INFECTII ALE LARINGELUI SI TRAHEEI
Laringitele acute sunt inflamaţii acute ale mucoasei laringiene, de etiologie infecţioasă, relativ frecvente la copil Ele reprezintă o urgenţă majoră, ce poate constitui cauză de deces (la sugar) sau poate evolua cu manifestări clinice dramatice şi risc letal (la copilul mare)
la sugar şi copilul mic, rareori o inf. respir. se limitează la o singură reg.,ci de obicei se extinde şi din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe criterii anatomice.
Totuşi, mai ales din motive didactice, în cadrul inf. ac. ale reg. laringo -traheale se pot distinge câteva entităţi:
- laringita catarală - laringita acuta subglotica - epiglotita -laringita spasmodică
Aceste entitati determina sindromul laringian,
manifestat prin : -tuse aspră, bitonală -voce răguşită (det.de afectarea inflam.a
corzilor vocale) -stridor inspirator (zgomot aspru,audibil
în sp. în timpul inspirului, produs de turbulenţa fluxului de aer care străbate o zonă îngustată a căilor aeriene şi de vibraţia structurilor acestora )
Leziunea supraglotică este sugerată de un stridor care se modifică odată cu poziţia capului şi gâtului.
Obstrucţia subglotica determină de obicei un stridor mai accentuat în timpul plânsului care diminuă până la dispariţie în cursul somnului
boală infecţioasă de etiologie virală, frecventă la sugar şi copil
debutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazală, coriză, tuse iar în evol. apar:
-răguşeală -tuse lătrătoare -stridorsimptome care se accentuează în cursul nopţii copilul este afebril sau are febră mică (38 gr) copilul mare poate acuza disfagie
Laringita acută catarală
De obicei nu prez. semne de IRA,dar uneori la sugar acestea pot fi totuşi prezente:
agitaţie accentuarea stridorului dispnee tiraj suprasternal şi supraclavicular
Cu excepţia congestiei faringiene şi eventual a semnelor de obstrucţie nazală, examenul fizic este de obicei normal.
Ex.ORL evidenţiază edem inflamator în principalul loc al obstrucţiei: corzi vocale şi ţesut subglotic.
Afecţiunea este în general uşoară, cu o durată de 3-4 zile.
Tratamentul constă doar în repausul corzilor vocale, deci se recomandă să comunice doar cu vocea şoptită.
LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA
Etiologia este virala, în 2/3 din cazuri fiind determinată de virusurile paragripale şi adenovirusuri.Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal şi rujeolic.Afectează în special grupa de vârstă 6-36 luni.
În general,afectarea laringiană este precedată cu câteva zile de semnele unei inf. de căi resp. sup.
Iniţial apar: tuse aspră, lătrătoare voce răguşită stridor inspirator intermitent
Clinic
Hipertermia Disfagia Starea toxică
lipsesc în această afecţiune!! ( dg. Diferential cu epiglotita in care
aceste semne sunt prezente )
Este prudent de a trata în spital toate formele de LAS, dat fiind evoluţia imprevizibilă,dar uneori pot fi tratate şi la domiciliu.
Indicaţiile de spitalizare obligatorie:1.copil< 1 an2.semne de IRA (cianoză,tiraj, agitaţie)3.febră şi leucocitoză (posibil epiglotita)
Tratament
4.istoric de laringită acută recurentă sau asociere de stridor congenital
5.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai probabilă)
6.părinti necooperanţi care nu pot asigura ingrijirea la domiciliu sau transportul la spital în caz de agravare
nu necesita antibioterapie însă atenţie la excluderea unei epiglotite;
atmosferă caldă şi umedă care ar ameliora respiratia dar nu exista argumente suficiente.
Metode terapeutice
liniştirea copilului este esenţială pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului şi IRA. În acest sens se va accepta prezenţa mamei şi se vor reduce la minim manevrele dureroase pentru a evita anxietatea şi agitaţia;
se vor evita însă sedativele clasice ( diazepam, fenobarbital) care deprimă centrii respiratori.
singurul sedativ acceptat şi numai în caz de agitaţie severă ,este Cloralhidratul, în doză de 10-15 mg/kg/doză, repetat la nevoie.
