-
01-Apr-15
1
PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A FIBRINOLIZEI
1
BOALA VON WILLEBRAND
prototipul de tulburare hemoragica complexa a hemostazei
La baza ei stau anomalii a doua proteine plasmatice:
- FvW care favorizeaza adeziunea trombocitelor la subendoteliu
- -FVIIIC= rol de cofactor al FIX
2
-
01-Apr-15
2
BOALA VON WILLEBRAND
Anomalia FvW
- Cantitativa si/sau calitativa
- Congenitala ( transmitere autosomal dominanta) /dobandita
- duce la o functie trombocitara anormala cu prelungirea TS
Anomalia FVIIIC
- Poate fi asociata la anomalia FvW
- Cantitativa, secundara scaderii FvW
- Are ca rezultat defect de coagulare
3
FACTORUL VON WILLEBRAND
Glicoprotein plasmatic sintetizata in principal, de
celula endoteliala , cu rol in:
ADERAREA indirect a TROMBOCITELOR la
structurile subendoteliale (GPIb/IX/V- vWF-
colagen/fibre de elastin ale subendoteliului)
AGREGARE TROMBOCITAR indusa de
ristocetina= cofactor al ristocetinei ( FvW- RCoF)
TRANSPORT PLASMATIC al FVIII:C 4
-
01-Apr-15
3
MANIFESTRI CLINICE
Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la 60% din cazuri
Gingivoragii Sngerri prelungite dup extracii dentare Meno-metroragii Hemoragii post intervenii chirurgicale i postpartum Hematoame intramusculare i hemartroze mult
mai rar (n tipul 3 de boal) Sindromul hemoragipar variaz foarte mult ca
intensitate de la un tip la altul de boal i chiar la acelai pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femei
5
CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRAND TIPUL 1
Deficienta partiala cantitativa a FvW
70% din cazuri
testele paraclinice pot fi normale
sindrom hemoragipar minor mediu
diagnosticul cel mai greu
6
-
01-Apr-15
4
TIPUL 2 TULBURRI CALITATIVE
2A - pierderea MGM mare si scaderea functiei
legate de trombocit
2B pierderea MGM mare si afinitate crescuta
pentru GPIb/IX/V
2M- scaderea functiei legate de trombocit dar
fara pierderea MGM
2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C 7
TIPUL 3
Deficienta severa de FvW
FVIII:C scade sub 5% alungind mult PTT (K)
sindrom hemoragipar sever, asemanator
hemofiliei
8
-
01-Apr-15
5
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Timpul de sngerare este prelungit
Numrul de trombocite este normal
PT normal; PTT (K), TH prelungite
Agregarea trombocitar indus de ristocetin (RIPA)
este sczut sau absent (cu exceptia 2B- RIPA
crescut)
Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) este
scazut dar poate fi normal n tipul 2
9
Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut
CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n
tipul 3
analiza electroforetic a multimerilor de factor
von WILLEBRAND diagnosticul de subtip 2
Analiza molecular a genei ce codifica vWF
10
-
01-Apr-15
6
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HEMOFILIA A
- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TS= normal
- FvWAg= normal
- Agregarea la ristocetina= prezenta
- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta numai la barbati)
- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii familiei afectati; hematoame si hemartroze
-
11
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BOALA VON WILLEBRAND DOBNDIT
- gamapatii monoclonale (mielom multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrom)
- limfoproliferari cronice
- lupus eritematos sistemic, hipotiroidism sever
- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von Willebrand la
politransfuzai
12
-
01-Apr-15
7
TRATAMENT
terapia substitutiv in sindroame hemoragipare severe:
Crioprecipitat
Concentrate intermediar purificate de F VIII
Terapie hormonal (contraceptive orale)- in menometroragii
Terapie antifibrinolitic (Acid tranexamic)- in extractii dentare
DESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de vasopresin care stimuleaz sinteza de vWF la nivelul celulei endoteliale ( indicata n special n tipul 1 de boal, ineficient n tipul 3); contraindicat n tipul 2B
