.

DECLARATIEACT CONSTATATOR AL DECESULUISubsemnatul/a (persoan fizic)/Subscrisa (persoana juridica) ......................................................................... domiciliat/sediu social n .......................................... n calitate de medic veterinar, posesor al actului de identitate BI/CI, Seria .. nr CNP/CIF/CUI .........................................,

In urma examenului obiectiv al animalului din rasa______________vrsta____sex: ___________ ,avand codul unic de identificare ..................................., am constatat urmatoarele :

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Data:

Nume si prenume medic veterinar/Reprezentant persoana juridica: ..................................

Semntura:

PAGE 1