Download - PLANURI INGRIJIRE
PARTEA SPECIALA
STUDIU DE CAZ
CAZ I
1.Culegerea datelor
1.1.Date privind identitatea pacientului
Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: N
Varsta: 59 ani
Sexul: F
Religia:ortodoxă
Naţionalitatea: română
Ocupaţie: pensionară
Date variabile :
Domiciliu:Vaslui, judeţul Vaslui
Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte în mediul rural într-o casă cu 3 camere, salubre
Condiţii de muncă: pensionară .
Mod de petrecere a timpului liber: lucrări agrigole, vizionează programe TV
Relaţia cu familia şi prietenii: bune
1.2.Date privind sănătatea anterioară:
1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 50 kg, înălţime = 1,57 m.
1.2.b).Limite senzoriale:
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală;
- somnul – somnolenţă;
- alimentaţia – deficitară;
- lichide ingerate – 1 l/zi;
- eliminări – micţiuni hipercrome;
- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.
- neagă afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .
1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă.
1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCB (cunoscut din anul 2002), infecţie urinară
Colecistită cronică litiazică.
1.3.Informaţii legate de boală
1.3.a)Motivele internării:: inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară,
absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice,
hepatalgii.
1.3.b).Istoricul bolii:
Pacienta se internează în secție cu simptomatologia de mai sus acuzând
instalarea bruscă (cu o seară înainte) a unei dureri în epigastru şi hipocondrul drept
însoţită de greţuri şi vărsături bilioase numeroase . Se recoltează sânge pentru
următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste biochimice, markeri virali şi se
efectuează o ecografie abdominală. Se constată hepatită virale tip b iar ecografic, ficat
mărit de volum şi lichid de ascită în cantitate moderată. \
1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acută. HCV forma cronică activă.
1.3.d).Examen clinic pe aparate:
Stare generala: alterată
Tegumente şi mucoase: icter scleral
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.
Sistem musculo-adipos: amiotrofie şi lipsa țesutului adipos.
Ap. Respirator:
- Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;
- Murmur vezicular fiziologic, bilateral;
- Sonoritate pulmonară normală.
Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în spatiul V i.c.
stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80
mmcolHg, AV=84/min.
Ap digestiv şi anexe: abdomen mărit de volum, sensibil la palpare în hipocondrul
drept.
-manevra Murphy pozitivă;
-inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase;
-hepatosplenomegalie.
Ap uro-genital:
-loje renale libere, nedureroase;
-Giordano(-) bilateral;
-urini hipercrome;
-OGE normal conformate
SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).
2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
Nr.
crt.
Nevoia
fundamentală
Manifestări de
independenţă
Manifestări de
dependenţă
Surse de dificultate
1 Nevoia de a respira si a
avea o buna circulatie
Dispnee Inflamarea
ficatului
2 Nevoia de a bea si
minca
inapetenţă,
scădere ponderală
Stare de boală
3 Nevoia de a elimina urini hipercrome Deshidratare
4 Nevoia de a se misca si
a avea o buna postura
durere în hipocondrul
drept, oboseală,
slăbiciune musculară
Mărirea în
volum
aficatului
5 Nevoia de a dormi si
odihni
Insomnie Spitalizare
6 Nevoia de a se imbraca
si desbraca
independentă -
7 Nevoia de a avea
temperatura corpului in
limite normale
febră Infecţia cu
HVB
8 Nevoia de a fi curat,
ingrijit, de a proteja
tegumentele si
mucoasele
icter, steluţe vasculare,
prurit.
Infecţia cu
HVB
9 Nevoia de a evita
pericolele
Durere Stare de boală
10 Nevoia de a comunica Necomunicativă Anxietate
11 Nevoia de a actiona
conform propiilor
convingeri si valori de
a practica religia
Pacienta nu-şi poate
practica religia
Mediul
spitalicesc
12 Nevoia de a fi
preocupat in vederea
realizariiIndependentă
13 Nevoia de a se recreea Imposibilitatea de a se
recreea
Durere în
hipocondru
drept
14 Nevoia de a invata cum
sa isi pastreze sanatatea
absenţa unor cunoştinţe
despre boală.
