Download - deviatii ale coloanei
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
1/101
1
UNIVERSITATEADEMEDICINSIFARMACIEVICTORBABESTIMISOARA
FACULTATEA DEMEDICINASPECIALIZAREA
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIESIRECUPERERE
LUCRAREDELICENT
TERAPIA COMPLEXAA SCOLIOZELOR
JUVENILE STRUCTURALEIDIOPATICE
COORDONATOR:
PROF.UNIV.DR.MIHAIDRAGOI
STUDENT:
TOADERANCA
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
2/101
2
CUPRINS
I. PARTEA GENERAL..........................................................................................4
I.1. INTRODUCERE. MOTIVAIA LUCRRII.........................4
I.2. DEFINIIE..................................5
I.3.CLASIFICARE...............................6..............................
I.4. NOIUNI DE ANATOMIE.............11......................
I.4.1. Coloana vertebral........................11...............................
I.4.2. Muchii coloanei vertebrale cu rol n scolioze...17.................................
I.5. NOIUNI DE BIOMECANIC..........................25
I.6. MORFOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA SCOLIOZELOR STRUCTURALE
IDIOPATICE..........................................................29
I.6.1. Anatomia i fiziopatologia scoliozelor idiopatice..29...............
I.6.2. Etiopatogenie.....................................................30
I.6.3. Morfopatologia i fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice.....31........
I.7. PRINCIPII DE EVALUARE.....................33
I.7.1. Examen clinic.......................................33
I.7 .2. Examen de laborator................................34.......
I.7.3. Evoluia. Prognostic. Complicaii.................35...............................
I.8 PRINCIPII DE TERAPIE..............................38
I.8.1. Obiective....................................38
I.8.2. Tratament fiziokinetoterapic..........39......................................
I.8.3. Tratament ortopedic............51
I.8.4. Tratment chirurgical................52.............
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
3/101
3
II. PARTEA SPECIAL.....................................................54
II.1. SCOPUL LUCRRII.....................................................54
II.2. MATERIAL I METOD.................................................54...................
II.2.1. METODE DE EVALUARE..........................................58...................................
II.2.2. PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENI......... ....................... ....................... ...................60
II.2.3. KINETOTERAPIA APLICAT PACIENILOR DIN TOATE CELE 3 LOTURI..................68
II.2.4. PROGRAME COMPLEXE DE KINETOTERAPIE .................. ....................... ......................77
II.2.5. ELECTROTERAPIA APLICAT PACIENILOR LOTULUI 2 I 3..... ................................81
II.2.6. MASOTERAPIA..................... ....................... ....................... ....................... ...........................82
II.2.7. PROGRAME SIMPLIFICATE DE KINETOTERAPIE LA DOMICILIU................................84
II.3. REZULTATE........................................ ....................... ....................... ..............................................90
II.4. DISCUII............................................... ....................... ....................... ....................... .....................97
II.5.CONCLUZII..................................... ....................... ................ ...........................................................98
II.6. BIBLIOGRAFIA.................... ....................... ....................... ....................... .....................................99
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
4/101
4
I. PARTEA GENERAL
I.1. INTRODUCERE. MOTIVAIA LUCRRII
Scolioza ridic nu numai probleme de patologie legate de prezena ei, ci i de aspecte
pur medicale, n general. Ea determin preocupri deosebite ale medicilor, bolnavilor i anturajul
acestora, griji legate de vrst i psihicul pacienilor, de aparinatori, de mijloacele tehnice care
stau la dispoziia medicului, de posibilitile de integrare social corespunztoare. Toate acestea
trebuie raportate la faptul ca pacienii sunt, de regul, adolesceni n plin dezvoltare
psihosomatic, iar ca sex, cel mai frecvent, sunt fete, care la aceast vrst au deosebit de
dezvoltate spiritul de autoanaliz i pudoare, care le determin s-i ascund afeciunea, n
sperana rezolvrii ei spontane.
Un fapt este ns sigur n evoluia scoliozei: netratat sau tratat insuficient, aceasta
scurteaz viaa bolnavului. De mici, scolioticii sufer din pricina tulburarilor mecanice
provocate de toracele dezechilibrat i deformat, cu rsunet asupra viscerelor intratoracice.
Aceti copii slabi, palizi, hipodinamici, retrai, complexai vor deveni adolesceni debili i
vor atinge rareori vrsta adult fr vreo ar important. Tocmai de aceast realitate este legat
scopul lucrarii de fa. Abaterile de la forma, numrul i aezarea normal a elementelorcoloanei vertebrale, deficiena mijloacelor de susinere i de mobilizare a ei, aduc greuti de
statistic i n mers.
Devierile laterale persistente ale rahisului, n diversele lui segmente, cu complexul de
torsiune a cor purilor vertebrate corespunztoare, aduc - prin diformarea coastelor - o gibozitate
toracic, uneori foarte suprtoare din punct de vedere estetic i grav prin tulburrile funcionale
crora le d natere.
Scolioza, cu etiopatogenie cunoscut ori nu, poate avea un rsunet puternic i de
durat asupra unor organe cu funcie vital (inim, ficat, pl mani), precum i asupra
temperamentului i psihicului bolnavului.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
5/101
5
Fig. 1. Scolioz toracal dextroconvex
(http://www.google.ro/images?hl=ro&source=imghp&q)
I.2. DEFINIIE
Boal evolutiv caracterizat prin una sau mai multe curburi laterale ale coloanei
vertebrale, vizibile n plan frontal, nsoite de rotaia vertebrelor cu tendina la compensarea
superioar i inferioar a curburilor, dar are tendin la reducerea complet a acestora prin
suspendare sau decubit i cu un rsunet asupra morfologiei trunchiului.
Fig.2. Scolioz dorso-lombar
(http://www.google.ro/images)
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
6/101
6
I.3 CLASIFICARE
A. Scoliozele funcionale:
atitudinea scoliotic;
scolioza profesional i din tulburrile de auz i vedere ; scolioza static:
- prin asimetrie de bazin (redoare a oldului);- prin ascensionarea congenital a omoplatului;- prin inegalitatea membrelor inferioare;
scolioza antalgic (sindromul vertebral din discopatia vertebral). Scoliozele funcionale denumite i atitudini scoliotice nu se nsoesc de modificri de
structur vertebral sau gibozitate i se reduc spontan sau prin intervenie minim. Scoliozele
structurale sau osoase constau ntr-o inflexiune lateral a rahisului cu raz mare de curbur ce
antreneaz un aspect discret asimetrc al ansamblului spatelui: un umr mai ascensionat,
omoplatul mai proeminent, asimetria discret a trunchiului taliei, un old uor ascensionat i
chiar un uor dezechilibru lateral al trunchiului. Atitudinea scoliotic nu se nsoete de o
rotaie a vertebrelor.
Subiectul i poate corecta poziia, n anteflexie deviaia dispare i se pstreazsimetria regiunilor paravertebrale, iar n decubit ventral, la redresarea trunchiului contra unei
rezistene, muchii extensori se contract simetric. n poziie culcat rahisul devine rectiliniu.
Atitudinea scoliotic se combin frecvent cu atitudinea cifolordotic. Aceast
situaie se ntlnete n cazul unei creteri rapide, insuficien ligamentar, igiena vertebral
deficitar sau, uneori, inegalitete de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului
(dezechilibru mecanic redresat prin aplicarea unui talonet).
B. Scoliozele structurale sau osoase:
n scoliozele structural sau osoase coloana vertebral prezint modificri ce se
accentueaz n perioada de crestere sau de-a lungul evoluiei bolii de baz care duc la deformri
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
7/101
7
ale corpilor vertebrali, sunt insoite de gibozitate lateral prin rotaia vertebrelor in jurul axului
lor vertical i sunt rigide. Giboyitatea este situat de partea convexitii curburii.
1) Scolioza congenital:
cu malformaii vertebrale asimetrice:- hemivertebre;- blocuri vertebrale;- sacralizare;- condrodistrofii(nanism).
far malformeii vertebrale: scolioza idiopatic a nou-nscutului.2) Scolioza aprut n cursul creterii:
afeciuni genetice:- sindromul Marfan;- boala Ehlers-Danlos;- boala Lobstein.
afeciuni muscular(miopatii):- distrofii muscular;- sindroame miotonice;- miopatii congenital;- miopatii metabolice.
afeciuni neurologice:- boala Friendreich (eredoataxia spinal);- polimielita;- paralizia cerebral infantil;- rahitismul.
3) Scoliozele secundare unor afeciuni dobndite:
osoase:- traumatisme (fracturi-luxaii);- costectomii;- toracoplastie;- laminectomie.
neurologice:
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
8/101
8
-neurofibromatoza;-siringomielia;-tumori vertebromedulare;-poliomielita;-scolioze tetanice.
empiem toracic cu retracie fibroas.4) Scoliozele idiopatice (eseniale); cele mai frecvente (75%);
Scolioza idiopaticn raport cu localizarea, gradul, supleea i data apariiei curburii primare, se
clasificla randul ei n diferite forme anatomoclinice:
a) Dup localizarea curburii primare, Ponseti si Friedman au descris 5 categorii:
1. Scolioza dorsal care este cea mai inestetic i mai grav prin consecinelecardiopulmonare. Are o curbura accentuat, situat la dreapta i care evolueaz cu
atat mai sever, cu ct apare mai precoce.
2. Scolioza dorsolombar are curbura primar mai moderat, situat de obicei ladreapta si prezint doua curburi de compesaie adiacente.
3. Scolioza cu dubl curbur sau combinat, conine o curbur dorsal maiimportant, de obicei la dreapta i alta lombar stang, curburi cu tendin de
echilibrare reciproc si prograsiv satisfctoare.
4. Scolioza lombar, mai moderat, are curbur predominant la stanga i laadolesceni, are o evoluie lipsit de complicaiile celorlalte localizri, dar cu
discartroz secundar sever.
5. Scolioza cervicodorsal este excepional, are prognoz bun, dar esteinestetic.
Fig. I.3 Fig. I.4 Fig. I.5 Fig. I.6
Scolioza toracala Scolioz lombar Scolioz toraco-lombar Scolioz toraco-lombar
(http://www.scoliose.org) cu dubl curbur
http://www.scoliose.org/definition.htmhttp://www.scoliose.org/definition.htm -
8/3/2019 deviatii ale coloanei
9/101
9
La valori unghiulare analoage, gravitatea evoluiei este variabil, curburile dorsale i
dorsolombare fiind cele mai severe.
b) Dup gradul curburii, Stagnara a introdus o clasificare evolutiv i orientativterapeutic: scolioza foarte uoar sub < 30 , scolioza medie sub < 50 , scolioza grav sub 90, prin tulburrile cardiorespiratorii secundare.
Indiferent de form, exist un potenial evolutiv, uneori imprevizibil.
c) Dupa supleea curburii, Zaepin le-a mprit n scolioz mobil (gradul I),scolioz partial mobil (gradul al II-lea) i scolioz fixat (gradul al Ill-lea).
d) n funcie de vrsta debutului curburii primare scoliozele se mpart astfel:Scolioza infantil, care survine n primii 3 ani de via, este n general foarte
grav, avnd o evoluie lung, cu excepia scoliozei sugarului.