13
HEMOFILIA A
(hemofilia clasic)
Deficiena cantiativ sau calitativ a factorului VIII:C
Transmitere genetica legata de cromozomul X (boala
manifest apare la sexul masculin, femeile fiind
purttoare)
Inciden de 1/5000 baiei nscui sau de 1/10.000-
20.000 n populaie
Cea mai frecvent anomalie congenital a
hemostazei secundare 14
-
01-Apr-15
8
TABLOU CLINIC
hematoame intramusculare= HEMATOAME
hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul
articulaiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia
distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se
complic n timp cu artroze i impoten funcional=
ARTROPATIA HEMOFILICA
hemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale
sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii
chirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din
plgile tiate)
hematoame la locul de venopuncie sau a injeciilor
intramusculare
15
PARACLINIC
TS, numrul de trombocite, - normale
PT normal
TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)
Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII
(coagulometric, imunologic) - nivele plasmatice
sczute
16
-
01-Apr-15
9
Diagnosticul prenatal - analiz cromozomial
dup amniocentez sau prin dozarea
factorului VIII n sngele fetal dup sptmna
a 18-a
Depistarea purttoarelor de hemofilie:
raportul F VIII / factor von Willebrand scazut <
0,7 (VN=1); confirmare prin analiz
cromozomial
17
FORME DE HEMOFILIE A
FORMA SEVER Factorul VIII < 1%. (70% din cazuri)
SH sever, spontan
FORME MEDII Factorul VIII = 1-5% - (15% din
cazuri); SH post traumatisme minore
FORME UOARE Factorul VIII = 5% (15% din cazuri);
SH post tramatisme severe
FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%
18
-
01-Apr-15
10
TRATAMENT
TRATAMENT SUBSTITUTIV
plasm proaspt, plasm proaspt congelat
crioprecipitat sau concentrate de factor VIII
Limite:
Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)
Hemoliz intravascular
Creteri ale fibrinogenemiei
Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica preparate inalt
purificate de FVIII i ndeprtarea anticorpilor prin plasmaferez sau
terapie imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamid)
19
Terapia cu factor VII recombinat n scopul
stimulrii coagulrii pe calea extrinsec
Tratamente ortopedice
Recuperarea mobilittii articulare
Tratamente chirurgicale n cazul hematoamelor
mari profunde sau intramusculare
20
-
01-Apr-15
11
HEMOFILIA B (hemofilia Christmas)
Deficiena factorului IX al coagulrii
Transmitere legat de cromozomul X
Incidena bolii este estimat la 1/30.000 in
populatie
20% din totalul cazurilor de hemofilie
21
TABLOU CLINIC
Sindrom hemoragipar asemntor celui din
hemofilia A
Deosebirea clinic - tipul sever de hemofilie B
(factor IX < 1%) este mai puin frecvent
comparativ cu tipul sever de hemofilie A
22
-
01-Apr-15
12
DIAGNOSTIC PARACLINIC
TS, numar trombocite - normale
PT= normal, prelungirea PTT
dozarea factorului IX - nivele plasmatice
scazute
Depistarea tarei la femeile purttoare - prin
analiz cromozomial 23
FORME CLINICE DE BOAL
FORMELE SEVERE concentraia de factor IX
este sub 1% ( in 50% din cazuri)
FORMELE MEDII concentraia de FIX 1-5% (in
30% din cazuri)
FORME UOARE FIX = 5-30% (in 20% din
cazuri)
24
-
01-Apr-15
13
Tratament
TERAPIA SUBSTITUTIV
plasm proaspt, plasm proaspt congelat
concentrat de complex protrombinic conin factorii coagulrii
dependeni de vitamina K printre care i FIX
COMPLICAIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:
transmiterea unor infecii virale (VHB, VHC, HIV)
dezvoltarea de anticorpi anti factor IX
complicaii tromboembolice sau CID n administrrile prelungite
de concentrat de complex protrombinic
25
DEFICIENA CONGENITAL A ALTOR FACTORI AI COAGULRII
Reprezint 1% din patologia congenital a coagulrii
Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila
Prelungirea timpului de coagulare corespunztor cii pe
care se afl factorul deficient
Diagnostic - dozarea factorilor coagulrii
Tratamentul - substituie (plasm proaspt congelat
sau concentrat de complex protrombinic pentru deficitul
de factori VII, X i II) 26
-
01-Apr-15
14
AFECIUNI DOBNDITE ALE COAGULARII
1. DEFICIENA DE VITAMINA K:
la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K de
ctre bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K in laptele
matern)
alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu
antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt,
diarei cronice)
sindroamele de malabsorbie
deficite nutriionale
27
CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitate variabil
PARACLINIC - iniial o alungire doar a PT, ulterior
aprnd i prelungirea PTT
TRATAMENTUL - oral sau parenteral, preparate de
vitamina K naturale sau sintetice
- n cazurile severe se administreaz i plasm sau
concentrat de complex protrombinic
28
-
01-Apr-15
15
2. AFECIUNILE HEPATICE
Tulburri n sinteza factorilor plasmatici ai coagulrii (cu
excepia factorului VIII care este semnificativ crescut)
Tulburri ale capacitii de epurare a ficatului
Creterea activitii fibrinolitice n ciroza hepatic i
insuficiena hepatic
Trombocitopenie i tulburri ale funciei trombocitare
Scderea sintezei anticoagulanilor naturali i n special a
antitrombinei III
Este frecvent ntlnit CID-ul cronic 29
CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitti variate,
favorizat de prezena varicelor esofagiene,
ulceraiilor digestive
PARACLINIC - prelungirea PT, APTT-ul poate fi normal
(compensat de nivelul crescut de factor VIII) sau
prelungit; in evolutie scaderea fibrinogenului. In CID-
ul cronic PDF, D-D pozitivi
TRATAMENTUL substitutie (plasma proaspat,
plasm proaspt congelat, crioprecipitat sau
concentrat de fibrinogen) i cu vitamina K parenteral
30
-
01-Apr-15
16
3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITE
BOLI RENALE (UREMIE)
NEOPLAZII
PREZENA DE INHIBITORI AI FACTORILOR
COAGULRII- apar in urma terapie substitutive din hemofilii
31
COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)
CARACTERE GENERALE
1. Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom sau un
mecanism intermediar de boala)
2. Conditie plurietiologica: cauze multiple declanseaza un
mecanism comun= activarea coagularii plasmei
3. Mecanismele activarii sunt cele obisnuite: triggere ale CE
sau ale CI = Stare de hipercoagulabilitate
4. Succesiunea evenimentelor biochimice care au loc pe
parcursul coagularii este cea normala
-
01-Apr-15
17
CID- CARACTERE GENERALE
5. Neobisnuite si particulare sunt:
locul derularii fenomenului: coagulare sistemica
intensitatea fenomenului, cu depasirea mecanismelor fiziologice de control
6. Consecinte:
consum de factori de coagulare FI, II,V, VIII, XIII
Activarea secundara a fibrinolizei- accentueaza consumul de FI, V, VIII
CID- CARACTERE GENERALE
consum de trombocite = trombocitopenie
Consum de eritrocite = anemie microangiopatica( fragmentarea intravasculara a eritrocitelor)
CE: initiata de activarea FVII, trigger : tromboplastina tisulara
CI: initiata de activarea FXII, trigger : in vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vascular
-
01-Apr-15
18
CID- CARACTERE GENERALE
Calea comuna: activarea FX este urmata de continuarea activarii in cascada, pana la formarea cheagului de fibrina
In conditii fiziologice coagularea este declansata de o leziune vasculara si toate secventele se deruleaza la acest nivel; in plasma circulanta nu se formeza trombina iar eventualele urme care scapa sunt neutralizate de ATIII
CID- CARACTERE GENERALE
In , CID trombina se formeaza liber in plasma, mecanismele antitrombinice sunt depasite
Markerii generarii sistemice a trombinei sunt MF