Dezinteres faţă
de sine
a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENŢĂ
- dispnee
- inapetenţă, scădere ponderală
- urini hipercrome
- durere în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune musculară
- insomnie
- febră
- icter, steluţe vasculare, prurit.
- durere
- necomunicativitate
- imposibilitatea practicării religiei
- imposibilitatea de a se recrea
- absența unor cunoştințe despre boală
`b)PROBLEME POTENŢIALE
- risc de complicaţii;
c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ A PACIENTULUI
- dependenţă moderată – bolnavul este moderat dependent în satisfacerea nevoilor
fundamentale, pentru o perioadă de timp recurgând la ajutorul unei alte persoane;
- dependenţă temporară – independenţa va surveni atunci când pacientul are problema
medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătit să urmeze întocmai prescripţiile
medicului (când posedă cunoştinţele necesare, dar mai ales când conştientizează gradul
de risc al bolii).
d)DIAGNOSTIC NURSING
1.Durere abdominală legate de afecţiunea acută.
2.Dificultatea de a se alimenta şi hidrata din cauza greţurilor şi vărsăturilor.
3. Disconfort – legat de manifestările digestive.
4.Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii.
5.Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza afecţiunii virale, manifestată prin riscul de
complicaţii .
6.Dificultatea de a se odihni din cauza manifestărilor bolii.
7.Deficit de cunoştinţe medicale .
3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI
OBIECTIVE:
- pacientul să respire normal
- pacientul să fie alimentat şi hidratat corespunzător, pe tot timpul internării;
- pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături în următoarele zile;dispariția icterului- - pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile, şi dispariţia durerilor
abdominale în timp de 1-2 zile;
- pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;
- pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;
- pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen de 24 ore şi să prezinte înţelegerea
lor în decurs de 2 zile;
INTERVENŢII:
- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;
- asigur condiţiile de microclimat şi mediu, salon aerisit, temperatura şi umiditatea
optimă – 22 0 C;
- recoltez probele de laborator indicate de medic;
- administrez medicaţia prescrisă de medic;
2.INTERVENŢII ZILNICE:
- asigur condiţiile de microclimat şi mediu : salon aerisit, temperatură şi umiditate
optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;
- schimb lenjeria de pat şi de corp;
- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;
- administrez medicaţia prescrisă de medic;
- colaborez cu echipa de îngrijire;
- asigur regimul alimentar corespunzător bolii ;
- pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru
examenele de laborator;
- supraveghez comportamentul bolnavului;
- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;
- susţin educaţia pentru sănătate;
- verific gradul de luare la cunoştinţă de către bolnav a informaţiilor primite.
4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING
RAŢIONAMENT EVALUARE
Durere abdominală
-ameliorarea durerii şi a disconfortului abdominal al pacientului
- administrarea cu regularitate a antispasticelor şi analgezicelor recomandate de medic;
-pungă cu gheaţă în regiunea colecistului.
- explicarea tuturor procedurilor;
- asigur repausul fizic şi psihic
-pregatesc pacientul pentru ex. radiologic al cailor biliare, după cedarea fenomenelor acute.
- ameliorarea durerii
- diminuarea durerii permite şi o bună ventilaţie pulmonară adecvată;
- reduce anxietatea pacientului;
- promovează starea de bine a pacientului.
04.,05.04..2011
- pacientul prezintă durere la nivelul epigastrului şi hipocondrului drept;
- după adm. antispasticelor şi analgezicelor durerea a mai diminuat în intensitate ;
06,07,08,09-04-2011-pacientul nu mai prezintă durere abdominală .
- menţinerea unui echilibru hidric şi nutriţional prin ameliorarea senzaţiei de greaţă şi vărsături.
