Download - Neonatologie 2010 Curs
Introducere
Pediatria este specialitatea medicala care se ocupa de ingrijirea
copilului bolnav
“Pediatria nu trateaza barbati si femei in miniatura prin
reducerea dozelor la aceleasi clase de afectiuni, dar in
organisme mai mici, ea are propriile ei categorii si orizonturi
de independenta”
Perioadele copilariei
• Prima copilarie– Perioada de nou-nascut (primele 28 zile dupa nastere; perioada
perinatala – primele 7 zile)– Perioada de sugar (1 luna – 1 an)– Perioada de copil mic (anteprescolar) 1 – 3 ani
• Copilaria a II-a (varsta prescolara) 3 – 7 ani (aparitia primului dinte permanent si inceperea activitatii scolare)
• Copilaria a III-a (varsta scolara), pana la pubertate– Pana la 12 – 14 ani, la fete– Pana la 14 – 16 ani, la baieti
• Perioada de scolar mic (pana la 10 ani la fete si 12 ani la baieti)• Perioada prepubertara
• Pubertatea• Adolescenta
CUPRINS
• Adaptarea nou-nascutului la
viata extrauterina
• Nou-nascutul la termen
• Prematuritatea,
postmaturitatea
• Apneea la nastere
• Detresa respiratorie a nou-
nascutului
• Leziuni obstetricale
• Embrio-, fetopatii
• Cromozomopatii
• Infectiile neonatale
Neonatologie
• Adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina– Circulatorie– Respiratorie– Digestiva– Renala– Hematologica– Termica– Sistem nervos, organe de simt
Adaptarea circulatorie• Particulatitati ale circulatiei fetale:
– Debit cardiac: 2/3 ventricul drept; 1/3 ventricul stang
– Plamanii sunt scurtcircuitati– 2 sunturi: foramen ovale si canalul
arterial– Circulatie privilegiata la nivelul creierul
si cordul• Evenimente la nastere:
– Destinderea pulmonara (scaderea
presiunii in inima dreapta)
– Pensarea cordonului ombilical
(cresterea presiunii in inima stanga)
– Inchiderea comunicarii dreapta –
stanga (fiziologica in primele 12 ore si
anatomica in primele 2 saptamani)
Adaptarea respiratorie
• Structura canaliculara pulmonara pana in saptamana 24 • Aparitia alveolelor in saptamana 24 – 26• Cai aeriene ocupate de lichid pulmonar• Trecerea prin bariera pelvigenitala goleste caile respiratorii de lichidul
pulmonar• PRIMA RESPIRATIE declansata de:
– Hipoxie– Frig– Acidoza (pensarea cordonului ombilical)– Emersia din mediul intrauterin
• Regularitatea respiratiei – maturitatea centrului inspirator bulbar (dupa saptamana 39)
• Aeratia alveolara dependenta de surfactant• NR = 30 – 50 (<60)/min• VRC = 20 – 50 ml
Adaptarea digestiva
• Dezvoltare suficienta din saptamana 30
• Coordonarea deglutitiei cu peristaltica esofagiana
• Absorbtie buna
• PRIMUL SCAUN = MECONIU (faza aseptica)
• Scaun semilichid, galben-verzui (faza polimorfa)
• Scaun galben-auriu, pastos, miros intepator (faza de predominenta
a b. bifidus)
Adaptarea renala
• FG scazut (irigare preferentiala a nefronilor medulari si juxtamedulari)
• transport apa si electroliti redusConsecinte:
