Download - DOSAR ÎNGRIJIRE
SPITALUL:Judetean ConstanaMEDIC:B.L
SECIA: Urologie
DOSAR DE NGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUME:C PRENUME:I
VRSTA:67 SEXUL: M DOMICILIU:Valul lui Traian LOC:Valul lui Traian
STRADA:Vasile Alecsandri NR:36 BL: SC:
ET: AP: JUDEUL:Constana
DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTERNRII ANUL: 2015 LUNA:05 ZIUA :09 ORA:8:00
DATA EXTERNRII ANUL:2015 LUNA:05 ZIUA:13 ORA:13:00
MOTIVELE INTERNRII: -discomfort n timpul mictiunii,jet slab nterrupt,senzaie Imperioas
de mictiune,urinar frecvente atat n timpul zilei ct i n timpul nopii
-usturimi,retenie incomplet de urin
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:HIPERPLAZIA BENIGNA A PROSTATEI
SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL
SITUAIA FAMILIAL:csatorit NR. COPII:2
SITUAIA SOCIAL: pensionar PROFESIA:electrician
CONDIII DE LOCUIT: locuiete la cas cu 4 camere,baie i buctrie,complet utilate,mobilate.
PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA
NUME: C PRENUME:M(fiul)
ADRESA:Valul lui Traian TEL:07295926178
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:-tatl-cancer de prostate
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
PERSONALE-PATOLOGICE:HTA esenial
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:-consum frecvent cafea(2/zi),alcool
ocazional ,tigari 10-15/zi,alimentatie bogat in grasimi
ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul in vrst de 67 de ani,cunoscut n antecedente cu HTA esenial se prezint cu bilet de
internare de la medical specialist.Acuznd,urmtoarele simptome:-disurie,jet slab interrupt,senzaie
de miciune imperioas,retenie incomplete de urin.Simptomatologie accentuate in ultimele 3 luni
pacientul s-a prezentat la medical de familie in urm cu o lun si i-a prescris,Prostamol Uno 1/zi
Observnd ca sub tratament manifestrile nu dispar,s-a adresat medicului specialist care l-a examinat
i i-a dat bilet de internare pe secia de Urologie a SCJUC.n data de 09.05.2015 s-a prezentat cu
biletul pe sectia de Urologie i I s-a intocmit F O pentru internare.Este examinat prin tueu rectal de
catre medic,care pune n evident prostat marit de volum,de form globuloas,an median ters,
consistena ferm,elastic,bine delimitat,nedureroas la palpare.
Pacientul se interneaz pe secia de Urologie,pentru diagnostic si tratament de specialitate
PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL:ora20:00-Cefort1g
-Ketonal 1fiol
EXAMINRI:-tueu rectal
REGIMUL:-regim hiposodat-este hipertensiv
OBSERVAREA INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE ::1,62cm G:93kg T.A:160/90mmHg P:88b/`
T:37,6C R: 19 VZ: bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA:Pacientul st in pat,respir normal,ci respiratorii superioare libere,integre ,respirae
ampl cu o frecven de 19/`,tegumente calde si umede,roz colorate,nu prezint constrangeri fizice
care s modifice respiraia
2.A MNCA, A BEA:Pacientul,servete masa,n sala de mese a seciei,consum alimente aduse de
familie.Apetit normal,mucosae integre.Consum n medie 1700-1800 ml lichide/zi,dentiie bun.
3.A ELIMINA:Pacientul,prezint discomfort n timpul urinrii,jet slab interrupt,vezica nu se golete
n totalitate,usturimi n timpul miciunii,are n jur de 5-6 mictiuni n timpul zilei i 4-5 noaptea.
4.A TE MICA:Pacientul,prezint o coordonare armonioas a miscarilor.Are recomandare s evite
efortul zilnic,nu prezint alte constrngeri fizice,sistem osteoarticular integru.
5.A DORMI, A TE ODIHNI:Pacientul,acuzoboseal,are cearcne la ochii,se trezete noaptea pentru
a urina,iar ziua nu se poate odihni din cauza zgomotului din spital si din afara acestuia.Acas,obiuia
s doarm in jur de 6-7 h/zi
6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:Pacientul,nu prezint constrangeri fizice,Se imbraca i se
dezbrac singur,veminte curate i ngrijite.
7. A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:Pacientul,prezint tegumente calde
i umede,temperature la internare a fost 37,6C
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:Este o persoan curate,ngrijit,i face toaleta
zilnic,in limita posibilitilor i condiilor impuse de spitalizare.Pielea este curat ,ngrijit,vemintele
i lenjeria curate,folosete lenjerie adus de acas
9.A EVITA PERICOLELE:Pacientul,s-a adaptat condiiei de bolnav,evit conflictele cu colegi de
salon.Despre starea s-a actual este ngrijorat i vrea sa tie la ce se poate atepta.Prezint semen de
infecie urinar.