CORTICOTERAPIE: Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doză, la 12
ore iv SAU HHC 10 -15 mg/kg/zi în 3-4 prize iv SAU Prednison 1-2 mg/kg/zi în 3-4 prize (în f.
uşoare)
CORTICOTERAPIE: Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doză, la 12
ore iv SAU HHC 10 -15 mg/kg/zi în 3-4 prize iv SAU Prednison 1-2 mg/kg/zi în 3-4 prize (în f.
uşoare)
Aerosoli cu adrenalină câte 0,5 ml în 3 ml ser fiziologic din 30 în 30 min, apoi după ameliorare mai rar în funcţie de fiecare caz în parte;
Oxigenoterapie
La nevoie intubaţie traheală cu o sondă de dimensiuni potrivite, a cărei indicaţie se bazează de obicei pe semne clinice de agravare şi pe pulsoximetrie. Intubaţia este mentinută de obicei 3 zile, detubarea facându-se în perioada de afebrilitate când nu se mai aspiră secreţii pe sondă.
Dacă se impune o perioadă mai lungă de intubaţie, se va recurge la traheostomie.
LARINGITA ACUTA SUPRAGLOTICA ( EPIGLOTITA )
Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind determinata de Haemophilus influentzae tip B si mult mai rar de streptococ grup A, pneumococ şi stafilococ.
Etiologia
Tablou clinic
mai frecventa la virsta 2-7 ani;
prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii superioare este prezent numai in 25% di cazuri;
in majoritatea cazurilor insa debutul este brusc, in interval de 3-4 ore ,in plina stare de sanatate;
la copilul mic, prima manifestare poate fi
instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;
afectarea starii generale;
letargie;
refuza sa manince si sa bea lichide din cauza durerilor faringiene;
disfagia este insa acuzata numai de copilul mai mare , capabil sa o relateze;
Copilul mare preferă poziţia şezândă, aplecat inainte (poziţia trepiedului)
poziţia de decubit dorsal agraveaza semnele de insuficienţă respiratorie (căderea posterioară a epiglotei tumefiate)
IRA este rapid progresiva, hipoxia conducind la sete de aer, anxietate , cianoza, tahicardie si coma hipoxica
Semnele clinice descrise + Ex. ORL caracteristic :
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
Laringoscopia se va face numai intr-un serviciu bine dotat, deoarece in timpul efectuarii ei exista risc de laringospasm cu obstructie completa si stop cardiorespirator
LARINGOSCOPIA DIRECTA epiglotă inflamata , este mult marita de volum, intens edematiata,de culoare roşie aprinsă („ca cireaşa”) – semn patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes
vecine:pliuri aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subglotica
EPIGLOTA NORMALA
EPIGLOTITA
În caz de suspiciune de epiglotită sunt interzise: poziţia de decubit dorsal al copilului (risc de
cădere posterioară a epiglotei); examenul faringelui, utilizând spatula, care poate
declanşa un laringospasm care să conducă la obstrucţia completă şi deces.Acest examen poate fi efectuat de către medicul ORL-ist, dar numai în sala de operaţie, pregătit pentru traheostomie sau intubaţie.
Nediagnosticata si tratata la timp, are un prognostic sever, cu o rata mare de mortalitate (aprox. 25%) , decesul producindu-se prin:
soc toxicoseptic obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei.
Prognostic
se va respecta poziţia de confort respirator pe care o adoptă copilul. NU se va impune forţat poziţia de decubit dorsal pentru examenul clinic şi nici pentru efectuarea unor investigaţii sau manevre terapeutice;
se va evita examenul cavităţii bucale deoarece există riscul supraadăugării unui spasm glotic fatal;
TRATAMENT
Chiar deca la prima evaluare IRA nu pare foarte severa,PRIORITATEA TERAPEUTICA ABSOLUTA: restabilirea permeabilittii cailor aeriene prin intubatie sau, la nevoie traheostomie.
Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA, copilul se linisteste si de obicei adoarme
In general intubatia este necesara pe o durata de 2-3 zile
Dupa detubare este posibila recrudescenta unor semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu adrenalina.
Deoarece etiologia bacteriana este certa, trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a (Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.
