Download - Plan de Îngrijire otita
Plan de îngrijire
I. CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: -directe: pacientul;
-indirecte: foaia de observaţie, echipa medicală;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de îngrijire;
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE
Iniţialele pacientului: M.P
Vârsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodoxă
Naţionalitate: Română
Stare civilă: Căsătorita
Ocupaţie: Pensionară
Grup sanguin: AII
Rh: -
DATE VARIABILE
Domiciliul: Urban
Condiţii de viaţă şi muncă: Locuinţă salubră, locuieşte împreună cu soţul, a lucrat în mediu toxic
Gusturi personale şi obiceiuri: Nefumătoare, Neagă consumul de băuturi alcoolice
Mod de petrecere a timpului liber: Muncă în gospodărie, urmăreşte emisiuni tv
DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ
DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 68kg
Înalţime: 1,60m
LIMITE SENZORIALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentară
Acuitate vizuală: Poartă ochelari ( de distanţă)
Acuitate auditivă: Medie
Somn: 7ore/noapte
Mobilitate: Bună
Alimentaţie: Consumă alimente sănătoase, are 3 mese pe zi şi 3 gustări , respectă un regim fără sare
Eliminări: -micţiuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- soţ aparent sănătos
ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 15aniAvort: 1
Naşteri: 4 (natural) Menopauză: 48ani
PATOLOGICE: HTA
AVC 2014 luna a VIa
Apendicectomie (1974)
Operatie chist ovarian (2010)
INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ:
MOTIVELE INTERNĂRII:- Vertij- Cefalee- Vărsături bilioase
ISTORICUL BOLII:- Pacientă în vârstă de 60ani cu AVC în luna aVIa în teritoriul vertebro-bazilar, este
internată prin serviciul de urgenţă pentru vertij, greaţă, vărsături alimentare şi bilioase.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:- Sindrom vertiginos, sechele AVC în teritoriul vertebro-bazilar
DATA INTERNĂRII:- 12.07.2014- Ora: 2120
EXAMENUL CLINIC PE APARATE: Starea generală: Modificată Starea de conştienţă: Păstrată Tegumente: Normal colorate Mucoase: aspect normal Fanere: normale Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: fără adenopatii superficiale Sistem muscular: normoton, normokinetic Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat Aparat cardio-vascular: AVC, şoc apexian spaţiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 75 b/min, T.A: 110/80 mmHg) Aparat digestiv: Abdomen mobil cu mişcări respiratorii Ficat, căi biliare, splina: ficatul şi colecistul sunt uşor crescute Aparat uro-genital: micţiuni spontane, Giordano absent, Diureză ~ (1200mL/ 24h) Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: conştient, cooperant, ROT,RFM prezente bilateral,OTS
EXAMEN ONCOLOGIC: Negativ oncologic
15.07.2014 Examen ORL – Otomastoidită stânga în observaţie
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE: Diagnostic: Otită externă ureche stânga
Adenită laterocervicală stânga Recomandări: Continuă tratamentul cu antibiotic
Instilaţii cu rivanol 1% pe meşă S-a efectuat aspiraţie,
EXAMENE DE LABORATOR:
Analize Valori
VSH (1h) 135mm
Colesterol 118L mg/dl
TGL 155 mg/dl
FA (ALK PHOS) 142 U/l
Ex. urinii d = 1.010Ph = 6
Rare epiteliiFoarte rare leucocite
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) Radiografie coloană cervicală: rectitudinea col. cervicale Radiografie pulmonară: plămân de stază
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoia fundamentală
Manifestari de independenţă
Manifestari de
dependenţă
Surse de dificultate
Problema Nota
1.A respira şi a avea o bună circulaţie
-R=18 r/min-ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei-mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse si transparente-tegumentele prezinta coloratie roz şi sunt calde-T.A= 110/80 mmHg-A.V = 75 b/min;
- - - 1
2.A bea şi a mânca
-proteza dentara adaptata, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz-reflex de deglutitie prezent
-greturi;-varsaturi alimentare şi bilioase;-scădere ponderală (3kg);
alterarea cailor biliare;alterarea mucoasei gastrice;proces inflamator;
ALIMENTARE SI HIDRATARE INADECVATE PRIN DEFICIT
2
3.A elimina -urina=1200mL/24ore;-6 micţiuni pe zi: 5 ziua şi 1 noaptea;-urina are culoare galbena;-scaunul: 1/zi, 1/zile;
- - 1
4.A se mişca şi a avea o bună postura
-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;-postură adecvată în ortostatism şi clinostatism;-mişcări adecvate de abductie, adductie, flexie,
- - - 1
extensie, rotatie;5.A dormi şi a se odihni