Deviaia se localizeaz de obicei n regiunea dorsolombar stang, aprnd de
preferina la sexul masculin. Evoluia este relativ caracteristic: forma reversibil spontan sau a
sugarilor, uneori chiar fr tratament (Keim) i form ireversibil, ndelung evolutiv i agravat
de criza pubertar, reprezentnd majoritatea, dup prerea lui James. Unele curburi dorsale, la
sfrirul creterii depsesc 100 i sunt foarte rigide (Cotrel). Vrsta osoas n scolioze este n
ntrziere fa de aceea cronologic, mai cu seam n forma infantil, ceea ce i explic evoluia
inexorabil spre agravare.Scolioza juvenila, apare ntre 3 ani i primele semne de pubertate, mai precoce la fete (10 - 11
ani). Curbura primar, de obicei este dorsal dreapt i are o evoluie grav. Cotrel mparte
forma juvenil n 3 subgrupe: grupa 1, ntre 4-7 ani, cea mai grav i cu caractere
asemntoare aceleia infantile, grupa a 2-a, ntre 8 i 10 ani, form intermediar i grupa a 3 -
a, ntre 11-12 ani, cu evoluie mai simpl, similar scoliozei adolescenilor.
Scolioza adolescenilor este cea mai frecventa form, aprnd dup primele semne
de pubertate. n general, curbura dorsal dreapt sau dubl curbur sunt moderate i nu au
destul timp s evolueze pn la sfaritul creterii somatice.
Scolioza adultului; contrar concepiei clasice, scolioza poate s progreseze i dup
oprirea creterii somatice, n urma unei forme idiopatice peste 500 sau neuropatice,
agravndu-se cu circa 1-20 anual. n general, evolueaz la adulii cu o puternic ,,doz "
genetic (Keim), cu curburi toracice, toracolombare sau lombare dezechilibrate, cu
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
10/101
10
musculatur slab i accentuat, la femei nperioada graviditii i a alptrii (5-80 anual).
Apariia primar la adult este excepional (James).
n funcie de localizarea curburii primare se descriu urmtoarele forme de
scolioz (Ponsetti).
1) Scolioza dorsal, care este cu att mai sever cu ct debuteaz maiprecoce, are gibusul cel mai accentuat i se stabilizeaz tardiv (17 ani). Limitele superioare
sunt la nivelul T4, T5 sau T6 ( cu ct este mai sus situat este mai sever), iar cele inferioare
la T11 sau T12.
2) Scolioza dorsolombar, care se stabilizeaz n jurul vrstei de 16 ani, aregibus mai moderat i are limitele superioare la T4, T5sau T6 i inferioare la L1, L2 sau L3.
3) Scolioza lombar are prognosticul cel mai bun, se stabilizeaz n jurulvrstei de14 ani i prezint limita superioar la T11T12 i cea inferioar la L3 L4.
4) Scolioza cu dou curburi majore (scolioza dubl major) care prezint deobicei o curburdorsal (mai accentuat) i una lombar, dar poate fi i dublu-dorsal sau
dorsal i dorsolombar. Acest tip de scolioz prezint un prognostic bun, curburile
compensndu-se reciproc.
5) Scolioza cervicodorsal (foarte rara) are un prognostic bun.
Cnd curburile dorsale sau dorsolombare (cele mai severe) depesc unghiul de 90 de
grade (Cobb) se instaleaz un sindrom restrictiv pulmonar sever, progresiv.
Scoliozele structurale impun un diagnostic diferen ial atent pentru determinarea
etiologiei acestora, de care va depinde atitudinea terapeutic i prognosticul.
Frecvena scoliozelor familiale variaz n funcie de autori ntre 30 i 80%, dar se
pare c cifra de 40% este cea mai frecvent ntlnit . Dac unul din parini este afectat,
descendenii vor prezenta scolioz n procent de 10, iar c nd rudele de gradul doi o
prezint, procentul scade la 2. Prognosticul este apreciat n funcie de vrsta instalrii
tulburarii statice (cu ct este mai apropiat de ncetarea creterii cu at t acesta este mai
favorabil), precum i de importana angulaiei (unghiul Cobb).
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
11/101
11
I.4. NOIUNI DE ANATOMIE
I.4.1. Coloana vertebral
Coloana vertebral este o tij de susinere format din 33 sau 34 segmente osoase, 344
suprafee articulare, 24 de discuri intervertebrale, 365 de ligamente cu 750 de puncte de
inserie asupra crora acioneaz, dupReinberg, 750 de muchi.
Aceast alctuire explic uurina cu care coloana vertebral se mic suplu n toate
direciile. Numrul vertebrelor cervicale variaz rareori, dar acela al suprasacratelor mult mai
des, dnd diverse diformiti regionale cu caracter scoliotic.
Segmentul sacral crete uneori avnd 6 piese, n detrimentul celui lombar
(sacralizarea vertebrei L5). Tot aa se ntmpl n zona de trecere cervico-dorsal unde sunt de
remarcat T13 n loc de T12.
*Corpurile vertebrale
Au forme diferite dup regiuni, iar ntre ele se afl discurile intervertebrale.
Diametrul frontal cel mai mare l are coloana cervical, lombar i sacral, iar cel sagital, coloana
dorsal.Elementul osos vertebral, la tineri, este mrginit de o lam cartilaginoas n form
inelar, care dispare la adult prin osificare, dar care n mod anormal poate si persiste parial.
ntre cartilaj i placa osoas vertebral nu exist o unire prin continuitate de fibre colagene, ci prin
simpl aderen molecular. Cartilajele inelare osificndu-se contribuie la formarea plcilor
osoase care mrginesc sus i jos corpurile vertebrale, constituind feele lor respective. Dac
pn la vrsta de 50 de ani aceste plci au fost durabile i au opus rezisten herniilor discale
intraspongioase (nodulii lui Schmorl), vor continua s nu le mai ngduie nici dup aceast
vrst. n cazul cnd acestea s-au format totui n adolescen, fiindc plcile amintite aveau
la epoca aceea o mai mic rezisten , ele se gsesc n special ctre partea antero-
superioar (Funka, Somogyi i Zsebook). Rezistena lamelor osoase crete cu ct coborm
spre a cincea lombar, unde ea este maxim. De aceea, la acest nivel herniile intraspongioase
(nodulii lui Schmorl) sunt excepionale, pe cnd cele discale sunt cele mai frecvente.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
12/101
12
*Inelul fibros al discului se unete la copii i adolescent cu cartilajul marginal
prin fibre care ajung oblic, apoi se ndoaie i devin tangeniale, trecnd n sistemele
fibroase superficiale ale cartilajului.
ntre ligamentul anterior i corpul vertebral, exist un esut conjunctiv cu o
vascularizaie mai abundent venoas i cu esut grsos cu terminaii nervoase senzitive.
Aceast regiune este cea mai favorabil dezvoltrii edemelor i proceselor vasomotorii. La
nivelul ineriei ligamentului longitudinal anterior de marginea vertebrei apar osteofite
vertebrale n caz de spondilit sau spondiloz.
*Discurile intervertebrale
Sunt formaiuni fibro-cartilaginoase aezate ntre corpurile a doua vertebre.
Fiecare disc este constituit dintr-o poriune periferic fibro-cartilaginoas - inelul fibros- i
una central, care constituie nucleul pulpos, rest din notocord. Inelul fibros periferic estealctuit din fibre conjunctive aezate n form de lame care se ncruciseaz n toate sensurile.
Fibrele conjunctive sunt aezate n diverse direcii, ca s dea discului o mai mare putere de
rezisten la traciuni i apsri.
ntre fibre, Beadle a semnalat mici zone de cartilaj hialin. Rezistena elastic a
discului prin lichidul pe care-l conine contribuie la ,,echilibrul intrinsec al coloanei".
Aceste fibre se inser profund pe zona compact osoas, amestec ndu-se cu fibrele
lui Sharpey. Felul complex ca direcie a fibrelor arat c inelul trebuie s reziste
solicitrilor puternice care vin din toate parile si caut sa -1 disloce. Inelul fibros este
sprijinit, nainte de ligamentul comun vertebral anterior i mult mai puin de cel comun
posterior, care este constituit dintr-o bandelet fibroas median ce trimite doar mici
prelungiri laterale la nivelul discului. Partea posterioar a acestuia mai ales ctre regiunile
sale laterale, reprezint deci un loc de mic rezisten, dispoziie care explic formarea
herniilor discale postero-laterale.
*Nucleul pulposse afl n centrul discului intervertebral i este alctuit dintr-
o mas cu aspect gelatinos, de forma unei lentile uor bombate de ambele pri, format
dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat cu lichid i avnd cteva celule cartilaginoase, precum
i resturi de coard dorsal. Nucleul este n stare s-i modifice att forma ct i poziia sa
n interiorul discului, precum i raporturile fa de cele dou suprafee osoase ale corpurilor
vertebrale ntre care se afl.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
13/101
13
Cu vrsta, resturile din aceast coard dorsal devin din ce n ce mai rare,
cedeazlocul substanei fundamentale, disprnd deci complet, de obicei ctre 50 de ani.
n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii cu treimea
posterioar, iar regiunea cervical ceva mai nainte, adic chiar la unirea treimii anterioare cu
treimea medie. Dac considerm aparatul vertebral n totalitate, nucleul pulpos apare situat la
jumtate distan ntre faa anterioar a rahitismului i planul interliniilor articulare ale micilor
articulaii, ceea ce permite o micare perfect de bascul. Situaia lui nu este ns fix i se
mobilizeaz i el in cursul micrilor ce se fac in jurul lui, ca pe un rulment. Deplasrile
nucleului pulpos sunt posibile, deoarece inelul discal este deformabil. Elasticitatea i
expansibilitatea nucleului depind de coninutul sau n apa ise afl ntr-o permanent presiune,
care depete pe aceea ce se exercit asupra lui n statici dinamic. Se nelege astfel de ce
orice defect alpereilor, care-1 adpostesc, duce la hernierea lui.
Limita superioar i inferioar a discurilor se afl, pan la o anumit vrst, la lamele
cartilaginoase, care cptuesc feele de sus i de jos ale vertebrelor. Aceste lame au un rol de
protecie a corpurilor vertebrale, contra presiunii nucleului i de protejare a discului mpotriva
infeciilor.
Vascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n esutul discului intervertebral, se afl cte
trei vase ce se obstrueaz cu vrsta, venind din corpurile vertebrale i trecand prin lamele
cartilaginoase amintite de la partea superioar i inferioar a vertebrelor. La terminarea creterii,
discul nu mai este vascularizat.
De curnd, Amato i Bombelli au artat cu detalii interesante, circulaia n corpurile
vertebrale i n discuri la oareci n diverse stadii de vrst.