Toti pacientii vor beneficia de OXIGENOTERAPIE
Corticoterapia in doze mari, desi controversata, pare eficienta in combaterea edemului glotic. hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi i.v. în 4-6
prize (sau alt preparat cortizonic injectabil în doză echivalentă);
Se mai recomanda aerosoli cu adrenalina administrati in nebulizari pe masca
Laringita striduloasă (Laringita acută spasmodică )
Este mai frecventă la copiii în vârstă de 18 luni - 3 ani şi are la bază un spasm laringian supraadăugat unor fenomene inflamatorii locale uşoare.
Etiologie Etiologia este incertă. Se bănuieşte a fi de etiologie virală,
dar nu s-a putut evidenţia o participare directă, virală, în epiteliul respirator .
Factori favorizanţi: alergici psihologici rahitismul spasmofilia paratrofia
Tabloul clinic
este mai frecvent afectat copilul anxios şi hiperexcitabil, existând chiar predispoziţie familială pentru astfel de manifestări;
debutul este brusc, de obicei nocturn; voce răguşită; tuse lătrătoare; dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal; anxietate; tahicardie; tegumente reci şi umede; episoade intermitente de cianoză; ameliorarea rapidă până la dispariţie în decurs de câteva ore,
deseori simptomatologia dispărând până când copilul ajunge la medic;
caracter recidivant (în aceeaşi noapte sau în zilele următoare)
Tratament
dacă copilul este examinat după ce sindromul laringian obstructiv a dispărut (situaţie frecventă), nu este obligatorie internarea;
liniştirea anturajului (afecţiunea fiind mai mult dramatică decât severă);
atmosferă caldă şi umedă; comprese calde în regiunea cervicală anterioară; instilaţii nazale cu ser fiziologic; tratamentul spasmofiliei; nu necesită antibioterapie; dacă în antecedente au existat episoade similare la
un copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea adenectomiei.
BRONSIOLITA ACUTA
DEFINIŢIE
Bronşiolita acută este o boală inflamatorie difuză a căilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinată de obstrucţia acestora prin proces inflamator.
Etiologie
Marea majoritate a cazurilor de bronşiolită acută sunt
de etiologie virală, virusul respirator sinciţial (VRS)
fiind cel mai frecvent implicat .
Iniţial, simptome nespecifice: coriză strănut, tuse rară diminuarea apetitului eventual febră de obicei în această perioadă copilul
rămâne vioi şi jucăuş
TABLOU CLINIC
După 1-3 zile se instalează perioada de stare care asociază:
simptome generale simptome respiratorii simptome cardiovasculare alte simptome
TABLOU CLINIC(II)
stare generală influienţată agitaţie uneori febră moderată, dar la sugarii foarte
mici poate exista hipotermie
SIMPTOME GENERALE
tuse care se intensifică devenind chinuitoare, spastică cu caracter paroxistic
dispnee predominent expiratorie, cu polipnee până la 80 resp/min la sugar
wheezing tiraj intercostal
SIMPTOME RESPIRATORII
În formele uşoare de bronşiolită, simptomele menţionate se ameliorează în câteva zile, dar în formele severe apar simptome de IRA copilul prezentând:
geamăt cianoză perioronazală şi a extremităţilor cu caracter intermitent sau
continuu bătăi ale aripilor nazale tiraj mai accentuat cu balans toracoabdominal respiraţia devine apoi bradipneică capul în hiperextensie cu mişcări de piston ale limbii transpiraţii profuze (hipercapnie) tulburări ale stării de conştienţă posibil apnee
Tahicardie
foarte rar hepatomegalie (în cadrul unei insuficienţe acute a inimii drepte)
SIMPTOME CARDIOVASCULARE
Sdr. de deshidratare acută realizat prin: diminuarea aportului oral de lichide datorită
dificultăţilor de alimentaţie şi scăderii apetitului pierderi crescute pe cale respiratorie (polipnee) eventual pierderi pe cale digestivă (vărsături) Acest sdr. trebuie monitorizat pe toată perioada
de stare a bolii
ALTE SIMPTOME
Cu excepţia pacienţilor ce prezintă o patologie prealabilă( mucoviscidoza, displazie bronhopulmonara,cardiopatie, deficit imunitar) în marea majoritate a cazurilor anamneza ,examenul clinic şi, ideal, măsurarea Sa O2, sunt suficiente pentru a pune dg. de bronşiolită, a estima gravitatea şi deci a decide măsurile terapeutice cele mai adecvate.
