C.R. ...............................................................................Nr. nregistrare.............................................................

Partener afaceri............................................................

Cont contract................................................................

Ob. conectare...............................................................

Loc consum..................................................................

Chitanta nr........................................din.......................DOMNULE DIRECTORSubsemnatul............................... cu domiciliul n localitatea .................. str............................................ nr........... ap........ judetul........., avnd C.I. seria .... nr. .................... v rog s aprobai eliberarea unui aviz de racordare pentru locuina ce o posed n localitatea ................ str................................ nr. ...... ap. ....... judetul....................Solicit realizarea unui branament monofazic-trifazic, preciznd urmatoarele:1. Energia electrica o voi folosi numai pentru iluminat i alimentarea unor receptoare electrice pentru propriile nevoi gospodareti, fara a presta o activitate aducatoare de venituri, pe cont propriu sau n cadrul unui agent economic.2. Locuinta se compune din: .....camere, .....bucatarie, .....holuri, .....bai, ....camara alimente, alte dependinte...............insumnd .......... locuri lampa, cu o putere instalata totala pentru iluminat de . ....... kW. (a)

3. Voi mai utiliza urmatoarele receptoare electrice:

-aparate monofazate de uz casnic nsumnd: ..........kW. (b)

-aparate trifazate nominalizate mai jos

....................buc. ........................................... kW....................buc. ........................................... kW ....................buc. ........................................... kW Total Pinst.Trifazici ............ ...... kW (c)

4. Puterea instalata totala pe gospodarie- Pi.=....... kW (a+b+c)

iar puterea absorbita pe gospodarie - Pma =....... kW; Sma =........ kVA1. Accept ca durata de restabilire a alimentarii n cazul unei ntreruperi accidentale sa fie cea necesara remedierii defectiunilor intervenite n instalatiile furnizorului.

2. Ma angajez ca n cazul n care voi executa o extindere a instalatiei de utilizare prin constructii noi (supraetajari,anexe,etc.) sau cnd n lociunta existenta consumul de putere urmeaza a depai........kVA (putere indicata de E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA C.R. . .........ca limita a capacitatii branamentului), sa depun o noua cerere de alimentare cu energie electrica.

3. Tip de tarif solicitat : _____________________

4. Declar pe propria raspundere ca datele sunt reale si documentele anexate in copie sunt conforme cu originalul

5. Lista documentelor anexate:-avizul de amplasament in copie;

-certificatul de urbanism in copie;-plan de situatie la scara;-actul de proprietate in copie;-autorizatia de construire a obiectivului, in termen de valabilitate, in copie cand se solicita racordarea unei organizari de santier. 6. Alte precizari (spor de putere, transcriere, separare,etc.)...................................................................................................................7. Societatea noastr prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document (nume, adresa, adresa amplasamentului). Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc i s solicitai tergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat la SC EON MOLDOVA DISTRIBUIE SA. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei. Semnarea prezentului document, reprezint acceptul dumneavoastr pentru prelucrarea datelor mentionate.

Data Semnatura consumatorui

cod PCMSMEMOD-33F06-