Coagularea se desfasoara sistemic si genereaza urmatoarele evenimente:
vasele mici sunt obstruate de trombi fibrinoplachetari FENOMENE OCLUZIV ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI
-
01-Apr-15
19
CID- CARACTERE GENERALE
In vasele mari se formeaza retele de filamente de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele HEMOLIZA INTRAVASCULARA cu aparitia de eritrocite fragmentate pe FSP
Consumul de factori de coagulare si de trombocite
Proces lent si de mica intensitate = CID compensat, se exprima clinic prin fenomene trombotice
CID- CARACTERE GENERALE
Proces rapid si intens- consumul nu mai poate fi compensat= CID acut, cu fenomene hemoragice
FIBRINOLIZA
- in conditi fiziologice, se activeaza in interiorul cheagului de fibrina
- in conditii patologice plasmina se formeaza sistemic si produce digestia( consumul) de fibrinogen, FV si FVIII
-
01-Apr-15
20
CID- CARACTERE GENERALE
PDF= markerii generarii in plasma a plasminei
In CID se produce activarea secundara a fibrinolizei
in anumite limite este un fenomen benefic: lizeaza cheagurile generate de CID si combate tulburarile vasoocluzive
Daca intensitatea este mare contribuie la instalarea sau agravarea sindromului hemoragic prin consum suplimentar de fibrinogen si factori de coagulare
ETIOPATOGENIE
INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)
bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.
ricketia
micotice histoplasma, aspergiloza
parazitare malaria, kala-azar, tripanosomiaza
COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)
dezlipirea de placent
avortul septic
embolia cu lichid amniotic
ft mort i reinut
mola hidatiform
eclampsia i preeclampsia 40
-
01-Apr-15
21
TRAUMATISME:
politraumatisme
arsuri extinse
intervenii chirurgicale extinse
fracturi cu embolie grsoas
traumatisme cranio-cerebrale
NEOPLAZII:
adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar, etc.)
rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante
AFECIUNI HEMATOLOGICE:
leucemii acute (LAM3, LAM4)
hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse medicamentos,
HPN, siclemia, etc.)
41
AFECIUNI VASCULARE:
hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita Takayasu,
grefe arteriale, valvele protetice
hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de oc)
ALTELE:
muctura de arpe
anafilaxia
socul termic
rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref
acidoza diabetic
pancreatita acut
substitutia cu concentrat de complex protrombinic
deficiena homozigot de protein
42
-
01-Apr-15
22
MANIFESTRI CLINICE
MANIFESTRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZ
SINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin
echimoze ntinse, n hart geografic, peteii
hematoame la locul de venopuncie sau a cateterelor
gingivoragii, epistaxisuri
hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria
hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma n cavitile
seroase
n CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puin frust, fiind
caracterizat prin echimoze, episoade repetate de epistaxis sau alte
sngerri mucoase 43
MANIFESTARI TROMBOTICE :
necroze extinse la nivelul extremitailor (falange, nas)
ca urmare a ocluziilor trombotice i a infarctelor
tegumentare, ntlnite n CID-ul acut
Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice episoadele de
tromboflebit recurent; de exemplu semnul
Trousseau = tromboflebite migratorii recurente, este o
manifestare frecvent ntlnit n CID-ul cronic asociat
neoplaziilor
44
-
01-Apr-15
23
MANIFESTRI ALE SUFERINEI DE ORGAN prin hipoperfuzie i
anume :
insuficien renal acut
detres respiratorie
suferin hepatic
tulburri funcionale ale sistemului nervos central (com,
delir, reacii meningeale)
ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE (consecutiv
pasajului eritrocitelor prin reeaua de fibrin de la nivelul
microtrombilor diseminai n circulaie).