EXAMENE PARACLINICE
Testele inflamatorii (HLG şi CRP), cu hemocultura au valoare în suspiciunea clinică de suprainfecţie bacteriană. În bronşiolita tipică, dozarea CRP arată valori normale, la fel ca şi leucograma, fără limfopenie.În cea produsă de adenovirus, valorile CRP pot fi crescute.
poate obiectiva următ. tipuri de modificări:
-emfizem difuz( asp.tipic, uneori singura modif. radiologică)
-imagini de condensare în 20 % din cazuri. Acestea mimează procese pneumonice, dar ,de fapt, sunt zone de atelectazie subsegmentară, uneori fine, lamelare.
DE REŢINUT: aspectul radiologic nu se corelează cu gravitatea bolii.
RADIOGRAFIA TORACICA
D.A. 4 luni. Infiltrat interstiþial hilar şi hiliobazal bilateral de tip reticulo-micronodular. Emfizem
difuz generalizat.
CUM SE TRATEAZĂ
LA DOMICILIU:
HIDRATARE ADECVATĂ, corespunzătoare pierderilor crescute prin perspiraţie insensibilă (aceasta se va realiza cu volume mici de lichide administrate la intervale frecvente)
MĂSURI
ALTE MĂSURI LA DOMICILIU:
-asigurarea confortului respirator, poziţia ideală fiind în decubit dorsal, oblic la 30 de grade cu capul în uşoară extensie
-combatera febrei (măsuri fizice antitermice, paracetamol 50 mg/kg/zi etc)
- reevaluarea frecventă în vederea stabilirii necesităţii unei eventuale internări
Vârsta sub 3 luni Prematuritate Patologie subiacentă ( pneumopatie, cardiopatie,
imunodeficienţă) Stare generală alterată Detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide Apnee Hipoxemie (Sa O2 <92%) Lipsa posibilităţii urmăririi atente
SPITALIZAREA PACIENTULUI CU BRONŞIOLITĂ ACUTĂ ESTE INDICATĂ ÎN URMĂTOARELE SITUAŢII:
La bolnavii cu bronşiolită la care aportul de lichide per os este insuficient, hidratarea şi alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică. Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa respiratorie , pentru hidratare se va utiliza calea iv.
OXIGENOTERAPIA
Este indicată la pacienţii cu
hipoxemie (SaO2 92%) sau
cu detresă respiratorie.
Oxigenul se administrează
cu izoleta, cortul, masca
sau canula nazală.
Debitul şi concentraţia
oxigenului se reglează
astfel încât saturaţia în
oxigen să fie 94% .
Uneori poate fi necesara
ventilatia mecanica
Este un tratament de baza fiind indicata la majoritatea copiilor cu bronsiolita.
Dezobstructia cailor aeriene si dezancombrarea prin accelerarea fluxului expirator permit rezultate terapeutice rapide. Citeva sedinte sunt suficiente pentru revenirea copilului la o stare buna a respiratiei si la scurtarea duratei de spitalizare.
KINETOTERAPIA
Tehnicile manuale de kinetoterapie respiratorie (KR), in ochii parintilor pot parea total inadaptate pentru micul lor sugar. Executate fara explicatii prealabile, ele pot parea deplasate sau chiar socante pentru parinti, putindu-le considera ca veritabile agresiuni asupra copilului lor.
ATENTIE !!
De aceea , inainte de prima sedinta de KR , trebuie explicata parintilor finalitatea gesturilor, explicindu-le ca manevrele de KR prin metode externe , utilizeaza numai miscarile ventilatorii naturale si nu fac decit sa-I provoace expiratii tintite pentru dezancombrarea bronsiilor, aducindu-le in limite fiziologice.
Daca gesturile sunt explicate detaliat si obiectivele sunt fixate si intelese, KR este usor acceptata de parinti.