10. A COMUNICA:Este o persoan sociabil,vorbee cu placer despre el si familie.Limbajul este
inteligibil,vorbete correct coherent,are studii superioare.
11. A TE RECREEA:Pacientul st n pat,ascult la radioul personal,emisiuni informative,citete
ziarul,rezolv integrame.
12. A FI UTIL:Din relatrile pacientului relev faptul ca este mulumit de ceea ce a realizat pana
n present si dorete sa se ntoarc acas cat mai repede
13. A NVA:Pacientul,pune intrebri referitoare la boala sa,investigaii si tratament se adreseaz
cu ncredere pentru a primi informaii,personalului medical care se ocup cu ngrijirea sa.
14. A-I PRACTICA RELIGIA:Pacientul,este de religie cretin-ortodox,merge la biseric n
Fiecare duminic i srbtoare.
ALERGIC LA :Nu se tie allergic la vreun medicament sau aliment
ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONTIEN:Orientat temporo-spaal
COMPORTAMENT:Adaptat starii de boal,accept tratament i investigaii
MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA X ALTUL
PARTICULARITI:Pacientul este adus de ctre fiul-su cu maina personal i este internat n
secia Urologie pe baza biletului de trimitere.
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA SINGUR DE FAMILIE: familist X ALTUL:
MEDIU ( HABITAT) RURAL: X URBAN:
OCUPAII ( HOBBY):-i lace s mearg la pescuit i s grdinreasc n grdina din curte
PARTICULARITI:
PROBLEME SOCIALE:
INTERPRETAREA DATELOR NEVOIE NESATISFCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE:
Nevoia de a elimina-alterarea eliminrii urinare legat de creterea n volum a prostatei .Manifestat
prin jen la urinare,jet slab rerupt,senzaie de miciune imperioas,disurie,polakiurie.
Nevoia de a dormi si a se odihni-alterarea somnului legat de nevoia frecvent de a urina,mai ales n
timpul noptii,zgomotele din spital,stress,anxiestate,manifestate prin oboseal marcat,cercne
scderea randamentului
Nevoia de a evita pericole-risc de infecie urinar legat de retenia incomplet de urin
Nevoia de a-si mentine temperature in limite normale,datorita procesului inflamator,manifestata prin
subfebrilitate.
POSIBILITI DE EVOLUIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:-sub suprveghere si tratament de specialitate
AGRAVARE:-posibile complicaii postoperatorii
DECES:
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Pacientul s recapete statusul eliminrilor spontan n decurs de 7-10 zile
Pacientul sa doarm cel putin 7 ore/noapte,consecutive cu rezolvarea tulburrilor mictionale
Pacientul s nvee tehnici de autongrijire i de autoprotectie la domiciliu,pe toat durata spitalizarii
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
09.05.2015 8:00-internare pe baza biletului de trimitere de la medical specialist
8:30-recoltarea de produse biologice,sange,urin pentru urocultur
20:30-inceperea tratamentului cu antibiotic(Cefort 1 g)
10.05.2015 8:00-Echo abdominal+pelvin
8:30-radiografie renalimpl+ECK
14:30-pacientul este informat s sisteze alimentaia si se anuna ora interveniei
11.05.2015 9:00-pacientul este transportat in sala de operaii
10:30-pacientul este adus n salon este azat n decubit dorsal fr pern
11:00-se monitorizeaz diureza si funciile vitale
19:00-pacientul se ridic din pat,mnnc un iaurt
12.05.2015 8:00-pacientul prezint stare general bun
10:00-pacientului I se efectueaz o spltur vezical cu S F i betadin
13.05.2015 7:00-are primul scaun
11:00-externarea cu recomandarile de specialitate
OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa revin la un nivel optim de sntate care s-i permit reluarea,activitailor cotidiene
reintegrarea n familie i n viaa social i s poat s ii satisfc singur cele 14 nevoi fundamentale.