Circulaia sngelui la periferia discurilor, provenit din vasele corpurilor vertebrale, este de
scurt durat, fiind asemntoare cu aceea a omului la o anumit vrst. Prezena vaselor la
adult arat ns c n momentul acela exist condiii patologice, care au provocat o hiperemie,
deci o formare de vase noi. Nutriia discului, cnd este avascular, se face prin imbibiie, de la
cartilajul de nveli al suprafeelor vertebrate sau, la alt vrst, de la os. Acest fapt explic
frecvena alteraiilor degenerative prin hran insuficient.
Inervaia discurilor nu este nc binecunoscut, n orice caz este vorba numai de inervaia
inelului fibros, deoarece nucleul pul pos nu este inervat. Se pare c ramurile nervoase ale
discurilor provin din nervii sinu-vertebrali, care inerveaz i ligamentul vertebral comun
posterior. Ramuri senzitive provin din ,,rames meningicus" i ,,spinalis". Prezena acestor fibre
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
14/101
14
nervoase este suficient ca s explice faptul c o hernie discal poate fi ea nsi dureroas.
Aceast inervaie ar explica rahialgiile pe zone ntinse, precum i lombalgiile care alctuiesc
uneori un simptom premergtor sciaticii ce se instaleaz ulterior (C. Arseni sj T. Jacob) ca i
unele din durerile ce continu s le aib bolnavul i dup scoaterea n condiii perfecte a unei
hernii discale, sau dup o eliberare vertebral n vederea axrii unei scolioze dureroase.
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu. Aceste forma iuni contribuie prin
rezistena lor la meninerea curburilor fiziologice ale coloanei, favorizeaz prin elasticitatea
lor revenirea la starea de echilibru, dup terminarea micrii transmit greutatea corpului
diferitelor segmente ale coloanei i amortizeaza ocurile sau presiunile puternice la care este
supus fiecare segment n cursul micrilor, sau al eforturilor exagerate. Simpla trecere de la
decubit la staiunea in picioare provoaca o suprapresiune de 45,500 kg, la nivelul
discurilor lombare. n timpul micarilor de redresare, dupa o micare de flexie,
suprapresiunea suportat de nucleul pulpos poate atinge 90-135 kg (Peter). Compresiunea
prin greutatea trunchiului de deasupra dezvolt in disc o rezistent elastic, care contribuie
la ,,echilibrul intrinsec al coloanei".
*Ligamentele coloanei vertebrale
-ligamentul comun longitudinal anterior pleac de la tuberculul
occipitalului, sub form unui mnunchi de fibre, se continu in jos i ader de tuberculul
anterior al atlasului.
Dup Sozon-Iarosevici poriunea ligamentului longitudinal anterior, dintre
occipital i atlas, se transform lund aspectul unei foie largi (membrana atlanto-occipital
anterioar). Poriunea mijlocie se consider de obicei ceputul ligamentului longitudinal
anterior, care se ngroa i capat caracterul unui ligament rezistent ce poart denumirea de
ligamentul drept al atlasului.
Ligamentul coboar pe faa anterioar a axisului apoi pe cea anterioar a
tuturor vertebrelor, pierzndu-se pe faa anterioar a sacrului.
Ligamentul comun longitudinal anterior este aderent corpului vertebral n
ntregime la adult sau pn la nivelul cartilajului, cnd acesta mai exist, trece n punte peste
el, peste disc, peste cartilajul corespunztor al vertebrei nvecinate adernd respectiv la locul
de unire al inelului cartilaginos cu corpul verteb ral sau direct la acesta. Formaia
ligamentoas se ntinde, cnd coloana este n extensie i se relaxeazn flexiune.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
15/101
15
-ligamentul comun posterior are o dispoziie de inserie contrar celui
anterior i anume se leag intim de discul vertebral, trecnd n punte peste corpul vertebral.
El pleac din partea bazilar a occipitalului i merge pe faa dorsal a corpurilor vertebrale
pnla coccis. Ligamentul este mai ngust n dreptul corpurilor vertebrale, dar se lete cnd
trece peste discuri cu care este strns ntreesut. Uneori, la acest nivel, este att de subire,
nct nu poate mpiedica hernierea discului.
Cunoaterea acestor dispoziii are importan pentru explicarea unor leziuni
proliferative ctre partea anterioar a vertebrelor n scoliozele vechi i pentru felul cum
poate hernia discul n partea posterioar n cazul unor scolioze la aduli. n ceea ce
privete scolioza gsim explicaia rahialgiilor, radiculitelor i a unor compresiuni medulare ce
se observ cateodat ntr-un anumit stadiu evolutiv al lor, prin discopatia provenita din
malmenarea microtraumatica a discurilor care produc fenomenele nervoase prin
compresiune medular sau prin congestia nveliurilor ramurilor nervoase.
-ligamentele galbene sunt alctuite sin fibre de esut elastic, de culoare
galben, care se inser pe poriunea inferioar a feii anterioare a lamei vertebrale, iar
inferior pe marginea superioar a lamei vertebrale urmtoare i chiar pe faa posterioara.
Lateral, ligamentele galbene merg n afar, spre capsula articulaiei vertebro -vertebrale i
pn ctre baza spinei vertebrale nuntru.
n regiunea cervical sunt late i subiri, iar n cea lombar groase. Rolul ligamentelor galbene este de a frna flexiunea excesiv, aprnd astfel nveliurile
mduvei i compresiunea anormal a discurilor, iar prin puternica lor proprietateelastic, de
a reduce coloana n poziie normal.
-ligamentul cervical este echivalent la ceaf cu ligamentul supraspinos din
regiunea dorsal i lombar. Este elastic i are o aciune oarecum similar cu aceea a
ligamentelor galbene.
-ligamentele interspinoase sunt formaiuni membranoase elastic care unesc
apofizele spinoase de la vrf pn la baza lor unde vin n contact cu ligamentele galbene. n sus
se confund cu ligamentul supraspinos.
-ligamentul supraspinosleag vrfurile apofizelor sinoase de la vertebra C7 pn
la sacru. El este puternic dar elastic. Acest ligament contribuie foarte mult la rotarea corpurilor
vertebrale dar i la ngreunarea derotrii lor.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
16/101
16
-ligamentele intertransversale leag ntre ele apofizele transverse, care sunt
nensemnate n regiunea cervical, ceva mai bine alctuite n regiunea dorsal, nct de ele se
inser i fibre musculare, iar n regiunea lombar sunt subiri i n form de membran.
n afar de ligamentul longitudinal, anterior, de cel posterior i de discuri de care am
vorbit, avem ligamnete i n interiorul canalului rahidian rotund (cel care leag apofiza
odontoid).
Articulaiile vertebrale
Vertebrele sunt unite ntre ele printr-o serie de ligamente cu constituie diferit (elasticitate
i extensibilitate) prin articulaiile, formate din discurile intervertebrale, precum i prin
articulaiile propriu-zise, compuse din dou apofize articulare cptuite cu cartilaje, avnd n jur
capsula articular i ligamente de ntrire. Toate acestea din urm elemente, fiind mobile sau
elastice, ngduie coloanei micri foarte ample.
- Articulaia occipito-atlandoidiana este de fapt o dubl articulaie de tipcondiloid, format din condilii occipitalului i feele articulare de pe mesele laterale ale atlasului.
Articulaiile au capsule particulare i sinoviale. n jurul articulaiilor sunt fasciculele de
fibre conjuctive care le ntresc. Unele din acestea merg de la occipital pe bazale apofizelor
transverse ale atlasului.
Membrana occipito-atlandoidian anterioar trece prin faa gurii occipitale i merge la
fta anterioar a atlasului. Membrana occipito-atlandoidiana posterioar are acelai traiect, darpe partea posterioar, adic la arcul posterior al atlasului.
- Articulaiile intervertebrale (ale arcurilor) sunt articulaii de tipul artrodiilor,deci plane. Ele au capsule articulare subiri, ntrite de fascicule fibroase, care le depesc.
Interliniile articulare sunt oblice la gt i la torace i verticale n regiunea lombar. La gt, micarea
articular este mai ampl n articulatii, la torace aproape inexistent, iar la lombe destul de
accentuat.
Apofizele articulare ale vertebrelor cervicale au fee articulare plane care privesc n felul
urmator: cele superioare n sus i ndrt, iar cele inferioare n sus i nainte.
Apofizele articulare ale vertebrelor toracice sunt i ele plane i privesc ndrt (cele
superioare) i nainte (cele inferioare).
Apofizele articulare ale vertebrelor lombare au feele articulare cilindroide. Cele superioare
privesc nuntru i ndrt,iar cele inferioare afar i nainte.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
17/101
17
- Articulaiile costo-vertebrale sunt artrodilii formate din capetele coastelor ifeelor articulare de pe marginile corpurilor vertebrale cu discurile respective. Aceste articulaii au
capsule i fibre de ntrire n jurul lor, ceea ce impune ca la dezarticularea coastelor s nu se
rsuceasc extremitatea capitular a coastei, fiindc se poate rupe pleura.
Aparatul capsulat are ligamente radiare, care l ntrete. Ligamentele gtului coastei, adic
cel anterior i celposterior, merg de la gtul coastei la vertebra de deasupra.
- Articulaiile costo-transversale se gsesc ntre tuberculul costal i o suprafade pe apofiza transvers. Ligamentele care pornesc de la tuberculul costal trec peste articula ia
costo-transversal i o ntresc; de asemenea o membran fibroas umple spa iul dintre
apofiza transvers i gtul coastei. Sistemul celor dou articulaii costo-vertebrale i costo-
transversale cu ntriturile fibroase respective fac ca aciunea muchilor s duc la un ritm
respirator cu amplitudine normal i uniform i nu la amplificri exagerate i dezordonate. O
calcificare a elementelor amintite reduc, ntr-o foarte mare masur, capacitatea respiratoare la
scoliotici i la unii btrni.
1.4.2. Muchii coloanei vertebrale cu rol n scolioze
Muchii rahisului sunt foarte muli i cu ajutorul lor se nfptuiesc micri ntinse i complexe
ale corpului n toate sensurile. Coloana este flectat, extins, rotat, micat lateral, sau mentinut
n rectitudine de muchii care se inser nu numai pe ea, dar i de ali muchi ai gtului, ai
toracelui, abdominali sau toraco-pelvini. Muchi izolai sau grupuri de muchi, prin contractur
sau prin paralizie pot da i deviaii laterale ale coloanei, de aceea, cred c este bine s fac o
scurtdescriere anatomic a muchilor amintii, care va servi i pentru nelegerea tehnicilor
operatoare, mai ales cnd se recurge la miotomii, la transplantri musculare, la eliberarea
coloanei vertebrale etc.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
18/101
18
Fig. 7 Muchii spatelui.
(http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch)
*Muchii cervicali.
Au o puternic influen n formarea unor scolioze cervicale, fie prin paralizia, fie
prin contractura unora dintre ei.
Sterno-cleido-mastoidianul este un muchi care n realitate se compune din dou pri
ce se unesc n sus ca s se insere printr-un tendon puternic pe faa lateral a mastoidei
corespunztoare, de la vrful ei pn ctre partea extern a liniei curbe occipitale superioare.