-administrarea de antiemetice;
-dietă uşoară, fără grăsimi, încurajarea consumului de lichide pe cale orală - dacă sunt tolerate ;
- efectuarea bilanţului hidric (intrări, ieşiri);
- verificarea sodiului seric din urină şi sânge;
- observarea culorii tegumentelor şi aspectul
-durerea poate cauza greaţă;
-prezenţa obstrucţiei biliare provoacă greaţă, vărsături la ingestia de grăsimi, datorită efectului colecistokinetic.
- permite verificarea echilibrului hidric;
- o diferenţă între ingestie şi eliminare indică debitul unui dezechilibru hidric
- echilibrul este menţinut în mare parte de sodiu. Vărsăturile antrenează în mare
-06.04.2011
-pacientul prezintă 4 vărsături , nu bea lichide şi nu a mâncat nimic din cauza inapetenţei;
-07.04.2011- pacientul a mai prezentat 2 vărsături în cantitate mică şi începe să se alimenteze conform regimului alimentar impus ;
mucoaselor.
- ajut pacientul în timpul vărsăturilor, îl învăţ să respire profund şi il încurajez.
-asigur un repaus la pat în poziţie comodă.
parte pierderea de sodiu.
- un dezechilibrul hidroelectrolitic duce rapid la deshidratare .
-repausul reduce cererea metabolică a ţesuturilor
08.04.2011 pacientul se alimentează şi hidratează normal.
Hipertermie legată de prezenţa procesului inflamator.
- pacientul să prezinte temperatura corporală normală în 1-2 zile;
- măsor pulsul şi temperatura corpului la 4 ore şi notez în foaia de temperatură;
-supraveghez manifestările de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului;
-adm. medicaţie antipiretică prescrisă de medic..
- permite decelarea febrei şi evaluarea intervenţiilor;
-pirexia şi/sau tahicardia indică prezenţa infecţiei
- compensează pierderile prin transpiraţie;
04.,05. 04.2009-pacientul are temperatura de 38,3°C
06.07.08.09-08-2009 pacientul are temperatura în limite normale
Risc de complicaţii datorită imobilizării
-prevenirea apariţiei complicaţiilor imobilizării
-ajut pacientul să-şi schimbe poziţia la 2-4 ore;
-încurajez pacientul să respire profund;
-încurajez pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, să se mobilizeze;
-previne apariţia escarelor
-asigură expansiunea pulmonară maximă, previne infecţiile toracice;
-previne apariţia trombozelor venoase.
-pacientul execută mişcări pasive ale membrelor, se mobilizează.
Dificultate în -asigurarea -ajut pacientul în -toaleta corporală
efectuarea îngrijirilor igienice
Dificultate în satisfacerea nevoii de eliminare
unei igiene corespunzatoare
-ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvata
efectuarea toaletei tegumentelor şi la igiena cavităţii bucale
- facilitez eliminările (ploscă, urinar)
-efectuez toaleta regiunii perianale
-asigur intimitate;
-monitorizez eliminările de urină şi materii fecale.
promovează confort
-asigură confort şi igienă
-permite aprecierea bilantului hidric -observarea aspectului scaunului este necesară pentru a aprecia prezenţa unei obstrucţii biliare .
-dupa 3 zile, pacientul efectuează singur toaleta corporală.
Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii
- reducerea anxietăţii
- se oferă pacientului informaţii despre boală ;
- informăm pacientul despre coloraţia icterică a tegumentelor, despre evoluţia şi prognosticul bolii acute şi relaţia ei cu hepatita cronică
-pregatesc psihic pacientul pentru investigaţii;
- asigur legătura cu familia prin vizite frecvente.
- informaţii pe înţelesul pacientului favorizează adaptarea psihologică a pacientului;
- reduce anxietatea .
-pacientul este îngrijorat de prognosticul bolii cronice şi de complicaţiile ce ar putea să apară.
