Download - Aritmii
![Page 1: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/1.jpg)
ARITMII
![Page 2: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/2.jpg)
Am examinat pacientul O. D. de 66 ani, din Iasi, pensionar, internat in clinica in perioada 26.07-30.07.2010
MOTIVELE INTERNARII :
Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm neregulat, rapid, dupa un consum exagerat de etanol
Dispnee la eforturi medii-mici Anxietate Ocazional-pirozis, greturi
![Page 3: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/3.jpg)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiacaO sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani
![Page 4: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/4.jpg)
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala) 1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal si
profilactizata cu Propranolol, iar din 2008 prezinta multiple recurente ale fibrilatiei atriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate:
- febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi, -febr 2009-febr 2010:Amiodarona 200 mg/zi,
intrerupta la indicatia medicului endocrinolog datorita aparitiei unei hipotiroidii subclinice,
-febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in prezent fiind sub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi
2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg) Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie
subclinica Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod
de flutter atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica supraventriculara(bigeminism supraventricular), hernie hiatala, cardiopatie ischemica nedureroasa
![Page 5: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/5.jpg)
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:
Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani)
Consumator ocazional de etanol
![Page 6: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/6.jpg)
MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII:
Propafenona 150mgx4/ziPerindopril (Prestarium) 2,5 mgx2/zi Indapamida (Tertensif) SR 1,5 mg/ziAcenocumarol(Sintrom) 3 mg/ziNitroglicerina retard (Nitromint retard) 2.6mgx2/zi
![Page 7: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/7.jpg)
ISTORICUL BOLII:
Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii, insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza in clinica.
![Page 8: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/8.jpg)
EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE:
T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)Stare generala relativ bunaAparat respirator in limite normaleZgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si puls periferic
100/minTA 110/80 mmHgArtere periferice slab pulsatileVarice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe dreapta
![Page 9: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/9.jpg)
CONCLUZIE:
Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo-colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatie atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost mare fumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentat diverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) si deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenului anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnostic clinic:
![Page 10: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/10.jpg)
IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
1. INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA FIBRILATIE ATRIALA CU FRECVENTA RAPIDA, RECURENTA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP TULBURARE DE MOTILITATE ESOFAGIANA pe baza urmatoarelor elemente:
Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,
in contextul abuzului etanolic Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai accentuat pe
dreapta Ocazional-pirozis, greturi
![Page 11: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/11.jpg)
2. Alte cauze ce ar putea produce IVS acompaniata de ritm neregulat:
Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulatAritmie extrasistolica ventriculara si supraventricularaTahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil
Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.
![Page 12: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/12.jpg)
Aceste tulburari de ritm pot apare:
PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei- abuz etanolic
-in contextul unui posibil trombembolism pulmonar recurent,date fiind dislipidemia,supraponderalitatea si mai ales insuficienta venoasa cronica,factori favorizanti pentra aparitia trombilor la nivelul venelor periferice si apoi migrarea acestora(VCI-AD-VD-AP).
PE CORD AFECTAT ANTERIOR, cele mai frecvente situatii fiind urmatoarele:
A.cardiopatia ischemica pentru care pledeaza: -antecedentele heredo-colaterale cardiace -existenta factorilor de risc: mare fumator, consumator cronic de
etanol, sexul masculin
![Page 13: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/13.jpg)
PE CORD AFECTAT ANTERIOR:
B. Miopericardita de etiologie neprecizata:
IdiopaticaViralaBoala de sistem
Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome sugestive
acestor etiologii: sindrom de “impregnare virala” , semne periferice de colagenoza.