Cele doua capete inferioare ale muchiului se inser: unul mai puternic i mai lung,
pe stern, iar celalalt, ceva mai scurt i mai lat, pe clavicul. Este inervat de nervul spinal i
de unele ramuri pornite de la nervii cervicali superiori. Aciunea lui este de a nclina capul pe
umarul respectiv, fcnd deci o curbur a rahisului cervical cu convexitatea de partea opus.
Scalenul anterior este aezat mai profund decat precedentul i se afl ndrtul su. Se
insera n sus pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse a patru vertebre cervicale (C3-
C6), iar jos pe marginea medial a primei coaste, naintea arterei subclaviculare i anume pe
tuberculul lui Lisfranc. Scalenul anterior contractndu-se ndoaie lateral i nainte coloana
cervical, pe care o roteaz ctre partea opus, asociindu-se deci la aciunea sterno-cleido-
mastoidianului.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
19/101
19
Scalenul mijlociu se inser n sus aproape ca i precedentul, dar pe fe ele anterioare ale
tuberculilor posteriori de pe apofizele transverse, ca i pe aceea a atlasului. n jos i ceva mai
ndrt decat cel anterior se inserpe coasta 1. Muchiul nclin coloana de partea sa cnd
se contract.
Scalenul posterior este mai nensemnat i aezat cu mult mai profund, avnd n sus
inseriile care se confund cu ale muchiului precedent iar in jos se inser pe coasta a 2-a
aproape de locul unde se afla dinatul mare. i acest muchi nclin coloana de partea sa, atunci
cnd se contract.Lungul gtului este un muchi care are trei poriuni i anume: una vertical i
dou oblice.Cea oblic se inser n sus, pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse, C5, C6, iar
n jos pe faa anterioar a corpurilor vertebrale T2 T3.
Fasciculul oblic superior merge de la tuberculul ce se afl pe arcul anterior alatlasului, ctre partea lui lateral, la apofizele transverse ale vertebrelor C3, C4 i C5.
Fasciculul vertical se inser pe faa anterioar a corpurilor vertebrale C2, C3, C4 i pe cele trei
vertebre toracice superioare.
Acest muchi are i ac iunea de a flecta lateral coloana, iar prin fasciculul lui
inferior, oblic, roteaz coloana de partea opus.Dreptul lateral al capului se ntinde de la apofiza
transvers a atlasului la partea inferioar a apofizei jugulare a occipitalului. El nclin capul de
partea sa, cnd se contract.
Trapezul este compus din trei poriuni care formeaz totui o unitate i anume o poriune
descendent, una orizontal i a treia ascendent. n total are o form trapezoidal, care ia parte
la formarea cefei i acoper umrul. Poriunea descendent are originea la partea medial, pe
linia occipital superioar, pe protuberana occipital extern , pe ligamentul longitudinal
cervical i pe apofiza spinoasa C7. Se inser n jos pe marginea posterioar a treimii externe a
claviculei. Poriunea mijlocie merge de la ligamentul corespunztor interspinos, ctre marginea
intern a acromionului i pe partea superioar a spinei omoplatului. Poriunea inferioar
ascendent a muchiului, se inser pe apofizele spinoase i pe ligamentul supraspinos al
vertebrelor dorsale i se unete la partea extern cu partea mijlocie a muchiului ca s se
insere pe partea dinuntru a spinei omoplatului i anume pe un tubercul, care se afl la vrful
suprafeei triunghiulare formate de ctre spin. Trapezul n ntregime este inervat de nervul
spinal i ca aciune se asociaz la devierea gtului nspre el, cnd este contractat. Contribuie i
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
20/101
20
la mrirea gradului de scolioz cervico-dorsal, ca i la amplificarea diformit ii toracale
la acel nivel, prin deplasarea omoplatului.
Dreptul lateral al capului are lungimea i valoarea unui muchi intertransversal.El merge de
la apofiza transvers a atlasului i anume pe faa superioar a ei, pn la faa inferioar aapofizeijugulare a occipitalului. Ca aciune, acest muchi, cnd se contract, nclin capul de
partea sa, deci d coloanei cervicale o convexitate de partea opus. O contractur permanent a
lui da o scolioz cervical accentuat.
Spleniusul gtului se inser pe tuberculii posteriori ai apofizelor transversale ale primelor
dou sau trei vertebre cervicale i merge pe apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale T3-T6.
Contractndu-se, nclin lateral capul i ntoarce i faa de aceeai parte, deci poate produce
deviere scoliotic a rahisului cervical.
Muchii rotatori sunt muchi mai profunzi asezai, sub muchiul multifid, n regiunea
toracic, avnd o form patrulater i fiind n numar de 11 ntr-o singur parte. Se inser pe
marginea inferioar i pe faa lateral a lamei vertebrale pn spre apofizele spinoase, apoi spre
apofiza transvers a vertebrei urmatoare. Ei au ca ac iune de a face rotaia vertebrelor n aa
fel nct corpul vertebral sa ias n eviden de partea opus . Rolul lor este foarte
important n alctuirea i agravarea scoliozei.
Multifidul se ntinde de la axis i pn la sacru sub form de fascicule mai mult
tendinoase dect crnoase. Pornesc n general de la apofizele spinoase ale unei vertebre
de deasupra i merg (n regiunea toracic) la apofiza transvers a celei inferioare, iar n
regiunea cervical pe apofizele articulare. Ca aciune ei nclin lateral segmente ale
coloanei i, ca i rotatorii, roteaz corpii ctre partea opus. Aciunea acestor muchi trebuie
mpiedicat ca s sepoat obine o corectare a scoliozei.
*Muchii toracelui
O parte din aceti muchi au aciune n producerea unor scolioze.
Marele dorsal este un muchi care se ntinde pe jumatatea inferioar a spatelui,
precum i peste regiunea lombar. Se inser, n sus i nuntru, pe apofizele spinoase ale
ultimelor 6 vertebre dorsale unde este acoperit n parte de muchiul trapez, iar mai jos ia o
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
21/101
21
inserie comunprin fascia lombar cu masa sacrolombar (sacro-iliac) ajungnd pn pe
poriunea posterioar i pe marginea exterioar a crestei iliace. O parte din acest muchi are
inserii n langhete pe ultimele coaste, mbrcndu-se cu inseriile inferioare ale muchiului
oblicul mare. Masa musculara nconjur extremitatea inferioar a omoplatului, trece n
form de ching pe partea lateral toracic, rsucindu-se ntr-o oarecare msur i se
termin printr-un tendon naintea tendonului muchiului rotundul mare i se inser pe
fundul anului bicipital de pe humerus. El poate avea un rol destul de important n devierea
lateral a coloanei prin poriunea sa de inserie i n orice caz cunoaterea lui este foarte
important, cnd se fac operaii pe grilajul costal pentru diformiti toracice, scoliotice.
- Intercostalii interni i externi au o aciune importantn scolioz prin faptul cn partea concav a deviaiei rahisului contribuie i ei a aduna laolalt extremitile
posterioare ale coastelor, alctuind n total o palet care mpiedic ntr-o mare msur
corectarea deviaiei coloanei vertebrale prin mijloace ortopedice. Acesti muchi se pare
c au n acelai timp i aciunea de a da coastelor n aceast regiune o nfundare toracic,
uneori destul de accentuat.
- Muchii subcostali dezvoltai ctre partea inferioar a toracelui, prin felul cumsunt aezai, pot cobor i ei coastele, deci ajut la nfundarea lor, cnd exist o deviaie
scoliotic.
- Muchii ridictori ai coastelor sunt n numr de 12 de fiecare parte a coloanei.Se inser pe capetele apofizelor transverse ale vertebrei C7i ale celor 11-vertebre toracice,
iau direcii similare cu intercostalii externi i se inser rnd pe rnd dedesubtul vertebrei
inferioare pe faa extern a coastei i ctre punctul de sprijin al lor fa de corpul vertebral. Ei
flecteaz lateral coloana i o roteaz.
- Muchiul micul dinat posterior i superior este subire avnd o form patrulater. Pornete de pe poriunea inferioar a ligamentului cervical posterior pe
apofizele spinoase ale vertebrei a 7-a cervical i ale T1 - T4, precum i pe ligamentulsupraspinos, iar n josprin patru poriuni crnoase, se inser pe feele externe ale coastelor a 2-a,
a 3-a, a 4-a i a 5-a, nu departe de unghiurile pe care le fac ele fa de poriunea capital. Aceti
muchi sunt acoperii de muchii romboizi. Ei ridic coastele, dar prin contracia lor dintr-o
singur parte deviaz ntr-o mic masur i rahisul.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
22/101
22
- Romboidul este compus n realitate din doi muchi: romboidul mic iromboidul mare.
Cel mic pornete de pe partea inferioar a ligamentului cervical posterior i de pe apofizele
spinoase ale vertebrelor C7i T1i se inser n jos pe vrful spinei omoplatului. Romboidul
mare pornete imediat de la inseriile celui precedent pe apofizele spinoase ale vertebrelor T2-
T5, iar inseria inferioar se face pe marginea intern a omoplatului pn la unghiul lui inferior,
prin intermediul unei membrane subiri, dar i direct pe os.
- Sacro-spinalul se afl aezat n anurile paravertebrale din regiunea toracic ilombar fiind acoperit n jos cu fascia lombar. n partea inferioar a sa, formeaz o mas
muscular foarte puternic iar n sus se mparte n genere n trei fascicule lungi, care diminu att
ca volum, ct i ca for i se inser pe vertebre i pe coaste.
Muchiul sacro-spinal are partea sa inferioar foarte desfurat i puternic . Se inser
pe creasta coxal la partea ei posterioar, att medial, ct i n poriunea mijlocie, apoi pe partea
creasta sacral, pe apofizele spinoase lombare i ultimele dou toracice, pe ligamentele sacro-
sciatice i pe cel sacro-iliac posterior. ntreag aceast extremitate a muchiului formeaz o mas
voluminoas muscular, care se ridic n sus n trei poriuni oarecum, distincte. Coloana
medial, care este muchiul spinal propiu-zis, cu inserii cervicale i toracice, merge pn spre
extremitatea cefalic. Fasciculul mijlociu sau cel mai lung (longissimus), are i el inserii toracice,
cervicale i capitale i, n fine, fasciculul ilio-costo-cervical lateral.
Acest muchi are o puternic aciune de a devia coloana vertebral ntr-un sens sau altul,
dup cum este contractat sau paralizat.
*Muschii abdominali
n aciunea de susinere a trunchiului, deci de meninere a coloanei vertebrale n poziie
normal, cu micile sale deviaii antero- posterioare, muchii abdominali au o importan foarte
mare. Ei realizeaz o aciune de echilibrare, prin tonusul lor, muchilor dorsali, n special
muchiul sacro-iliac. Paralizia sau contractura unuia din muchii abdominali sau a mai multor
grupuri, dau deviaiuni ale coloanei vertebrale, nu numai n sens antero -posterior, dar i lateral.