- retentie sodiu - retentie apa- acidoza metab. (prag renal pt. bicarbonat)- concentrare redusa a urinii- acidifiere deficitara• Nr. mictiuni 20• Diureza = 15 – 60 ml
Adaptare hematologica
• Volum sanguin total = 50 – 100 ml/kgc• Ht = 55 – 60 %• Hb = 18 – 19 g %• Nr. leucocite = 18 – 20.000/mmc• IMUNOGLOBULINE:
– IgG traverseaza placenta in cantitate mare; nivelul scade in primele 3 luni
– IgM prezente (in cantitate crescuta – infectie fetala)– IgA absente la nastere– Traverseaza placenta urmatorii anticorpi: antiDiTe,
antipolio, antiTo
Adaptarea termica
• Termogeneza prin metabolizarea grasimii brune• Pierdere de caldura mare (suprafata corporala mare)• Diminuarea pierderilor:
– 250C in sala de nastere
– 220C in salonul de nou-nascuti
– uscarea pielii
Sistemul nervos, organe de simt
SN imatur:- reactii arhaice:
- suctiune, - deglutitie, - Moro, - de agatare, - de redresare, - automatismul mersului
- reactii senzitivo-motorii:
- alungire incrucisata
a membrelor inferioare, - de orientare,
- de cautare, - cutanat plantar (Babinski)- prezente: sens. cutanata, termica si algezica
- receptori acustici putin dezvoltati
- receptori vizuali: - miscarile globilor oculari - dezordonate
Nou-nascutul la termen
• PARTICULARITATI ANATOMICE:– Capul mare, sferic, fontanele
– Gat scurt
– Torace ovalar; coloana vertebrala fara curburi
– Membre scurte, tibii incurbate
– Abdomen suplu, ficat palpabil, rinichi stang adesea palpabil
– Pielea usor cianotica (edeme si echimoze la nivelul zonelor de prezentatie), apoi roz-eritematoasa, vernix caseosa, lanugo
Fenomene specifice de adaptare
• SCADEREA FIZIOLOGICA IN GREUTATE– PANA LA 10 % DIN GREUTATE– IN PRIMELE 3 – 4 ZILE– REFACEREA GREUTATII IN PRIMELE 10 ZILE
• INTENSIFICAREA METABOLISMELOR• APORT INSUFICIENT• PIERDERI• INGRIJIRE DEFICITARA
• DESCUAMAREA FIZIOLOGICA• ERITEMUL ALERGIC: patrunderea de albumine materne in circulatia fatului; trecerea colostrului prin bariera intestinala
• ICTERUL FIZIOLOGIC• CRIZA GENITALA (PATRUNDEREA IN CIRCULATIE A HORMONILOR PLACENTARI)
- congestie mamara- metroragie- pubertate precoce la baieti
• FEBRA TRANZITORIE• DIAREEA DE TRANZITIE (colonizarea tubului digestiv, efect al meconiului)
PREMATURITATEA
• PRIN GREUTATE MICA– GRADUL I = 2500 – 2000 G
– GRADUL II = 2000 – 1500 G
– GRADUL III = 1500 – 1000 G
– GRADUL IV SUB 1000 G
• PRIN GESTATIE SCURTA< 37 SAPTAMANI
CARACTERISTICI MORFOFUNCTIONALE ALE PREMATURULUI
• CAPUL 1/3 DIN TALIE• FACIES SIMILAR CU ATREPSIC• OMBILIC IMPLANTAT APROAPE DE SIMFIZA PUBIANA• PIELE SUBTIRE, FARA LANUGO• URECHILE FARA RELIEF SI ELASTICITATE, FARA
CARTILAGII• TESTICOLE NECOBORATE IN SCROT; LABIILE MARI NU
ACOPERA CLITORISUL SI LABIILE MICI• PLICI PANTARE SI NODULI MAMARI ABSENTI
CARACTERISTICI MORFOFUNCTIONALE ALE PREMATURULUI
• HOMEOSTAZIE TERMICA DEFICITARA:– CANTITATE DE CALDURA LIMITATA– PIERDERI IMPORTANTE– NECESITA TEMPERATURA DE INCUBATOR