Dificultate de a se odihni
- pacientul să doarmă suficiente ore
- asigur condiţii de favorizare a somnului,
- un climat favorabil somnului permite acomodarea la
04.04.2011-pacientul prezintă
pe zi şi să se trezească odihnit în decurs de 2-3 zile
semiobscuritate;
- rog ceilalţi membri ai echipei de îngrijire să procedeze asemănător pentru a ajuta pacientul să se odihnească;
- administrăm medicaţia recomandată de medic în orarul stabilit respectând pe cât posibil orele de somn .
condiţiile de spitalizare.
somnolenţă;
- 05.06-08-2009 pacientul nu s-a odihnit suficient datorită adaptării la spitalizare;
-09.10.11-08-2009-pacientul s-a odihnit suficient.
Deficit de cunoştinţe medicale
-achizitionarea de noi cunoştinţe medicale
-oferirea informaţiilor necesare pe înţelesul lui, despre boală şi tratamentul efectuat.
-capacitatea de asimilare de noi informaţii depinde de starea psihică a pacientului;
-favorizează modificarea comportamentului şi a interesului pacientului.
-pacientul a acumulat cunoştinţe suficiente pentru înţelegerea bolii şi modalităţile de tratament
ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI
Numele probei Tehnica de recoltare
Valori normale Valorile pacientului
1.Hemoleucograma Puncţie venoasă vacutainer cu dop mov
Hb=13-17 g/dl
L=4000-10000 cel/mm3
Tr=150000-300000 cel/mm3
Hg-14,5 g‰
L- 8.800/mm³
Tr- 168.000/mm³
2.VSH Puncţie 1 – 10 mm/ora 12 mm/1 oră
venoasă 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat de Na ( vacutainer cu dop negru)
7 – 13 mm/2 ore
3.Ionograma serica Puncţie venoasă 10 ml sânge pe sticluţe heparinate
Na=135-152 m Eq/l
K + =3,5-5,4 m Eq/l
Cl - =94-111 m Eq/l
Na=137,7 m Eq/l
K + = 4,10 m Eq/l
Cl=98 mEq/l
4.Glicemie Puncţie venoasă 5 ml sânge sau 2 ml sânge + 4 ml florură de Na uscat
0,80-1,20 mg % 0,98g%
5.Transaminaze, bilirubinemie,GGT, amilazemie, fosfatază alcalină
Puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge
TGO=2 – 20 U.I.
TGP = 2 – 16 U.I.
BD-0,1-0,4 mg %
BT- 0,3-1,10 mg %
GGT=0-50u/L
201u/l
179u/l
1,30 mg %
0,60 mg %
GGT=177U/l
6.Electroforeză Punctie venoasa 5 ml sg.
PT=6-8 g/dl PT=6,6g/dl
7.Uree sanguină Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge
0,20 – 0,40 g %0
0,39 g ‰
8.Examen de urină Sumar de urină
Culoare galben citrin
- rare epitelii
- rare leucocite
Ph acid
Densitate 1010 – 1025
Urobilinogen: normal
Sedimente: rare epitelii
Leucocite: foarte rare
Glucoza: absenta
Pigmenţi biliari: absenţi
- urobilinogen- abs.
-albumina-abs.
-glucoza-abs.
9. examen coproparazitologic
Recipient special
Absent ouă paraziţi intestinali
Absent ouă paraziţi intestinali
10.Ac anti HCV pozitivi. Se recoltează prin puncţie venoasă 5 – 10 ml sânge
Negativi Pozitivi
Medicaţie administrată:
Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid
2f/zi în perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi
i.m.; Vitamina B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb
(150mg) /zi; Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazonă 3g/zi.
Examinări paraclinice: ecografie abdominală, ce a confirmat prezenţa litiazei
biliare şi elementelor sugestive de colecistită acută.
EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală
ameliorată , cu moderat sindrom de citoliză hepatică pentru forma cronică de boală cu
urmatoarele recomandări:
-regim alimentar hepato-biliar;
-evitarea alimentaţiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolată, alimente
bogate în grăsimi, condimente, sosuri);
-evitarea efortului fizic intens;
-reevaluare clinico-biologică la 3 luni.
Data externării:11.04.2011
Numar zile de spitalizare: 7
Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ
ACTIVĂ. COLECISTITĂ ACUTĂ.