Muchii abdomenului se pot mpri ntr-o grup de muchi antero-laterali i alta de muchi
posteriori. Muchii antero-laterali sunt muchi lai i acoperii cu o fascie superficial puternic.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
23/101
23
Fig. 8 Muchii abdominali(http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi=
g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfai= )
Marele oblic al abdomenului este aezat la partea lateral i anterioar , are
dimensiuni mari i estedesfurat i superficial. Ca inserie pornete de pe feele exterioare i
marginile inferioare ale celor opt coaste din urm, n aa fel c se mbrac cu faiile crnoase
ale muchiului mare dinat i mare dorsal, nct linia de unire dintre inserii este oblic de sus
n jos iposterior. Direcia muchiului n continuare este oarecum diferit, deoarece poriunea
posterioara muchiului este vertical, inserndu-se ctre partea anterioar a crestei iliace.
Partea superioar i cea mijlocie a muchiului, mergnd mpreun n jos i nainte, se
termin printr-o aponevroz ce merge de sub ombilic spre linia median, nclinndu-se ctre
spina iliac antero-superioar. Muchiul propiu-zis, crnos, se termin de-a lungul liniei lui
Schmacker.
Micul oblic al abdomenului este un muchi cu ac iune mai slab decat cel
precedent. Pornete prin inserii separate de la ultimele trei coaste i ajunge n mod oblic la
http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi=g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfaihttp://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi=g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfaihttp://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi=g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfaihttp://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi=g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfai -
8/3/2019 deviatii ale coloanei
24/101
24
ligamentul inghinal, la creasta iliac pn spre fascia lombar. n ceea ce privete aciunea
acestui muchi, ea este aproape similar cu aceea a celui precedent.
Transversul abdominal este un muchi mai profund, aezat sub oblicul mic i
pornete de pe coasta a 12-a, de pe feele interne ale cartilajelor ultimelor coaste, mbricndu-i inseriile cu acelea ale diafragmului, iar n jos treimea lateral a ligamentului inghinal ctre
creasta iliac i pe fascia lombar. O parte din muchi se inser prin aponevroza sa pe planul
medial pn la linia alb, amestecndu-i cu aponevroza muchilor descrii mai sus. Prin
tendonul unit inferior, deci amestecat cu acela al oblicului mic, se inser pe creasta i pe linia
pectineal a pubisului i formeaz ligamentul lui Hesselbach.
J. V. Basmajian, fcnd un studiu amnunit electromiografic al muchilor posturali,
evidentiaz activitatea puternic, continu sau reflex, intermitent, a muchilor autohtoniai coloanei vertebrate. Aceast activitate se menine sau chiar crete n momentul flexiei
coloanei vertebrale.El evideniaz rolul muchilor de importan major n men inerea posturii, la nivelul
diverselor articulaii (iliopsoai, cvadricepi, plantari etc.). Principalul scop al activitii lor
(n repaus) este acela de a menine poziia dreapt a corpului, n lupta cu for a gravitaiei.Printre elementele pasive se mai poate meniona scheletul cutiei toracice, cu rol
.deosebit n contracararea rotaiei i deviaiei laterale vertebrale. Importana elementelor
pasive este demonstrat de modificrile suferite de acestea n cursul evolu iei unei scolioze.
Bunaoara, gibozitatea costala este reactia coastelor la tendinta de rotatie a vertebrelor. Deasemenea, coloana, n cursul deviaiei, i ia msuri de aprare, de fixare a poziiei: coastele se
lesc i se sprijin una pe alta n dreptul arcurilor posterioare, micile articulaii formeaz
adevrate artrodeze ntre ele, n dreptul concavitii curburii etc.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
25/101
25
I.5. NOIUNI DE BIOMECANIC
Coloana vertebral, dup cum se tie, are o direcie uor sinuoas n plan sagital cnd
omul se afi n ortostatism i n repaus. Aceast atitudine se menine graie joculuitenacitii musculare, a elasticitii i rezistenei ligamentelor, a discurilor, a capsulelor
articulare i, n sfrit, din cauza mbinrii anatomice a celor 24 de segmente din care este
compus coloana vertebral. Atitudinea coloanei vertebrale depinde nsa de vrst, de sex, de
profesie, de starea de oboseal etc.
Micrile coloanei, de mai mic sau mai mare intensitate, se fac prin uoare deplasri ale
corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor, precum i la nivelul articulaiei. Aceste
micri executate sub aciunea muscular sunt limitate de rezistena ligamenteior i a articulaiilor
dintre vertebre. La nivelul discurilor, micarea propriu-zis este posibil, att ct admite puterea
de comprimare a esutului fibro-cartilaginos din care este compus discul.
Micarea propiu-zis, care d mldierea ntregii coloane, este rezultanta, n primul rnd,
a micilor deplasri intervertebrale, posibile numai gra ie prezenei nucleului pulpos de
consistent, formi aezare normal.
Micrile coloanei vertebrale se execut n disc, fiindc acesta are proprieti elastice,
aa nct i poate schimba forma, poate s se turteasc ntr-o parte ori n alta i s revin la
dimensiunile normale. n scolioza ireductibil discul se flbrozeaz puternic n poriunile de
apsare continu.
Micarea mai ampl are loc ipe nucleul pulpos, ca pe o ax. Acest rulment este n realitate
o adevarata bil mecanic (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate micrile sunt
posibile; totui, acestea vor fi limitate sau cluzite de diferitele situaii ale apofizelor articulare,
precum i de sistemul complex fibros, ligamentar i muscular.
Nucleul pulpos, prin tensiunea lichidului aflat ntre elementele sale componente, are
proprietatea de a fi rezistent n interiorul discului care este elastic. Aceste propriet i fac s fie
posibile micrile coloanei ocurilor suferite de rahis. O apropiere a corpurilor vertebrale n partea
lor anterioar, ntr-o atitudine de flexie forat, are loc prin comprimarea partial a discului n
jumtatea sa anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos-nspre partea posterioar; n
extensie lucrurile se petrec invers. n micrile de lateralitate, nucleul este deplasat n partea
convexitii.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
26/101
26
Orice leziune cu caracter discopatic, orice traumatism care se soldeaz rau printr-un
tratament greit efectuat, precum i boala reumatismal , aduc scolioze cu caracter specific
i greuti n executarea micrilor.
Acestea sunt deci posibile integral prin rolul de organ unitar, pe care-1 joac discul cu nucleul
su.
n micrile rotatorii, axiale pure, ce se fac ntre vertebre, nucleul nu -i schimbpoziia n
inelul fibros, dar amndou - adic i nucleul i inelul - sunt supuse aciunii de torsiune la care
rezist doar fibrele circulare ale inelului fibres.Permanenta compresiune care se exercit asupra discurilor n ortostatism, este
dovedit prin constatarea c dimineaa, dup repaus, talia omului este mai lung. Acest fapt
poate fi explicat i prin circulaia apei n organism, care n eforturi prelungite se pierde
diminundu-seelasticitatea discului, rezistena nucleului, ca i nlimea lor.Prin faptul c sacrul este fixat, coloana vertebral poate executa n n tregime micarea
de flexie dar adevarata ndoire maxim are loc prin nsumarea micrilor din regiunea cervical
i din zona dorso-lombar. Arcul cu concavitatea anterioar pe care-l formeaz coloana n
ntregul su nu mai este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente i anume:
unul cu raza mai mic pe care -1 formeaz coloana cervical, unul cu raza mai mare, care
reprezint coloana dorsal, i n fine care prelungete axisul, ntretaie linia vertical, ntr-un
unghi de 140. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor dou dorsale
i al primelor lombare, iar hiperextensia sa face n aceeai regiune, dar cu o amplitudine mai
redus.Muchii, care iniiaz micarea de flexie, sunt aceia ai peretelui abdominal, mai ales dreptul
abdominal i cei doi oblici legai prin fibre conjunctive puternice i lungi cu muchii subhiodieni,
cu sterno-cleido-mastoidienii i cu scalenii anteriori. O dat micarea iniiat, grupul antagonist
al extensorilor intr n aciune i modereaz flectarea trunchiului. Acelai lucru il face i
elasticitatea ligamentelor galbene, a celor supraspinoase etc., solicitate de ctre micare. n
extensie, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, n special sacro-iliacii,
care se ntind de la coxal pn aproape de cap, iniiaz micarea la care se opune gradat grupul
anatagonist anterior abdominal, nct extensia nu se face n mod brutal i nu depete o anumit
msur.Micarea de lateralitate simpl este de mic amplitudine (30); ea este mai ampl n
regiunea cervical. Numai cnd are loc un oarecare grad de rsucire a coloanei, trunchiul se poate
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
27/101
27
nclina lateral mai mult. Acest fapt poate explica oarecum necesitatea corpurilor vertebrale pentru
mrirea gradului unei scolioze.Muchii, care fac nclinri laterale, sunt de asemenea multiplii. Ptratul lombilor, psoasul,
intertransversali i dreptul lateral al capului, produc mpreun o micare pura de nclinaie
lateral. De asemenea, contracia unilateral a grupului flexor poate provoca micarea; mai
intervin uneori i muchii anurilor vertebrale i n special sistemul muscular transverso-spinos.
Rotaia este maxim n regiunea cervical; coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se
nclin lateral.n coloana lombar micarea de rsucire se execut n extensie, mai ales n
segmentul dorso-lombar. n flexie aceast micare aproape nu exist, deoarece condilii
vertebrelor sunt aezai vertical n articulaie i opresc micarea; din aceast cauz nu se
poate face nici nclinarea lateral. Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin
intercostali, care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei sunt ajutai de rotatori i de
sistemul spino-transvers ai muchilor anurilor vertebrale. n condiiile acestea de extensie i
de rotare sepoate face i flexiunea lateral.1. Coloana vertebral cervical ne intereseaz din punctul de vedere al articulaiilor C2-
C7. Aceste articulaii sunt de dou categorii: intersomatice (sau meniscosomatice, cuprinznd
discuri intervertebrale, dar la care se adaug articula iile unco-vertebrale) i
interapofizare posterioare. Poziia normal a coloanei cervicale n ortostatism este de
lordoza (35), cu vrful n regiunea C6-C7. Amplitudinea micrilor n aceast regiune:
A. flexia: pn la contactul brbiei cu manubriul sternal;
B. extensia: pn ia distana manubriu sternal-brbie de 18 cm;
C. rotaii ale capului (dreapta i stanga): pn la 140-160;
D. nclinaii laterale: pn la contactul pavilionului urechii cu umrul, linia
umerilor rmnnd perfect orizontal.
2. Coloana vertebral toracal este articulat mai complex (articulaii intersomatice,
interapofizare, costovertebrale i costotransversare). Poziia sa fiziologic, de funciune, este de
cifoz (35), cu vrful la T5 T6.