NUME:CSECIA:Urologire
PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP
ALIMENTE PERMISE:lactate,finoase,carne de pui,sucuri naturale de fructe
ALIMENTE INTERZISE:grsimi,prjeli,buturi carbogazoase,fasole,varz
PREFERINE ALIMENTARE:pete,sarmale,mmlig cu brnz,prjituri de cas
ALIMENTAIA
DATA ORAREGIMUL ALIMENTAROBSERVAII
09.05.2015Regim hiposodatPentru evitarea creteri T A
10.05.2015Regim hiposodats-a recomandat sistarea
alimentaiei de la ora 14:00
pentru intervenia
endoscopic
11.05.2015Intervenie endoscopicApetit normal nu are greuri
-p o un iaurt,sup de legumei nu vars,alimentele sunt
aduse de acas
12.05.2015Regim hiposodati reia alimentaia normal
13.05.2015Exemplu de un meniu al zileiDup intervenie i-a reluat
dieta hiposodat
M D-1can de ceai de lmie
-unt,gem,pine
P-sup de pui
-musaca de legume
C-macaroane cu ciuperci
-compot
NUME:CSECIA:Urologie
PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:
TRATAMENT
DATAORAPRESCRIPIIMEDICINDICAII
09.05.201520:00CefortB.L1 g i.v
Ketonl+medicametele personale1fiol i.v
(Aspacardin,Tertemisif)
10.05.20159:00CefortB.L1g
FurosemidB.L1 fiola i.v
Ketonal B.L1 fiola i.v
GlucozB.L500 ml i.v
11.05.20159:00CefortB.L1g i.v
FurosemidB.L1 fiola i.v
AlgocalminB.L1fiola i.v
RingerB.L500ml i.v
FitomenadionB.L1 fiola i.v
21:00CefortB.L1g i.v
GlucozB.L500ml i.v
FurosemidB.L1fiola i.v
AlgocalminB.L1fiola i.v
KetonalB.L1fiola i.v
12.05.20159:00CefortB.L1g i.v
AlgocalimnB.L1fiola i.v
KetonalB.L1fiola i.v
FurosemidB.L1fiola i.v
S FB.L500 i.v
21.00CefortB.L1g i.v
FurosemidB.L1fiola i.v
AlgolcalminB.L1fiola i v
RingerB.L500ml i.v
KetonalB.L1fiola i.v
NUME:CSECIA:Urologie
PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP
EXAMENE BIOLOGICE
DATAORAEXAMENE CERUTE VALORI OBINUTE VALORI PREFERINA LABORATOR
09.05.20159:00 HEMOLEUCOGRAMA
Eritrocite4,3x10mm
Leucocite6500/mm5000-10000mm
Hemoglobina11g%14-16%
Hematocrit40%45%
VSH10mm/h1h:8-12mm
PLT235000mm
BIOCHIMIE
ALT10U/L
AST17U/L
Acid uric2,1mg%
Creatinin0,8mg%
Uree seric45mg%
Fosfaz acid15,8U/L
PSA6mg/ml
SUMAR DE URIN
Densitate1020
pH6.6
Leucociteabsent
Proteineabsent
Glucozabsent
Albumin urinarabsent
UROCULTUR80000germeni/ml urinNegativ
(bacteriunie moderat)
NUME:CSECIA:Urologie
PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP
EXAMENE PARACLINICE
DATAORA EXAMENE CERUTEMEDICREZULTAT
09.05.20159:30Tueu rectalB.LProstat de form
globulos cu an
median ters de
constistena ferm,
elastic,bine delimitat
nedureros la palpare
10.05.20158:30Echogrfie abdominal+pelvinB.LVezic urinar cu
reziduu urinar,lobul
median prostatic mrit
de volum,distensia
vezici urinare
9:00Radiogrfie renal simplB.LStare normal a rinichilor
i uretrelor dar i
distensia vezici urinare
NUME:CSECIA:Urologie
PRENUME:IDIAGNOSTIC:HBP
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATAORATEMP.PULSRESP.T.A.DIUREZASCAUNSEMNTURA
09/05.20158:0037,6C88b/`19r/`160/901D.V
18:0037,3C87b/`17r/`140/80D.V
10.05.20158:0037,1C86b/`18r/`150/901400ml1D.V
18:0036,9C83b/`20r/`140-70D.V
11.05.20158:0037,4C87b/`19r/`160/901300mlD.V
18:0036,8C93b/`17r/`140/701400mlD.V
12.05.20158:0037,2C90b/`20r/`150/80D.V
18:0037,3C89b/`18r/`150/90D.V
13.05.20158:0037,1C88b/`20r/`160/801700ml1D.V
OBSERVAII/EVOLUIE
DATAORA OBSERVAII I INTERVENII
09.05.20158:00Pacientul se interneaz n secia Urologie cu diagnostic de HBP prezint
urmtoarele simptome:disurie,jet slab interrupt,senzaie imperioas de
miciune,retenie incomplet de urin,usturime
Nevoile afectate la internare sunt:nevoia de a elimina-prezint disurie,
retenie incomplete de urin,miciune imperioas.Nevoia de a evita pericole
prezint semen de infecie urinar.