-durata somnului: 7h/noapte-peroade de relaxare si timp liber
- - - 1
6.A se îmbrăca şi dezbrăca
-Veşminte alese după gust şi potrivite vârstei;-Purtarea de bijuterii semnificative: verighetă;-Capacitate fizică de a se îmbrăca şi dezbrăca;
- - - 1
7.A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
-tegumente integre, roz; -febră ridicată ( T0 = 400C)-frisoane;
proces infecţios la nivelul urechii;
HIPERTERMIE 3
8.A fi curat şi de a proteja tegumentele şi mucoasele
-parul are lungime adecvata;-cavitate bucala umeda si roz;-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;
-tegumente transpirate;
procesul infectios;
ALTERAREA TEGUMENTELOR ŞI A FANERELOR
1
9.A evita pericolele
-securitate sociologică: salubritatea mediului, fără poluare fonică, chimică
- - - 1
10. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia
-apartenenta la o religie;-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);-valori: adevarul, binele;-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte;
- - - 1
11.A fi preocupat în vederea realizării
-integritate psihica;-manifestari de bucurie si fericire;-luarea de decizii;-stima de sine;-folosirea timpului liber;-ambitia;-motivatia;
- - - 1
12.A se recrea - amuzamentul: - - - 1
divertismentul;-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;-sentiment de multumire, placere
13.A învaţa cum sa îşi păstreze sănătatea
-pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;-dorinţa de acumulare de cunostinte;
- - - 1
14.A comunica
-debit verbal: uşor, concis, clar;-mişcări şi mimică bune;-fineţe gustativă;
- - - 1
Probleme de dependenţă: Hipertermie
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Alterarea tegumentelor şi a fanerelor
Stabilirea gradului de dependenţă:
17 (nivelul 2) => dependenţă moderată
Diagnostice de nursing:
Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin
febră ridicată (T0 = 400C), tegumente calde, transpiratie.
Alimentare şi hidratare inadecvata prin deficit datorita alterarii mucoasei
gastrice, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere
ponderala.
Alterarea tegumentelor si a fanerelor din cauza procesului inflamator , manifestata prin
tegumente transpirate.
III. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Obiective şi intervenţii
OBIECTIVE INTERVENŢII
1.Pacienta sa prezinte temperatura corporala normala in termen de 24 ore.
-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;-administrarea medicamentelor;
2.Pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi in termen de 2 zile.
-pacienta a fost ajutata, sprijinita in timpul varsaturilor;-a fost asezata in pozitie semisezand, decubit dorsal cu capul intr-o parte;-lenjeria de pat a fost protejata cu musama si aleza;-a fost invatata sa inspire profund-dupa incetarea varsaturilor pacienta a fost hidratata treptat cu cantitati mici de lichide;-i-a fost adusa la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;
3.Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate.
- pacientei i-a fost asigurata igiena locala dupa fiecare eliminare;-i-a fost schimbata lenjeria de pat ori de cate ori a fost nevoie;
IV. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR
EVALUARE
Problema Obiective Intrventii autonome Interventii delegate
Evaluare
Hipertermie Pacienta sa prezinte temperatura normala in 24 ore
-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;-se noteaza in F.O;
-la indicatia medicului se recolteaza VSH, acid uric, glicemie, colesterol;-examen sumar de urină;-pregatesc pacienta pentru EKG;
12.07.2014
-se administrează tratamentul prescris de catre medic: ser fiziologic 500Ml, Scobutil 1fiola, metoclopramid 1fiola, Arnetine 50 mg 1 fiola,Prazolex 0.5 mg 1tableta;
12.07.2014
Pacienta prezinta stare generala alterataT0=400CT.A=110/80mmHgP =50 p/min
13.07.2014
T0=400CT.A=120/80mmHgP =60 p/min
Alterarea tegmentelor si a fanerelor
Pacienta sa aiba tegumente si mucoase curate, integre
-ajut pacienta sa-si faca baia generala sau sa se spele pe regiuni;
-pregatesc materialele pentru baie;
-se recolteaza hemocultura;
13.07.2014
-continuarea
-asigur temperatura camerei la 20-220C si a apei 37-380C;
-o ajut sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile;
tratamentului cu Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab, Paracetamol
Hipertermie Pacienta sa prezinte temperatura normala in 24 ore
-salonul a fost aerisit;-a purtat lenjerie lejera;-i-au fost aplicate comprese reci;-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;-pacienta a fost servita cu lichide;-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila timp de 10 minute;