Mobilitatea sa este mai redus decat n regiunea cervical:
flexia i extensia au o amplitudine de 40, flexiei apar inndu-i cea maiimportant excursie. Segmentele: superior i inferior ale coloanei sunt mai mobile,
avnd discurile intervertebrale mai nalte. Extensia este redus din cauza imbricrii
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
28/101
28
proceselor spinoase, foarte oblice i dispuse unul peste altul n aceast regiune;
rotaia este posibil cte 50 n ambele sensuri i este favorizat deorientarea proceselor articulare;
nclinaia lateral este, normal, de 15-20 n fiecare parte.3. Coloana vertebral lombar este corespunztorconformata (din punctul de vedere al
articulaiilor intersomatice s i interapofizare), pentru a asigura cele mai ample micri ale
coloanei vertebrale n totalitate precum i trunchiului. n ortostatism, poziia sa fiziologic este
de lordoz (50), cu vrful la L3-L4.
Mobilitatea sa are urmtorii parametrii:
- flexia coloanei lombare este de circa 40-45 din cele 150-160 ale ntregii
coloane. Se mai poate aprecia, pentru stabilirea rezultatelor unui tratament, i scderea
progresiv a distanei nas-planseu, bolnavul stnd cu genunchii n extensie.
- extensia este, n mod normal, de 30 (din cele 140 ale ntregii coloane)
amplitudinea normala flexie-extensie fiind deci de 70;
- rotaia este de 20 de o parte i alta;
- nclinaia lateraleste de 35 in fiecare parte, al ntregii coloane.
Cea mai mare parte a acestor micri se face n partea inferioar a coloanei vertebrale
lombare i n articulaia lombo-sacrat. Un mare rol la acest nivel il joac discul
intervertebral, supus unor solicitri deosebite. (n condi ii statice, la un individ de 80 kg,ntre 25 kg - n decubit dorsal i 100 kg - n ortostatism, iar n condiii dinamice, pn la 175
kg - dup Cl. Baciu, 1974.)
n funcie de reperele normale pe care le cunoatem (poziia coloanei vertebrale n
repaus i micrile pe care le execut), putem, trage concluzii cu privire, precum i la
programele de kinetoterapie destinate redresrii acestor diformiti.
M. M. Panjabi i colaboratorii studiaz minuios proprietile mecanice ale coloanei
vertebrale a omului prin variate metode moderne, rezultate reuind sa le transpun ntr-un
model matematic. Principalele concluzii sunt:
1. mobilitatea coloanei vertebrale este cea mai mic n direcie axial;2. coloana vertebral este mai flexibila cnd este n tensiune dect n compresiune;3. de asemenea, este mai flexibil n flexie, dect n extensie;4. clinostatismul confer flexibilitatea egal coloanei vertebrale, att n sens lateral,
ct i antero-posterior.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
29/101
29
I.6. MORFOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA
SCOLIOZELOR STRUCTURALE IDIOPATICE
I.6.1. Anatomia i fiziopatologia scoliozei idiopatice
Scolioza este o diformitate complex cu alterri osteoarticulare, musculoligamentare i
ale organelor de vecintate. Deformaia de baz este deviaia n plan frontal, nsoit de rotaie
vertebral. Modificrile structurale sunt caracteristice pentru curburile primare, n care
vertebrele devin cuneiforme cu suprafee nclinate spre concavitate si anterior. Vertebrele de
la extremitatea curburii devin romboidale i se apropie, morfologic, de cele normale
(vertebrele neutre); modificrile respective sunt explicate prin presiunile gravita ionale iurmrile lor. Rotaia vertebral, al doilea element patogenic important, este mai exagerat
spre apexul cur burii i determin gibusul lateral caracteristic, prin mpingerea coastelor de
partea convexitii.
De partea concav, coastele se nfund i se apropie. n regiunea lombar, torsiunea
vertebral determin un gi bus moderat produs de proeminena apofizelor transverse.
Consecutii toracele devine asimetric (toracele oblic ovalar): de partea convex,
arcurile costale posterioare predomin, n timp ce arcurile anterioare se aplatizeaz. n
hemitoracele opus, deformarea se inverseaz: arcurile costale posterioare se nfund
cu micorarea i verticalizarea spaiilor intercostale, n timp ce anterior, arcurile
costale bombeaz. Denivelarea consecutiv a snilor este un semn revelator al rotaiei
vertebrale. n urma rotaiei progressive, corpul vertebral se ndreapt spre convexitate,
iar apofiza spinoas spre concavitate. Pediculii i lamele vertebrale se scurteaz i se
subiaz, iar gaura vertebral se strmteaz e partea concav. Discurile intervertebrale
se micoreaz de partea concav i se lrgesc de partea convex, suferind modificri
artrozice care vor complica evoluia. Musculatura jgheaburilor vertebrale sehipertrofiaz i are un tonus crescut de partea convex fapt demonstrate
electromigrafic, ceea ce denot efortul spontan de reechilibrare a coloanei. Asimetria
tonusului muscular ca i hipertonia musculatorii scurte i rotatorii favorizeaz rotaia.
Consecutive unei cifoscolioz evoluat, apare i o lordoz compensatoare cu
prognostic funcional med iocru.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
30/101
30
n formle dorsolombare avansate, idiopatice sau poliomielitice, prin tendina de
prbuire a coloanei insuficiente echilibrate, ct i modificarile toracale, starea
general ca i viscerele toracoabdominale se resimt.
I.6.2. Etiopatogenie
Frecvena scoliozelor structural variaz ntre 0,5-3%, cea mai ntlnit fiind
forma idiopatic. Predomin la sexul feminin, n raport de 6/1 dup autori.
Factori favorizani. factorul ereditar genetic cu transmitere autosomal
dimonant intervine, dup opiunia lui Keim (1978), n 90%din cazuri. n acest sens,
Se prevede c o mam scoliotic poate s nasc, din trei copii, unul scoliotic;
factorul endocrine:disfuncia hormonului hipofizar gonadotrop, intensificat la
pubertate, pot saa explice frecvena la fete, iar mai trziu, sarcina, alptarea i
osteoporoza verebral agraveaz evoluia scoliozei;nu explic de ce scolioza este mult
mai rar ntlnit dup rahitism sau n regiunile slab dezvoltate economic; factorul
condrodistrofic dup prerea lui Cotrel ar fi reinut.
Cauza patogenic a scoliozelor idiopatice demonstreaz convingtor, rmane
nc obscur, dei o serie de ipoteze au cutat, pe rnd, s elucideze aceast problem.
Astfel, ipoteza neuromuscular incrimineaz un dezechilibru al musculaturi ivertebrale a cre i cauz este diferit interpretat: inervaie asimetr ic congenital sau
cptat (paralizie spastic-Gruca); hipertonia musculaturii scurte (sistemul
transversospinos), prin ro taia vertebral, declaneaz deviaia scoliotic (Forbes); un
dezechilibru muscular produs de o poliomielit anterioar inaparent (Risser),
decelabil prin E.M.G.
Cert este c, pe lang aceste considerene, intervine i o hiperlaxitate
capsuloligamentar intervertebral caracteristic pubertii fetielor.
Ipoteza osteopatic, n care deviaia ar avea la baz o osteocondroz de cretere
(Cotrel, Monticelii s.a.) ca i ipoteza dismetabolic similar (Ponseti s.a.), care invoc o
perturbare a colagenului plcii cartilaginoase vertebrale, rmn la fel de nesatisfc toare.
n ultima instan, probabil ca mecanismul de producere este multiplu, diferii factori
acionnd concomitent sau influentndu-se reciproc. Oricare ar fi patogenia, creterea
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
31/101
31
somatica contribuie la agravarea dezechilibrului (legea Wolf-Delpech): oprirea creterii
epifizare de partea concavn timp ce creterea de partea convex continu s fie normal.
Aa se explic de ce marea majoritate a scoliozelor structurale evolueaz n perioada de
cretere i se agraveaz la pubertate.
1.6.3.Morfopatologia i fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice.
Spre deosebire de atitudinea scoliotic care nu antreneaz modificri structurale ale
rahisului (acestea apar cnd cauza deviaiei persist mult timp), scoliozele structurale
afecteaz o serie de componente vertebrate (osteoarticulare i musculoligamentare) i ale
organelor din vecintate.
Deformarea rahisului const n deviaia n toate cele trei planuri, rezultnd o curbur
sau mai multe, una fiind primar . Vertebrele din vrful curburii i modific forma n
mod caracteristic: cuneiformizare c tre concavitatea scoliozei, cu aspect trapezoidal pe
radiografia 5 rahisului de fa, datorit dezvoltrii asimetrice a corpului vertebral. De
asemenea are loc i o rotaie n jurul axului lung rahidian, cu un maxim la nivelul vrfului
curburii care poate atinge chiar 90 (vertebra din vrful curburii vzut pe radiografia de fa
are aspectul de pe profil), determinnd gi busul costal de partea convexitii sau gibusul
lombar ctre apofizele transverse lombare. Un alt tip de deformaie este inflexiunea n planorizontal, n care rotaia corpurilor vertebrale este mai accentuat dect cea a arcurilor
vertebrale posterioare, astfel nct pe radiografia de fa apofizele spinoase sunt mai
aproape de linia median dec t corpurile vertebrale. n aceasta, cu timpul se dezvolt
leziuni artrozice la nivelul concavitii, uneori chiar cu simfiza articulaiilor mici
interapofizare la vrsta adult. Are loc o deformare progresiv a canalului vertebral, a
gurilor de conjugare i a apofizelor articulare cu deplasarea apofizelor spinoase spre
concavitate.
Compresia la nivelul concavitii antreneaz deplasarea nucleului pulpos spre
convexitate cu blocarea lui n aceast poziie, contribuind la ireductibilitatea scoliozei.
Modificrile artrozice intersomatice sunt mult mai evidente la nivelul curburilor lombare.
Rotaia corpurilor vertebrale este urmat i de modificri ale toracelui care devine asimetric
(torace oblic ovalar): proeminena arcurilor costale posterioare de partea convex cu
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
32/101
32
verticalizarea lor i cu aplatizarea hemitoracelui anterior corespunzator, iar de partea concav
nfundarea arcurilor costale posterioare care sunt mpinse de apofizele transverse lateral i
nainte cu tendina la orizontalizare; spaiile intercostalese micoreaz iar coastele bombeaz la
nivelul hemitoracelui anterior. Hemitoracele de partea convex se turtete lateral, mrind
diametrul anteroposterior i accentund gibusul.
Scolioza odat constituit duce cu timpul la hipertrofia musculaturii jgheaburilor vertebrale
de partea convex, cu creterea tonusului prin efortul de reechilibrare.
Hipertonia musculaturii jgheaburilor vertebrale de partea convex i a musculaturii
rotatorii de partea concav contribuie la rotaia rahisului la acest nivel, uneori asociat i cu o
lordoz compensatorie ceea ce compromite i mai mult funcionalitatea coloanei. Odat cu
instalarea deformrilor cutiei toracice se instaleaz progresiv insuflciena respiratorie i cordul
pulmonar cronic.
n poziia n picioare sunt observate dou ,,blocuri", unul toracic i unul pelvin, ntre ele
situndu-se coloana lombar mobil i lordoza. Sarniera toracolombar alunec napoi n timp ce
sarniera lombosacral alunec nainte.