Pacientului i se efectueaz de catre medic examen clinic general,urmat de
tueu rectal i anamnez.
8:30Pacientul este transportat in salon i se recolteaz snge pentru bilanul
hematologic i urin pentru sumar de urin urocultur+antibiogram
20:00I se instituie tratament cu antibiotic (Cefort 1g i.v n 10ml S F)i AINS
10.05.20158:00Pacientul are cearcne la ochii,afirm c nu s-a odihnit sufficient deoarece
s-a trezit pentru a urina
12:00Pacientul este informat ca dupa masa de prnz sa sisteze alimentaia
c in ziua urmtoare va intra n sala de operatii
Se pregatete pacientul pentru intervenie,semnez comsimmntul este
informart,instruit sa-i fac o igien riguroas a regiuni perineale
13:00Pacientul face ECG,dup care I se face examen cardiologic pe secie de
ctre medical cardiolog
11.05.20159:30Se transport pacientul n sala de operaii unde i se i montez o sond
vezical Foley
11:00Pacientul este adus in salon,este aezat n pat,n decubit dorsal fra pern,
are sond vezical i o perfuzie cu Ringer 500 ml cu Furosemid o fiol,
Algocalmin 1fiol,Fitomenadion1fiol
Se supravgheaz pacientul,se msoar funciile vitale,T.A130/70mmHg
P 90b/`,se msoar cantitatea de urin din pung-450ml i se observ
caracteristicile urinii care este cu o uoar tent rozalie(hematurie)
Pacientul este nvelit cu o ptur i se mai monteaz o perfuzie cu S F
Se administreaz medicaie antialgic la indicaia medicului,conform cu
nevoile pacientului
20:00Pacientul se ridi din pat,acuz o uoar ameeal,slbiciune,mnnc un
iaurt i puina sup adus de familie.
12.05.20158:00Pacientul prezint o stare general bun,se administreaz medicie
antialgic pentru combaterea durerii.
Afirm c nu s-a putut odihnii din cauza sondei vezicale,a durerii.
CONCLUZII GENERALE
Evoluia nevoilor fundamentale, tratamentul i efectele, evoluia valorilor examenelor medicale, etc.
Pacientul C I n vrst de 67 de ani din localitatea Valul lui Traian se interneaz pe baza biletului de
trimitere de la medical specialist n sectia de Urologie a SCUJC cu urmtoarele simptome:disurie,jet
slab trerupt,senzaie imprerioas de miciune,poakiurie,retenie incomplete de urin
Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.Nevoile afectate la internare au fost:
Nevoia de a elimina-acuz jet slab interrupt,senzaie imperioas de micune,retenie incomplet de
urin i nevoia de a evita pericole:pacientul prezint usturimi o posibil infecie urinar.
Medicul specialist efectueazun examen clinic general,anamnez amnunit din care aflm ca i
tatl pacientului a suferit de cancer de prostate,efectueeaz un tuu rectal ce pune n evidena prostat
mrit de volum,nedureroas la palpare,Dup instalarea pacientului n salon se recolteaz,snge
pentru bilan hematologic i urin pentru examenul sumar de urin i urocultur+antibiogram
Rezultatul analizelor au evideniat un nivel mare al PSA 6ng i a Fosfazei acide 15,8U/L,semne
ntritoare a diagnosticului de HBP.
Se evalueaz funciile vitale:T A160/90mmGH,P88b/` T37,6C i se recomand regim hiposodat
ntruct pacientul este hipertensiv,s evite efortul fizic,frigul i umezela,Se instituie un tratament
profilactic cu antibiotic n ziua internrii i se programeaz pentru investigaii,face un echo pelvin ce
pune n eviden retenia de urin i modificarea de volum a prostatei,urmat imediat de radiografia
renal simpl care arat starea normal a rinichilor i uretrelor dar i distensia vezicii urinare.
Se practic TUP-P pe cale endoscopic.La ntoarcerea din sala de operatii pacientul are montat
sond vezical Foley i o perfuzie cu soluie Ringer i Algocalmin.Pacientul este aezat n pat n
decubit dorsal,fr pern ntruct intervenia a avut loc sub rahianestezie.Se suprvegheaz n
continuare functiile vitale,se monitorizeaz diureza precum i caracteristicile urinii,care este
hematuric.Post-operator pacientul a avut o evolutie favorabil bun,stare general bun.
Se continua cu tratament antibiotic pentru a perveni apariia infecia,se msoar diureza i se noteaz
caracteristicile urinii.