• DEGLUTITIE SI SUCTIUNE DEFICITARE – RISC DE ASPIRATIE A ALIMENTATIEI
• IMATURITATE PULMONARA – RISC DE APNEE• PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL (INCARCA CIRCULATIA
PULMONARA)• IMATURITATEA CIRCULATIEI CEREBRALE – RISC DE
HEMORAGIE• FUNCTIA RENALA IMATURA• REZISTENTA LA INFECTII SCAZUTA; IMUNITATE DEICITARA• IMATURITATE METABOLICA – TENDINTA LA HIPOGLICEMIE,
HIPOCALCEMIE
Alimentatia
precoce (la 2 - 6 ore de viata) ritmul la G < 1200 g = la 2 ore se incepe cu ~ 25 % din necesarul caloric, ajungandu-
se la 100 - 120 Kcal / kgc dupa 3 - 7 zile (functie de Gn; mai repede la nou-nascut cu Gn > 1500 g, mai lent la cel cu Gn < 1200 g)
Exp: Z1 = G <1500 g: 8 x 5 ml gluc 5 % sau G > 1500 g: 8 x 10 ml gluc 5 %; Z2: 50 - 60 ml/kgc/zi, 1/2 LM, 1/2 gluc 5 %, 8 meseIn zilele urmatoare se creste progresiv cantitatea cu 10 - 20 ml/kgc/zi ( 150 - 180 ml/kgc) si se inlocuieste glucoza cu lapte
DISMATURITATEA (SMALL FOR DATE)
• DURATA GESTATIEI NORMALA• GREUTATE MICA LA NASTERE• MORFOLOGIC – ASPECT DE PREMATUR, FARA
ELEMENTELE LEGATE DE GESTATIA SCURTA
POSTMATURITATEA
• DEPASIRE CU MAI MULT DE 7 ZILE LIMITA SUPERIOARA A GESTATIEI (280 ZILE)
• ASPECTUL UNUI NOU-NASCUT DE 2 SAPTAMANI• PIELE ALBA-DESCUAMATA, TENDINTA LA MACERARE• TRATAMENT - CEZARIANA
APNEEA LA NASTERE
• NEDECLANSAREA PRIMEI RESPIRATII IN PRIMELE 60 SECUNDE
• CAUZE– CENTRALE: CENTRI RESPIRATORI IMATURI; EDEM
CEREBRAL; HEMORAGIE MENINGO-CEREBRALA
– PULMONARE: DEFICIT DE SURFACTANT; ASPIRATIE DE MECONIU/LICHID AMNIOTIC
– METABOLICE: HIPOGLICEMIE
– DE INGRIJIRE/MANIPULARE: ASPIRATIE GASTRICA, CATETERIZARE VENA OMBILICALA
– MALFORMATIVE: MCC, ATREZIE DE CHOANE (ORIFICIILE POSTERIOARE ALE FOSELOR NAZALE CARE FAC LEGATURA CU FARINGELE)
DIAGNOSTIC, FORME CLINICE
MISCARI RESP. LA NASTERE
MISCARI RESP. LA 5
MIN
COLORATIE TEGUMENTE
BATAI CARDIACE
TONUS MUSCULAR
SEMNE NEUROLOGICE
APGAR LA 5 MIN.
STADIUL I
NORMAL PREZENTE, NORMALE ROZ > 120/MIN
ATITUDINE IN FLEXIE, MISCARI ACTIVE
TIPA, STRANUTA
> 8
APNEE TRANZITORIE
ABSENTE LA 1
MINUT
NORMALE ROZ SAU CIANOZA USOARA
> 100/MIN ABSENTE 8 (7)
STADIUL II
ASFIXIE ALBASTRA
ABSENTE NEREGULATE CIANOZA GENERALIZ
80 – 100/MIN
USOR SCAZUT
DEPRESIE MEDIE
5 - 7
STADIUL III
ASFIXIE ALBA ABSENTE GASP-URI INEFICIENTE
PALOARE LIDIVA DE
CEARA
< 80/MIN, ASURZITE
DISPARUT DEPRESIE SEVERA,
AREFLEXIE
0 - 4
TRATAMENT
• STADIUL I– ASPIRAREA SECRETIILOR– SUPRAVEGHERE OBISNUITA
• STADIUL II SI III– POZITIE DE SECURITATE– ASPIRAREA SECRETIILOR (ATENTIE, BRADICARDIE PRIN
STIMULARE VAGALA)– OXIGENOTERAPIE– MASAJ CARDIAC– VENTILATIE MECANICA– REANIMARE METABOLICA (BICARBONAT DE SODIU,
GLUCOZA, CALCIU GLUCONIC, ADRENALINA, DOPAMINA, VITAMINA K)
- NaHCO3 = 2 mEq/kgc (dilutie 1/2 cu glucoza 5 %)
- Glucoza 5 % sau 10 % = 65 ml/kgc/24 h, in PEV lenta
- Ca gluconic 10 % = 1 - 2 ml/kgc/doza, i.v. foarte lent
- Adrenalina 1 %o = 0,1 ml/kgc (solutie 1/10.000) i.v.