Fig. 9 Scolioz idiopatic dorsal dreapt si lombar stng.
(Curs Pediatrie, capitolul Scolioze)
Ca factori favorizati in aparitia scoliozelor idiopatice sunt incriminati: sexul feminin,
ereditatea, factorul endocrin (pubertatea, disfunctia suprarenaliana si tiroidiana), factorul
constitutional (longilinii prezinta mai frecvent tulburari de statica vertebrala), factori carentiali
(alimentatia artificiala i carentiala a copilului, rahitismul, osteomalacia), factor distrofic de
crestere (osteonecoze aseptice vertebrale fruste), factori toxiinfectiosi (forme fruste de
poliomielita, miozita virala intrauterina, care ar putea conduce la asimetria tonusului muscular),
factori structural! (inervatia asimetrica congenitala).
Sarcina, alaptarea si osteoporoza varstnicului pot agrava scoliozele deja constitute. Este
posibil ca acesti factori sa actioneze concomitent, influentandu-se unul pe altul.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
33/101
33
I.7. PRINCIPII DE EVALUARE
I.7.1. Examenul clinic
Anamneza bolnavului poate s informeze asupra datei apariiei deformaiei, indic
momentul de instalare a pubertii, reper preios i eventualii factori favorizani. Scoliozele
copilului nedureroase! Examenul local se nterprinde dup un anumit sistem care implic o
investigaie static i dinamic a coloanei vertebrale. La inspecia n ortostatism a copilului se
constat sediul, sensul i amploarea deviaiei, prezena unui umr mai ridicat sau a unui old
proeminent.
n continuare, se marcheaz cu dermatograful anumite proeminen,e osoase ca apofizele
spinoase, spina omoplailor, crestele iliace, sternul .a., dup care se controleaz echilibrul
coloanei vertebrale utiliznd firul de plumb aplicat la vertebra C7: dac firul cade n afara
anului interfesier, scolioza este dezechilibrat. n continuare se msoar cu rigla lungimea
sgeii curburii (distana dintre apex i firul de plumb, iar pe bolnavul aplecat se msoar
nalimea gibusului. Supleea curburilor se aprecieaz prin suspensia copilului de cap de ctre
examinator i prin nclinarea nainte a trunchiului care terge o curbur static dar exagereaz
una structural, prin accentuarea rotaiei vertebrale, substratul mecanic al gibusului. Se
inregistreaz, de asemenea lungimea membrelor pelvine, nlimea i greutatea copilului precumi ali indicatori cuprini ntr-o fi de investigaie pentru scolioz.
Fig.10 Masurarea unghiului gibozitii toracale in cazul unei scolioE idiopatice; Deformia cutiei toracice; Rotaia vertebral.
(http://www.scoliose.org)
http://www.scoliose.org/definition.htmhttp://www.scoliose.org/definition.htm -
8/3/2019 deviatii ale coloanei
34/101
34
Examenul clinic, ns, primeaz n aceste cazuri, el fiind singurul care poate aprecia
reductibilitatea unei curburi.
O serie de elemente ne mai pot furniza indicii n legtur cu curbura primar:
1. n cazul a 3 curburi , cea din mijloc este curbura primar;
2. curbura care pstreaz gibozitatea cea mai persistent n flexie este primar;
3. curba cea mai lung (n cazul mai multor curburi) este primar.
I.7.2.Examen de laborator
A) Investigaia radiografic este indispensabil pentru precizarea sediului
i a caracterelor curburilor, msurarea deviaiei i obiectivizarea evoluiei. Practic, se recurge
la incidena de fa: n ortostatism, n decubit dorsal i n suspensie, n vederea aprecieriimobilitii. Radiografia de profil se execut facultativ.
B)excepional se recurge la testele de nclinare(bending test Risser), planul de elecie
(Du Peloux)
C) tomografia axiala
Fig.11 Msurarea unghiului de nclinare a unei curburi scoliotice primare cu ajutorul metodelor Cobb.
(Curs Pediatrie, Cap. Scolioze)D)Investigaia respiratorie se concretizeaz prin msurarea perimetrelor toracice, a
apneei, a probei de efort, precum i prin probele funcionale respiratoare care, n
deviaiile avansate, indic o disfuncie respiratoare de tip restrictiv. Scderea sub 50% a C.V.
este un semnal de alarm.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
35/101
35
E) Msurarea gradelor deviaiei frontale se face dupa tehnica Cobb, care
nregistreaz unghiul complementar rezultat din ntretierea perpendicularelor duse la
liniile drepte trecute prin cele doua vertebre neutre ale curburii.
F)Rotaia corpilor vertebrali se obiectivizeaz prin msurarea n mm a distanei
dintre pedicul i marginea lateral a corpului vertebral rotat la maximum (Moe).ntr-o
evoluie favorabil valorile acestor msurtori scad.
G) Pentru aprecierea creterii vertebrale i a evoluiei scoliozei, se recurge la testul
de maturaie osoas(Risser-Cotrel) care marcheaz apariia dezvoltrii i fuziunea progresiv n
5 stadii, a nucleilor de osificare secundar de la creasta iliac. nceputul osificrii apare la
spina iliac anterosuperioara, sub forma unei benzi curbe n 1 -2 ani. Cnd osificarea este
complet se consider creterea somatic, implicit a scoliozei, ca terminat. Dac, spre
exemplu, nu a aprut nc nucleul de osificare se prevede o evoluie lung. La copii sub 12
ani, pentru evaluarea vrstei osoase, se apeleaz la radiografierea nucleilor osoi carpieni i
interpretarea lor dup indicatorii din atlase speciale. Constant, n scolioza vrsta osoas
este ntrziat n raport cu aceea cronologic. Alt test de maturaie osoas scheletal, care
poate s prevad creterea somatic a copilului, este situaia plcilor cartilaginoase
vertebrale dac acestea nc nu s-au osificat, creterea continu.
H) Electromiografia care evideniaz valoarea activitii electrice musculare, este n
msur s confirme c n 50% din scoliozele idiopatice exist perturbarea de
inervaie ale musculaturii paravert ebrale (Bouillet i Vincent) iar uneori, s
depisteze chiar o etiologie poliomielitic.
I) Scintigrafia pulmonarde perfuzie i inhalaie cu izotopi 99 m Tehneiu
sau Xenon radioactiv, dup modul de fixare pe arborele vascular bronhopulmonar,
demonstreaz disfuncia respiratoare restrictiv n funcie de gravitatea formei
anatomoclin ice, exist nd o corelaie ntre starea circulaiei i ventilaia pulmonar.
I.7.3.Evoluia. Prognostic. Complicaii
Aprecierea potenialului evolutiv este deosebit de important,n scopul anticiprii
viitorului morfofuncional al coloanei afectate i a msurilor terapeutice corespunztoare.
Evoluia unei scolioze structurale spre agravare este ineluctabil, fr posibilitatea
precizrii exacte a momentului de oprire. Difer totui dup forma anatomoclinic i
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
36/101
36
etiologic,existnd i forme de evoluie favorabil la sugari. Criteriile de apreciere
prognostic sunt:
a) Vrsta: Toate scoliozele structurale, indiferent de etiologie, se accentueaz pe
toat perioada creterii somatice (Risser) cu excepia unor scolioze infantile care se corecteaz
spontan.
Evoluia este proporional mai grav, cu ct debu tul este mai precoce, cu
recrudescen recunoscut n perioada pubertar, cnd curbura primar se deterioreaz rapid,
cu circa 1 pe lun (Stagnara).
O dat cu terminarea creterii osoase, ntre 16-18 ani la fete i 18-20 la biei, se admite c
scolioza se stabilizeaz, cu excepia scoliozelor idiopatice cu curbura peste 50, scoliozelor
congenitale i a celor neuropatice, care pot s evolueze i dup maturaia scheletal.
Discopatia i osteoporoza pot s reactualizeze o veche scolioz stabilizat, care pentru
prima dat devine dureroas.
b) Dup localizarea curburii structurale, cele dorsale i cele dorsolombare au o
evoluie mai sever i mai indelungat.
c) Modificrile structurale ale curburii primare, cu ct sunt mai precoce i mai
difuze, prevestesc o evoluie mai prelungit.
d)Dup etiologie, evoluia difer dup cum urmeaz:
Scolioza congenital osteopatic are, n primii ani, o evoluie lent. La
pubertate nsa, se accentueaz rapid prin asimetria creterii, cu posibile complicaii neurologice
i discartroza secundar.
Scolioza dup poliomielit, frecvent altdat, reprezint forma cea mai sever i mai dificil terapeutic. Deviaia vertebral, nsoit de aceea a bazinului, oblic
este determinat de paraliz ia complex a musculatur ii vertebra le, a trunchiului i a
membrelor pelviene.
Retracia musculaturii antagoniste, cu diformiti secundare ca inegalitatea
membrelor, accentueaz scolioza care-i continu progresiunea i dup terminarea
creterii generale.
n final, rezult perturbri staticod inamice infirmizante.
Scolioza din neurofibromatoza Recklinghausen, dup Vereanu, este maifrecvent dect se crede. Aceast form, cu prezena revelatoare a petelor cutanate de ,,cafea
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
37/101
37
cu lapte" i cu deviaii dorsale rigide, pe lng alte localizri, i continu dezvoltarea
dup oprirea creteriiosoase, atrgnd tulburri neurologice cu rsunet grav.
Complicaiile scoliozei idiopatice:
- Complicaiile cardiorespiratoare survin n forme grave (peste 50 -60%), nlocalizrile dorsale i dorsolombare, prin de formarea toraco-ventral cu compresie
pulmonar. Apariia unui cord pulmonar cronic este inevitabil, bolnavii devenind
astenici, apatici cu o receptivitate crescut la infeciile respiratoare, rareori atingnd vrsta a
3-a.
- Complicaiile digestive, cu inapetenta si tranzit anevoios, facilitatea deridicarea diafragmului,-accentueaza alterarea starii generale.
- Complicaiile nervoase apar n circa 2% dup o statistic a clinicii de ortopediea Spitalului Brncovenesc. Modificrile mecanice lente i progresive de traciune,torsiune i compresie, dar mai cu seam modificrile ischemice ale vascularizaiei spinale,
pot s produc leziuni nervoase ndeosebi la nivelul sediului dorsal. Parapareza spastic
progresiv este o expresie a acestei complicaii.
Evoluia scoliozelor n funcie de:
1. vrst-vrsta tnar i pueuri de cretere multe = evoluie mai grav
-scolioza sugarului = evoluie bun, disprnd la 2 -3 ani
2. sexul este favorizant al evoluiei accelerate, n special n perioada prepubertar 3. sediul curburii primareScoliozele toracale care debuteaz n jurul vrstei de 10 ani par apoi s stagneze i se
agraveaz brusc la vrsta pubertii, mai ales dac se insoete de un puseu de cretere.
Scolioza toraco-lombar are tendina s se compenseze, dar nu este mereu
echilibrat.
Scolioza lombar are evoluia i pronosticul cel mai bun.