45
46
CID ACUT
- Urgenta medicala
- Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)
- Tablou clinic dominat de sd hemoragic
- Ex: avort septic
CID SUBACUT
- Durata: zile, saptamani
- Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul
hemoragic discret , se agraveaza dupa traumatisme (
extractii dentare, act operator, plaga)
- Exemplu: cancer metastazat
CID CRONIC
condiii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea
fetal intrauterin, hemangiomul cavernos,
adenocarcinoamele, amiloidoza, rejectul de allogref
renal, metastaze carcinoide
-
01-Apr-15
24
47
CID CRONIC
- Aspecte clinice si paraclinice foarte variate, estompate si dificil de diagnosticat
- exemple moartea fetala intrauterina, hemangiomul cavernos
Diagnostic paraclinic
datele de laborator n CID sunt variabile n timp,
modificndu-se cu rapiditate n funcie de progresia
bolii sau de introducerea terapiei
rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate
n contextul bolilor declanatoare ale CID-ului (de
exemplu nivelul fibrinogenului n CID-ul consecutiv
unui proces infecios cu hiperfibrinogenemie)
48
-
01-Apr-15
25
TESTE DE SCREENING
Trombocitopenie variabila (50.000 2000
3000/mmc) - nc din fazele iniiale ale CID-ului +
tulburri ale agregrii trombocitare
TS prelungit
Timpii de coagulare PT i PTT n limite normale
sau foarte uor prelungii n fazele iniiale ale CID-
ului; se prelungesc progresiv n faza secundar.
Timpul de trombin (TT) i timpul de reptilaz (TR)
sunt de asemenea prelungii 49
Concentraiile plasmatice de fibrinogen i factori ai
coagulrii (n special factorii VIII, V i XIII) sunt
sczute
HLG anemie microangiopatica - frotiului de snge
periferic - prezena de schizocite, microsferocite,
hematii n coif sau alte fragmente eritrocitare
Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute de LDH,
scderea haptoglobinei serice, hemoglobinemie i
hemoglobinurie)
50
-
01-Apr-15
26
Testul monomerilor de fibrin - pozitiv n
prima faz a CID-ului (faza de
hipercoagulabilitate) i se negativeaz n
evoluie
Testele de fibrinoliza - Timpul de liz a
cheagului euglobulinic (TLCE) este scurtat,
nivele crescute de produi de degradare ai
fibrinei i fibrinogenului (PDF) si D-Dimeri
51
MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINIC
Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei n trombin (F 1 + 2)
Fibrinopeptidele A si B
Complexele trombin antitrombin III (TAT)
Antitrombina III test important n
diagnosticul i monitorizarea terapiei CID
52
-
01-Apr-15
27
nivele plasmatice sczute de plasminogen
prezena plasminei libere n circulaie
2 antiplasmina, PAI1 - sczute
evidenierea complexele PAP, plasmin alfa2
macroglobulin
53
TRATAMENT
Tratamentul afeciunii primare care a generat CID
Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea
procesului de coagulare intravasculara)
Substituia factorilor de coagulare, a trombocitelor i
a hemoglobinei
Combaterea fibrinolizei secundare
Tratamentul complicaiilor
54
-
01-Apr-15
28
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Heparinat de Na:
70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau
15-20 U/kg/or PIV continu sau
2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)
Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)
! trombocitopenie sever se reduc dozele
Durata tratamentului este de 5-7 zile
! Nu se administreaz heparinoterapie n CID-ul obstetrical sau CID-ul din suferinele hepatice severe i n CID-ul fulminant
55
TERAPIA DE SUBSTITUIE CU TROMBOCITE I FACTORI DE COAGULARE
Crioprecipitat
Concentrate liofilizate de fibrinogen
n cazurile cu trombocitopenie < 50 000/mmc i
sindrom hemoragipar, se administreaz transfuzie de
mas trombocitar.