- Dopamina, 5 g/kgc/min
- Vitamina K, 1 mg/kgc/doza, i.m. x 1 - 2/zi
Reanimare metabolica
STIMULARE TACTILA Respiratie neregulata sau apnee - Respir. regulate - AV > 100/minVentil.pe masca; se continua monitoriz AV culoare tegumente AV>100/min AV abs sau ritm cianotica lent progresiv O2 pe masca normaliz AV ventilatie pe masca + masaj cardiac se continua ventil pe masca, monitorizare AV activitate cardiovasculara stationara
respir.eficace respir.ineficace supraveghere intub., ventilatie O2 100 % intub, ventil.
inca 4 - 6 ore se continua monit. Frec.40-50/min MCE; reanim. cardiaca Pres 20-25 mmHg metab.pe cateter al v.o. TRANSFER INTR-O UNITATE DE NEONATOLOGIE SPECIALIZ.
DETRESA RESPIRATORIE
• SINDROM DE LUPTA RESPIRATORIE– BALANS TORACO-ABDOMINAL– TIRAJ– INFUNDARE XIFOIDIANA– BATAI ARIPI NAZALE– GEAMAT EXPIRATOR– CIANOZA– POLIPNEE (> 60/MIN)
• CAUZE: PULMONARE, EXTRAPULMONARE• DEFICIT DE SURFACTANT
Deficit de Atelectazii Complianta pulmonara surfactant pulmonare
(hipoperfuzie
pulmonara) Creste efortul
respirator (la sf.
Hipoxie Zone perfuzate dar fiecarui expir)
Acidoza neventilate
flux sang. pulm. Suferinta hepatica,
Vasoconstrictie renala
sunt D-S
rezist.vasc.pulm. Hemorag. Cerebr.
Consecinte: dupa 6 ore, alveolele se acopera cu o membrana fina (componente ale serului sang. + celule pulmonare)
TRATAMENT
• ANTENATAL, PROFILACTIC– BETAMETAZONA LA GRAVIDA (STIMULAREA PRODUCTIEI
DE SURFACTANT)
– BETA2STIMULANTE PENTRU EVITAREA NASTERII PREMATURE
• CURATIV– SURFACTANT AEROSOLI
– VENTILATIE ASISTATA• COMPLICATIILE OXIGENOTERAPIEI:
– FIBROPLAZIA RETROLENTALA
– FIBROZA PULMONARA
– EXSANGUINOTRANSFUZIE
LEZIUNI OBSTETRICALE
• BOSA SEROSANGUINOLENTA, INFILTRATIE EDEMATOASA SI HEMORAGICA A TEGUMENTULUI SI TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT; DEPASESTE SUTURILE
• CEFALHEMATOM, COLECTIE HEMORAGICA, NU DEPASESTE SUTURILE; SE RESOARBE IN 2 SAPTAMANI
• PARALIZII FACIALE– CENTRALE, INTERESEAZA JUMATATEA INFERIOARA A HEMIFETEI
CONTROLATERALE, SPASTICA– PERIFERICE, HOMOLATERALA, INTREG HEMIFACIES, FLASCA
• FRACTURA DE CLAVICULA• PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
– SUPERIOR, CU BRATUL FLASC IN ADDUCTIE, ROTATIE INTERNA, ANTEBRATUL IN EXTENSIE, PALMA IN PRONATIE
– INFERIOR, MANA IN FLEXIE PE ANTEBRAT
EMBRIO-, FETOPATII
• SIFILISUL CONCENITAL PRECOCE
– FEBRA CU ALURA SEPTICEMICA