4. momentul apariiei rotaiei vertebrale precoce i mai mare determin o agravareaccelerat.
5. tipul i eficacitatea tratamentului: indicele harrington (unghiul Cobb alcurburii/numrul vertebrelor interesate n aceasta curbur)
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
38/101
38
rahisinteza agraveaz evoluia.
Au,n general,o evoluie nefavorabil i un prognostic rezervat, n funcie de:
a) Gravitatea i numrul malformaiilor vertebrale b) Asocierea unor leziuni neurologicec) Tulburrile endocrined) Sudurile vertebrale, bara, etc.
Au toate un prognostic defavorabil dac sunt dezechilibrate i
elementele agravante ale prognosticului sunt:
a) Sediul nalt al curburii primareb) Numrul mare de vertebre interesate n curbura primar c) Vrsta mic de debutd) Asocierea altor sechele ale poliomieliteie) Prbuirile vertebralef) Detectarea tardiv a scoliozelor paralitice frustre.
Elemente de gravitate a evoluiei:
1.rapiditatea formrii curburii principale i precocitatea apariiei curburilor
compensatorii.
2.precocitatea apariiei gibozitii costale posterioare ca rezultat al rotaiei vertebrale.
Gradul 1:curbura mic, supl, corectabil n flexie anterioar a trunchiului.
Gradul 2:rotaia vertebrelor curburii, care devine incompetent reductibil n flexie i
la care se adaug curburile compensatorii.
Gradul 3:curbura principal este ireductibil, apare rotaia i ireductibilitatea partial
a curburilor compensatorii.
Gradul 4: scolioza fix, sudat.
I.8. PRINCIPII DE TERAPIE
1.8.1. Obiective
mbuntirea strii generalentrzierea sau oprirea progresiunii boliiMeninerea sau corectarea posturii i aliniamentului corpului, a supleei
articulare i a tonusului muscular
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
39/101
39
Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
1.8.2. Tratament fiziokinetoterapic
- Kinetoterapiaeste o metod de gimnastic analitica. Care are la baz cunoaterea
amnunit a anatomiei i biomecanicii i care, vizeaz corectarea diformitilor i insuficienelor
funcionale i recuperarea bolnavului.
Planul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, tipul scoliozei,
caracteristicile psihosomatice ale bolnavului etc.
Procedeele trebuie s fie nedureroase acceptate uor de bolnav, pentru ca aceasta s poat
colabora. Kinetoterapia ncepe chiar din momentul de repaus la pat, sub aparat gipsat, cu
contracii musculare izometrice. Treptat, la programele kinetoterapice simple sau la cele de
gimnastic complex, se vor adaug procedee combinate (hidroterapie, balneo -terapie,
ergoterapie).
Kinetoterapia, sub toate formele ei-(pasiv, activ, combinat etc.), se aplic n toate fazele
scoliozei, pn la recuperarea i rencadrarea bolnavului.
mbinarea kinetoterapiei pasive cu cea activ este deosebit de important, pentru c ea se
adreseaz unor situaii diferite care intervin n mecanismul aceleiai boli.
Nu trebuie s uitm c muchii nu sunt toi la fel. Exist muchi de micare, cu excursii
lungi i finee mare (ca muchii membrelor, de exemplu), i muchi de susinere (cum suntmuchii trunchiului), cu activitate tonic, amplitudine de micare mic i leni. De aceea
tratamentul prin micare se va adresa muchilor membrelor prin contracii rapide, dar de mic
intensitate, "care le cresc contractilitatea i elasticitatea, iar muchilor de susinere, prin
contracii statice, puternice i lente, pentru a le dezvolta fora, tonusul i rezistena.
De asemenea, trebuie avut n vedere, nainte de reeducarea activ a muchilor,
redresarea diformitii sau, n orice caz, asuplizarea sa. De aceea, n scolioze n primul rnd
se va viza redresarea curburilor prin ntindere progresiv pasiv i complet a musculaturii
concavitii, solicitarea sa la contracie fiind mic, pe cnd musculatura convexitii se indic
procedeul invers, adic exersarea n contracie complet i ntindere ct mai mic.
Nu se mai recomand azi dezvoltarea, musculaturii de corecie n scolioze, ci mai
curnd redresarea pasiv a curburilor, n vederea trecerii la tratamentul ortopedico -
chirurgical.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
40/101
40
- Ergoterapia sau terapia ocupaional completeaz kinetoterapia, fiind o
metod complex psihosomatic, de reeducare activ. Adaptat la specificul scoliozei, se
pot stabili activiti cu rol terapeutic, n care o foarte mare importan o are precizarea:
-poziiei de lucru a bolnavului;
- tipului de micri ce trebuie fcute de ctre acesta (durat, ritm, intensitate);
- membrului i segmentului de corp ce trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic.
Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasiv i activ a complexelor
musculo-osteo-articulare vertebrale i ale centurilor din punctul de vedere al amplitudinii i
forei de micare, precum i de a fora autocontrolul coreciei diformitii. La sfritul acestui
tratament, bolnavul i-a format deja deprinderi utile n orientarea sa profesional i
rencadrarea social. Balneoterapia este rareori utilizat singur n scolioze. Putem vorbi mai
curnd de balneoterapie, adic de proceduri kinetoterapice aplicate n bazine cu ap dulce saumineral.
Avantajele acestei metode constau n aciunea fizic a apei de a descrca micrile n
mare parte de aciunea gravitaiei.De asemenea, apa opune o rezisten la micare, ceea ce face
ca partea izometric a contraciei s reprezinte mai mult din micare, crescnd astfel
tonusul muscular. La aceast aciune se mai adaug efectele termalitii apei asupra
vasomotricitii i efectele tonifiante asupra sistemului nervos central i periferic. n cazul
apelor minerale, este de adaugat efectul binefacator al srurilor i bulelor de gaz degajate.
De asemenea, masajul subacvatic (manual, hidromasajul) sau talasoterapia pot da rezultate
bune. Noi insistm asupra a dou metode de valoare excepional n tratamentul
profilact ic, preoperator i postoperator al scoliozelor: notul i gimnastica respiratorie.
- notul la scoliotici trebuie s fie simetric i fcut muli ani la rnd (bras,
spate, fluture, delfin). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a
centurilor i curburilor coloanei vertebrale i de dirijare a dezvoltrii simetrice a toracelui.
- Gimnastica respiratorie n ap se face sub form de not sau programe
speciale de micri resp iratorii, n ritm de 10-15/min., bolnavul fiind cu ap pn la
brbie, membrele inferioare ntinse i atingnd cu vrfurile degetelor de la picioare
fundul bazinului. Aceast gimnastic asuplizeaz curburile, niveleaz centurile, stimuleaz
autocontrolul poziiei bolnavului i favorizeaz dezvoltarea simetric a toracelui i creterea
capacitii vitale.
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
41/101
41
- Fizioterapiaare unele aplicaii n scolioz. Rolul su este de a reduce retraciile i
contracturile, prin nclzirea profunda regiunii (ultrascurtele, curenii diadinamici), de a asupliza
musculatura i ligamentele retractate i sclerozate (ionizrile cu iodur de potasiu 4 -5%,
ultrasunetele cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau calcifierile
ankilozante ale artrozelor secundare (roentgenterapie).
Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitrile pasive, de ntindere, mai
pot beneficia de bi de lumin, infraroii, vibroterapie, masaje, iar hipotoniile musculare, de
termoterapie, algitoniflux (cureni aperiodici de joas frecven), curenti faradici i galvanici.
- Climatoterapiapoate fi luat n discuie n masura n care poate asigura condiii de
tonifiere a organismului (climatul de altitudine medie sau mare, cu aer ozonat, stimulent al
hematopoiezei, sau climatul marin) i de aplicare a procedurilor balneokinetofizioterapice n
condiii de mediu deosebite (mare, munte).
Tratamentul kinetoterapic complex presupune obiective precise, reguli pentru pacient ca
i pentru kinetoterapeut, mijloace i, metode de lucru, toate subordonate obiectivelor majore,
care sunt:
- Controlul poziiei vicioase- Creterea mobilitii articulare- Meninerea tonusului musculaturii erectoare- Realizarea unei poziii erecte a trunchiului pentru asigurarea volumelor
respiratorii mobilizabile
- Lupta mpotriva posibilelor algiin cazul n care caracteristicile morfofuncionale ale afeciunii s -au stabilizat,
obiectivele menionate anterior, ce au caractere de ,,evitare" sau ,,limitare" a infirmitii, capt i
pe acelea de ,,corectare" sau ,,compensare".
Astfel, programul kinetoterapeutic trece progresiv de la unul profilactic la unul
terapeutic, n practic ele completndu-se reciproc.
Principalele etape ale tratamentului kinetic:
Etapa I:Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului.
Adoptarea de posturi corective n activitile vieii zilnice, de mai multe ori pe zi,
crescnd progresiv durata lor n funcie de tipul posturii, algiile asociate i timpul disponibil.
Exerciii contiente de corectare poziional
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
42/101
42
Etapa II:Kinetoterapia activ
Exerciii fizice, sistematizate ntr-un program, vor fi introduse ct mai precoce, avnd
urmtoarele scopuri:
- Asigurarea mobilitii coloanei vertebrale i a articulaiilor centurilor- Meninerea unei poziii corecte i evitarea atitudinilor vicioase- Tonifierea musculaturii posturale antigravitaionale- Prevenirea contracturilor i retracturilor- Meninerea mobilitii i complianei cutiei toracice- Stimularea mecanismelor respiratorii i circulatorii- mbuntirea strii generale- Asigurarea tonusului psihic.
Etapa III:Kinetoterapia la domiciliu
Un program kinetic scurt,complex i relativ uor de executat la domiciliu are rolul de a
consola efectele obinute n unitile medicale de profil.
Gimnastica n scolioze
Obiectivele gimnasticii n scolioze sunt de a dirija creterea coloanei vertebrale i a
ntregului organism n condiii ct mai apropiate de cele normale. Creterea odat terminat, este
foarte greu s se obin redresri ale curburilor. De asemenea, gimnastica la scoliotici urmrete
s amelioreze funciile vitale ale viscerelor toracice.
Principiile acestei gimnastici sunt urmtoarele:
1. Lmurirea bolnavului asupra formei i gravitii bolii sale, precum asupra modalitilorde evoluie i de influenare a acesteia prin tratament susinut, de lung durat.
2. Reducerile passive, prin elongaii i traciuni progressive, menite s asuprizeze aparatulmusculo-ligamentar al coloanei vertebrale.
3. Stimularea autocoreciei bolnavului, att prin mijloace statice, gimnastic postural, cti prin mijloace dinamice, n micare.
Formele de gimnastic n profilaxia, tratamentul formelor incipiente i pregtirea
preoperatorie a scoliozelor sunt urmtoarele:
A.Gimnastica respiratorieB.Gimnastica de autocontrolC.Gimnastica de asuprizare a coloanei vertebraleD.Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice
-
8/3/2019 deviatii ale coloanei
43/101
43
A. Gimn