Concentrate purificate de ATIII
Plasm proaspat congelat
Mas eritrocitar 1u/zi 56
-
01-Apr-15
29
TERAPIA ANTIFIBRINOLITIC
n CID-ul acut, atunci cnd pacientul continu s
sngereze
Cand nivelul de alfa2-antiplasmin este mai mic de
30% din normal
Trasylol 1 mil.U n PIV lent n 24 ore
EACA n doz de 0,3g/kgc/24ore, fracionat n 4
prize, la fiecare 6 ore (urmat de substitutie i.v.
fibrinogen, plasm liofilizat)
57
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
combaterea socului
hemodializa n caz de IRA
terapia insuficienei corticosuprarenaliene
acute
terapia afectrilor pulmonare i digestive
58
-
01-Apr-15
30
NOI TERAPII N CID
Infuzia de protein C activat- in faza de
hipercoagulabilitate
Factorul VII recombinant administrat n sindroamele
hemoragipare fulminante, cu scopul de a activa
coagularea pe calea extrinsec
59
60
PATOLOGIA FIBRINOLIZEI
-
01-Apr-15
31
61
= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie prin
sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice
ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR
DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI TROMBOTICE
!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza se
caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpi (apare o
noua sangerare la cateva ore dupa punctii venoase, punctii
evacuatorii, biopsii, interventii chirurgicale, ca urmare a lizei
premature a dopului hemostatic)
62
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA SANGERARE
Deficitul de 2 antiplasmina
Deficitul de PAI
Cresteri cu caracter familial al t-PA
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN LA TROMBOZA
Scaderea activitatii t-PA
Anomalii cantitative si calitative ale plasminogenului
Cresteri cu caracter familial al PAI
-
01-Apr-15
32
63
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA FIBRINOLIZEI)
Ciroza hepatica
Leucemia promielocitara
Amiloidoza
Sindromul nefrotic
CID
Fibrinoliza primara
64
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA FIBRINOLIZEI)
STATUSUL POSTOPERATOR
VASCULITE
ATEROSCLEROZA
UNELE NEOPLAZII
-
01-Apr-15
33
65
FIBRINOLIZA PRIMARA
= activarea spontan, sistemic, a fibrinolizei,
independent de activarea coagulrii, urmat
de o degradare proteolitica exagerata a
fibrinogenului i a altor proteine (FV, FVIII,
FXIII, complementul) cu apariia unui sindrom
hemoragipar mai mult sau mai puin sever
66
Etiopatogenie
Afeciuni severe ale ficatului (ciroz hepatic)
Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de prostat)
Intervenii chirurgicale la nivelul aparatului uro-genital, a
pancreasului, plmnului, bypass cardio-vascular
Leucemia acut promielocitar (LAM3)
Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)
Hipoxia
ocul termic (arsuri grave)
Electrocutarea
-
01-Apr-15
34
67
Mecanisme patogenice
tulburri ale epurrii t-PA (ex. n ciroza hepatic)
eliberarea excesiv de t-PA (intervenii chirurgicale)
eliberarea excesiv de u-PA n neoplasmele uro-
genitale
terapia trombolitic cu Streptokinaz
scderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele genetice
de PAI1 sau alfa2-antiplasmin)
68
Diagnosticul paraclinic
Numrul de trombocite este normal
timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte uor prelungii
sau chiar normali
Fibrinogenul este mult sczut
TLCE mult scurtat
Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - sczute
plasmina liber si complexe plasmina-antiplasmin (PAP)
n circulaie
-
01-Apr-15
35
69
Produii de degradare ai fibrinogenului i fibrinei
(PDF) sunt intens crescui n plasm
D-Dimerii sunt n limite normale
Fibrinopeptidele A i B, testul monomerilor de fibrin
-sunt n limite normale
70
Fibrinoliza primar CID
Numr trombocite Normal Sczut
PT,PTT Normale/uor prelungite
Prelungite
FV, FVIII, FXIII Sczui Normali/scazui
Fibrinogen Sczut Sczut
ATIII Normal Sczut
TMF Negativ Pozitiv
TLCE Sczut Mult sczut
PDF Intens pozitiv Intens pozitiv
Plasminogen Sczut Sczut
D-Dimeri Normali Crescui
Frotiul periferic Relativ normal Anemie
microangiopatic
-
01-Apr-15
36
71
Tratamentul
Ageni antifibrinolitici
acidului epsilon amino-caproic (EACA)
acidul tranexamic care !nu se administreaz
dect dac este exclus diagnosticul de CID, n
special prin testul D-Dimerilor
Terapie substitutiva