14.07.2014
Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab,
16.07.2014
Pacienta prezinta o usoara scadere a temperaturii corporale : T0=37,50CT.A=130/80mmHgP =70 p/min
-se continua tratamentul cu Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab,
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Pacienta sa prezinte o stare de bine fara greturi si varsaturi
-asez pacienta in decubit dorsal cu capul intr-o parte cat mai aproape de margine patului,-protejez lenjeria cu musama si aleza,-ajut pacienta in timpul
-pacienta este alimentata parenteral la indicatia medicului,
12.07.2014-18.07.2014
se administrează tratamentul prescris de catre
varsaturilor sprijinind-o,-o invat sa respire profund,-o incurajez,-opresc aportul de lichide si alimente,-dupa incetarea varsaturilor rehidratez pacienta treptat cu cantitati mici de lichide reci oferite cu lingurita,-fac bilantul lichidelor ingesta-excreta,-ii explic pacientei rolul interventiilor;
-se aplica tratamentul medicamentos
medic: ser fiziologic 500Ml, Lucetam ½ cap D si ½ cap S, Arnetin 1fiola, Novaget 20mg 1tab, Preductal 2 tab/zi, Betaserc 2tab/zi, Tritace ½ tab (In fct de T.A), Prazolex 0.5 mg 1tab
-In urma ingrijirilor acordate pacienta are o stare de bine fara greturi si varsaturi.
EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut Mod de recoltare Valori normale Valoare obtinuta
Colesterol 5-10ml sange 140-220 118L mg/dl
Trigliceride 35-160 155 mg/dl
Alk Phos (Fosfataza alcalina)
42-298 142 U/l
Bilirubina totala 0.1-1 mg/dl 0,57
Bilirubina directa 0-0.3 mg/dl 0,17
Glicemie Punctie venoasa, 5 ml, sange fara anticoagulant
70-100 mg/dl 79 mg/dl
TGL 35-160 mg/dl 155 mg/dl
INR 0.8-1.2 1,00
Hb (Hemoglobina) Punctie venoasa, 2ml sange + 0,2 ml EDTA
12,0-16,0 g/dl 11,1 g/dl
VSH 0.4 ml citrat Na 3.8%, se aspira sange pana la 2ml
135 mm/h
-Examen EKG;
-Rx. Coloana cervicală;
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii: 21.07.2014
Starea la externare: Pacienta se externeaza cu simptomele otice diminuate, dar necesita multiple ingrijiri si revenirea pentru corectarea deficitului auditiv. Pacienta se externeaza vindecata, cu disparitia febrei, a vertijului, a greturilor si varsaturilor, mucoasele si tegumentele au aspect normal.
Bilanţul autonomiei:
Pacientei i s-a explicat necesitatea respactarii actelor medicale si a tratamentului medical.
În urma supravegherii şi a interventiilor aplicate, pacienta prezinta:
1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;
-respiratie ritmica;
-T.A şi puls in limite fiziologice: T.A = 130/80 mmHg, AV= 72 b/min, R= 18 r/min;
2) Nevoia de a bea si a manca:
-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;
-apetit prezent;
-alimentatie corespunzatoare;
3)Nevoia de a elimina:
-mictiuni fiziologice;
-diureza prezenta;
-pacienta utilizeaza toaleta singura, fara ajutor;
-scaune prezente;
4)Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura:
-pacienta se poate deplasa singura, nu prezinta vertij;
5)Nevoia de a dormi si de a se odihni:
-pacienta doarme 7h/noapte fara treziri;
-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);
-are un somn odihnitor;
6)Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
-pacienta se imbraca cu tinute potrivite varstei;
7)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T0= 370C
8)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:
-aplica masurile de igiena corespunzatoare;
9)Nevoia de a evita pericolele:
-manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios;
10)Nevoia de a comunica:
-prezinta interes in a primi informatii pentru pastrarea sanataii;
-poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire;
11)Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia:
-apartenenta religioasa;
12)Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:
-nu prezinta sentiment de devalorizare;
-este increzatoare in sine;
-interes pentru independenta;
13)Nevoia de a se recrea:
-participa la activitati recreative
14)Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea:
-prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor;
-administrarea corecta a tratamentului;
-prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare.
Recomandări la externare:
-sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict evitand sa ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor;
-sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci;