Download - FISA MEDICALA
Dosar nr.: ……......................................................… Data înregistrării: ……......................................……. Numele medicului: ………........................................ Şef serviciu: …………...........................................…
FIŞĂ MEDICALĂ SINTETICĂ Numele ............................................….........., Prenumele ..........................…...................., vârsta ............…
I. Anamneză........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Diagnosticul medical (se specifică şi nr. cod ICD 10) – principal
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..........................................................................................................................................................................– altele
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..........................................................................................................................................................................Certificatele medicale actuale (Se specifică numărul, data, instituţia emitentă şi numele
medicului care a eliberat certificatul)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Tratamente urmate şi recomandateNr.crt. Tipul tratamentelor Tratamentele urmate
(scurtă descriere)Tratamentele recomandate (se bifeaza)
1. Medicamentoase2. Recuperare neuromotorie3. Chirurgicale4. Ortopedice5. Protezare6. Psihoterapie7. Recuperare psihică8. Oftalmologie9. Audiologie10. O.R.L.11. Cardiologie12. Fizioterapie13. Endocrinologie14. Gastroenterologie
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15. Neurologie16. Altele (cu specificaţie)
IV. Rezultatul tratamentelor urmate (per ansamblu):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
În cazul absenţei oricărui tratament, enumeraţi motivele pe care le invocă familia:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V. Stadiul actual al bolii (înconjuraţi etapa care se potriveşte): de debut; de stare evolutiv sau stabilizat; terminal
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VI. Concluzii şi recomandări............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data: Numele şi prenumele medicului,
………..................... ..........................................................................Semnătura şi parafa medicului,
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