Dup intervenia endoscopic au aprut urmtoarele problem:-alterarea comfortului risc de infecie,
dar sub supraveghere i tratament au avut o evoluie bun.La indicai medicului I se face pacientului
o spltur vezical cu S F i betadin pentru a preveni blocarea cateterului i apariia infecei
La externare se vaa pacientul cum s-i fac toaleta regiunii,organelor genital a meatului urinar
pentru a preveni infecia
Pacientul se externeaz cu sonda urinar i cu recomandrile de specialitate,urmnd sa revin la
control i pentru scoaterea sondei pe data de 18.05.2015
Pacientul este transportat acas de ctre fiul su cu maina personal
RECOMANDRI LA EXTERNAREEXPLICAREA ACESTORA
Pacientul se externez pe data de 13.5.2015 cu urmtoarele recomandri:
-s evite frigul i umezeala
-regim hidirc-2l de lichide/zi
-regim hiposodat pentru HTA esenial
-Ofloxin capsule 200mg 1/zi
-Diclofenac duo capsule 75mg la nevoie
-Algocalmin la nevoie
-continuarea tratamentului cardiologic
-s revina la control la data stabilit
-sa revina peste 30 de zile pentru rezultatul AP
-s semnalizeze medicului orice modificare legat de diurez i urin
-igien local
MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT:maina fiului
OBSERVAII LA EXTERNARE
Pacientul se externeaz n stare general ameliorate. echilibrat hermodinamic i hedroelectroloitic
Putnd sa-i satisfac singur cele 14 nevoi fundamentale.
BOLNAVUL:C.I
DIAGNOSTIC:HBP
PLAN DE NURSING
NR.CRTDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE
1Alterarea eliminriiPacientul s revin la un nivel-se asigur condiii optime de microcli-Obiectiv realizat
urinare legate de optim de eliminari dupmatparial.Pacientul i-a
creterea n volum ainstituirea tratamentului-se msoar funciile vitale si vegetativereluat eliminarea
prostatei,manifestatchirurgical.-se msoar diurezaspontan dup
prin jet slab,ntrerupt-se instruiete pacientul s evite s seintervenie.
senzaie de miciuneabin de la urinat
imperioas,disurie.-se recomand evitarea efortului fizic
-se adimnistreaz antibiotic la indicaia
medicului
-se recolteaz snge pentru PSA i
Fosfaza acid
-se instruiee pacientul
-se recolteaz probe de urin pentru
examenul sumar de urin i urocultur
2Alterarea perioadei dePacientul s revinla un nivel-se aerisete salonul zilnicObiectiv realizat
odihn legat de nevoiaoptim de odihn.-se linitete pacientul n cea ce priveteparial dup
frecvent de a urina maistarea sa.intervenie pacientu
ales n timpul noptii -se explic scopul i natura intervenieis-a putut odihni mai
Stress,anxietate-se asigur un mediu calm,linititbine
manifestate prin cearcne-se ncerc pe ct posibil ndeprtarea
obosealsurselor zgomotose
-se administreaz la nevoie anxiolitice
BOLNAVUL:C I
DIAGNOSTIC:HBP
PLAN DE NURSING
NR.CRTDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE
3Risc de infecie legat dePacientul s fie capabil s -se msoar zilnic funciile vitale iObiectiv realizat
retenia incomplet derecunoasc semnele de infecieanuna medical dac apar modificaripacientul nu a facut
urin.semnificative ale T sau Pinfecie urinar
-se msoar zilnic diureza i se observ
caracteristicile urinei
-se administreaz antibiotic i.v la
indicaia medicului.
4Alterarea comfortuluiPacientul s revin la un nivel-se evalueeaz nivelul comfortului iObiectiv realizat
legat de durere,prezenaoptim de comfortse depisteaz factori perturbatorisub tratament
sondei vezicale-se administreaz medicaie antialgicmedicamentos
intervenia endoscopicla indicaia mediculuidurerile s-au
se manifest prin facies-se st cu pacientu n timpul investigaiediminuat i pacientu
crispat,anxietate,cereres-a putut odihni mai
de medicaie antialgicbine.
5Posibil risc de infeciePacientul s previn sau s-se msoar funciile vitale i vegetativeObiectiv realizat
legat de interveniadepisteze infecia-se nva pacientul care sunt semnelepacientul este
chirurgical prezenade infeciecapabil s
cateterului vezical-se administreaz profilactic antibioticrecunoasc semnele
pentru a preveni infecia urinarde infecie
-se anuna mediull cu privire la orice
modificare aput