KINETOTERAPIA RESPIRATORIE
este utilizată la copiii cu bronsiolita în scopul mobilizării secreţiilor traheobronşice şi ameliorării ventilaţiei alveolare.
1. DEZANCOMBRAREA CAILOR AERIENE SUPERIOARE este un gest primordial pentru sugar permitindu-I o respiratie libera care implicit duce la o ameliorare a alimentatiei si a somnului. Ea se practica la debutul sedintelor de kinetoterapie printr-o dezobstructie nazala prin instilatii nazale de ser fiziologic sau alte preparate. Kinetoterapeutul tine gura copilului inchisa prin usoara presiune la nivelul maxilarului inferior la sfirsitul expirului, inducind astfel un inspir nazal care antreneaza secretiile spre faringe, si ulterior vor fi eliminate.
Este o tehnica mult utilizata pentru drenajul bronsic. Obiective : Crearea unui flux aerian - presiuni toraco-abdominale sincrone - pentru mobilizarea secretiilor din arborele traheo- bronsic - fara a depasi limita de toleranta a structurilor bronsice AFE se adapteaza in functie de : - visco-elasticitaea secretiilor - ocalizarea lor -si de relatia “ viteza fluxului” si “amplitudinea toracica”
2.ACCELERAREA FLUXULUI EXPIRATOR ( AFE)
- mina intre furculuita sternala si linia intermamelonara
-cealalta pe zona ombilicala
POZITIA MIINILOR
Axa manevrei-: oblica la 45 grade
Debutul manevrei : la inceputul expirului
Pricipiile AFE
Indictori de eficacitate a mobilizarii secretiilor
cresterea sonoritatii
tuse productiva dupa 5-6 AFE
vibratie sub mina aplicata pe torace
vizualizarea secretiilor
Actiune fiziopatologica AFE provoaca aparitia unei turbulente in bronsie : de la flux laminar la flux turbulent Diminuarea distantei intre bronsiole si bronsiile mari, ameliorarea ventilatiei in periferie Golirea pasiva a bronsiilor si bronsiolelor.
Diinuarea obstructiei: - ameliorarea clinica ( semne de lupta, saturatie in O2) - ameiorarea alimentatiei si somnului Diminuarea stazei secretiilor , deci si a
riscului de suprainfectie
Principalele avantaje ale AFE
Nerespectarea axei dinamice expiratorii : fracturi
Verticalizarea axei de presiune toracica : fracturi
Aparitia rosetii faciale si a petesiilor Urcarea sucului gastric ( RGE ) si eventual
patrunderea lui in caile respiratorii varsaturi etc.
Riscurile AFE
3. TUSEA PROVOCATA
Tehnica: Compresiune pe trahee: - presiune digitala pe scobitura furculitei sternale - gest dirijat vertical - care apasa pe partea anterioara a corpilor vertebrali ATENTIE : deorece
mucoasa este inflamata, ea devine mai putin sensibila la stimulare
Tuse in chinte
Laringite ( tuse latratoare, dispnee inspiratorie, cornaj ) : risc de spasm laringian
traheomalacie
Containdicatiile tusei provocate
POZITII DE DRENAJ POSTURAL : 1. decubit dorsal; 2. dec. ventral; 3. drenaj postural pe minge de cauciuc
4. DRENAJUL POSTURAL. Consta in asezarea copilului
intr-o pozitie care sa permita gravitatiei sa ajute drenajul secretiilor.
Fiecare bolnav necesita un program individual, care poate fi modificat odata cu progresia bolii sau cu schimbarea simptomatologiei.
Toate pozitiile pot fi modificate daca sunt rau tolerate sau produc unele inconveniente.
POZITIA CORECTA A MIINII LA PERCUTIE
5. PERCUTIA ( tapotajul)
Se utilizeaza ca si adjuvant al drenajului postural si se va efectua pentru 3-10 minute dupa fiecare pozitie de drenaj postural.
Pe tot parcursul tratamentului kinetoterapic, trebuie sa existe o colaborare foarte buna intre medicul curant si kinetoterapeut, ei trebuind sa se informeze reciproc asupra evolutiei bolii, schimbind la nevoie, de comun acord , planul terapeutic.