– RINOREE MUCOPURULENTA
– RASH
– POLIADENOPATIE
– PEMFIGUS PALMOPLANTAR
– ANEMIE
– HEPATOSPLENOMEGALIE
– OSTEOCONDRITA
• SIFILISUL CONGENITAL TARDIV
– SURDITATE DE NERV
– KERATITA
– INCISIVI HUTCHINSONIENI
• TRATAMENT, PENICILINA G
• EMBRIOPATIA RUBEOLICA– MICROCEFALIE
– CATARACTA
– MCC
– HEPATOSPLENOMEGALIE
– PURPURA
– IgM SPECIFICE
– PROGNOSTIC NEFAVORABIL (SECHELE)
CROMOZOMOPATII
• SINDROMUL DOWN– RETARD MINTAL– TALIE MICA– MICROCEFALIE– FATA PLATA– FANTE PALPEBRALE
MONGOLOIDE– EPICANTUS– MACROGLOSIE– DINTI MICI– GAT SCURT– MEMBRE SCURTE– PLICA PALMARA UNICA– PREDISPOZITIE PENTRU
LEUCEMIE– MCC– TRISOMIA 21
• SINDROMUL KLINEFELTER– FENOTIP MASCULIN– TALIE INALTA– PROPORTII EUCONOIDE– GINECOMASTIE– PILOZITATE SEXUALA REDUSA– XXY– CROMATINA SEXUALA PREZENTA
• SINDROMUL TURNER– XO– TALIE MICA– PTERIGIUM COLI (GAT PALMAT)– UTER INFANTIL– CROMATINA SEXUALA NEGATIVA
INFECTIILE NEONATALE
• SEPTICEMIA– PRECOCE, CONTAMINARE
ANTENATALA• GRAM POZITIVI (STREPTOCOC,
LISTERIA)
– TARDIVA, SECUNDARA• GRAM NEGATIVI
– SIMPTOMATOLOGIE NECARACTEISTICA
– TRATAMENT: • ANTIBIOTERAPIE
(BETALACTAMINE + AMINOGLICOZIDE; CEFALOSPORINE)
• CORECTAREA ACIDOZEI, HIPOXIEI
• SOC• ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
TERMICE, HE• ALIMENTATIE PARENTERALA• EXSANGUINOTRANSFUZIA
• MENINGITA– STREPTOCOC GRUP B, E.COLI
– SIMPTOMATOLOGIE NECARACTERISTICA
– EXAMEN LCR
– TRATAMENT ANTIBIOTIC (VEZI SEPTICEMIA)
– MORTALITATE MARE
– SECHELE
Examenul clinic al unui nou-nascut-evidentierea clinica a caracteristicilor morfofunctionale
• MASURARE, CANTARIRE, TERMOMETRIZARE
• CAP:– FONTANELE (ZONA DE CRANIU NEOSIFICATA)
• ANTERIOARA (BREGMATICA), SE INCHIDE PANA LA 18 LUNI• POSTERIOARA (LAMBDOIDA), SE INCHIDE PANA LA 2 – 3 LUNI
– SUTURI– BOSA, CEFALHEMATOM, FRACTURI– ASPECTUL FACIESULUI, IMPLANTAREA URECHILOR, PUPILELE, REFLEXUL FOTOMOTOR
• GAT: MUSCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN, CLAVICULE, FISTULE CERVICALE,
• TORACE: EVENTUALE DEFORMARI, EXAMINAREA APARATULUI RESPIRATOR SI CARDIOVASCULAR
• MEMBRE: FRACTURI, PARALIZII, LUXATIA CONGENITALA DE SOLD
• ABDOMEN: FICAT, SPLINA, RINICHI, HERNIA, OLIVA PILORICA, OGE, VERIFICAREA PERMEABILITATII ANALE
• NEUROLOGIC: REFLEXUL MORO, DE APUCARE PALMARA/PLANTARA, DE PASIRE, REFLEX DE CLIPIRE, REFLEX DE ORIENTARE, TONIC-OPTIC, SEFLEX DE SUCTIUNE