![Page 14: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/14.jpg)
PE CORD AFECTAT ANTERIOR:
C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza: -aparitia unui episod de Flutter atrial cu BAV 2/1 pe
30.06.2010 -un episod de bigeminism supraventricular pe 02.07.2010
D. Cardiotireoza care este infirmata prin absenta semnelor clinice de hipertiroidie
![Page 15: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/15.jpg)
ECG IN FLUTTER ATRIAL
![Page 16: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/16.jpg)
ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR
![Page 17: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/17.jpg)
ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR-DERIVATII PRECORDIALE(V1-V6)
![Page 18: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/18.jpg)
EXPLORARI PARACLINICE:
Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii paroxistice de ritm:
EXPLORARE LA INTERNARE LA EXTERNARE
colesterol 265 mg% glicemie 123 mg% 106 mg% globule albe 9110 cu FL normala PDF absenti TSH 2,1 UI/ml TQ 20,1” IP 45% INR 1,81 2,33
![Page 19: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/19.jpg)
ALTE INVESTIGATII:
ECG
-la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40, subdenivelare maxima ST=1mm in V4-V6, unde T de amplitudine crescuta, ascutita in V3-V5
-in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80 mgx2-se mentine fibrilatia atriala cu o frecventa ventriculara medie 100/min
-a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm sinusal FC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala insa datorita accentuarii bradicardiei se reduce doza de Sotalol la 40mgx3/zi
![Page 20: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/20.jpg)
ECG IN RITM SINUSAL
![Page 21: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/21.jpg)
ECOCARDIOGRAFIE:
AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24 mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet.
![Page 22: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/22.jpg)
MONITORIZARE HOLTER(16.07.2010)
Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii. Absenta tulburarilor paroxistice de ritm. Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o
salva de 3 estrasistole ventriculare monomorfe. FC max=113/min FC min=51/min Fara pauze sinusale>2500 msec Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare
orizontala ST de 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).
![Page 23: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/23.jpg)
MONITORIZARE ABPM
TAS medie 120 mmHg TAD medie 74 mmHgTAS max 160 mmHg TAD medie 95 mmHgTAS minima 98 mmHg TAD minima 60 mmHg
RADIOGRAFIE TORACICA POST-ANT
torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat
![Page 24: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/24.jpg)
ECOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim normal, fara distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic.
PASAJ BARITAT ESOGASTRIC: Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul inferior la creasta
iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi corecte. Bulb situat retroantral, aspect omogen. Cadru duodenal normal
![Page 25: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/25.jpg)
DIAGNOSTIC
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGAFIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA
RAPIDA CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSALHIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I
RISC ADITIONAL FOARTE INALTCARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASASINDROM DISLIPIDEMIC INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAPHERNIE HIATALA
![Page 26: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/26.jpg)
COMENTARII
Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogena principala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinuta datorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.
![Page 27: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/27.jpg)
COMENTARII
Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceasta ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascular multipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin, consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la monitorizarea Holter , dar in contraargument pacientul nu descrie manifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.
Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil prin coronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.
![Page 28: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/28.jpg)
CORONAROGRAFIEImagine didactica cu coronare de aspect normal:•TCS trunchi coronare stanga•CX a .circumflexa•M a. marginala• IVA a. interventriculara anterioara
![Page 29: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/29.jpg)
CORONAROGRAFIE
La pacientul nostru, absenta tulburarilor de kinetica parietala infirma supozitia unui IM non Q drept cauza a fibrilatiei arteriale.
![Page 30: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/30.jpg)
COMENTARII
Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie-tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (pe inregistrarea Holter ECG FC min=51/min)
Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice sugestive dar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1 UI/ml
Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut de dislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta varicelor de membre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate din motive financiare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza examen CT sau scintigrafia de ventilatie-perfuzie).
![Page 31: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/31.jpg)
CONCLUZII LA COMENTARII
Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul obiectiv al cordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei atriale, pledeaza pentru o fibrilatie atriala declansata de tulburarile de tonus vegetativ, in cazul acesta de consumul exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii silentioase cronice.
![Page 32: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/32.jpg)
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la tratamentul medicamentos.
Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul anticoagulant oral cronic sunt argumente pentru un prognostic bun pe termen scurt, dar pe termen lung prognosticul este rezervat datorita varstei tinere de aparitie a primului puseu de fibrilatie atriala(la 40 de ani), a incarcaturii genetice cardiovasculare si a multitudinii de factori de risc cardiovascular prezenti: dislipidemie, supraponderabilitate, mare fumator, sex masculin.
![Page 33: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/33.jpg)
COMPLICATII
Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentului profilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica expune pacientul la riscul emboliilor sistemice.
Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in perioadele de recidiva
![Page 34: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMENT
La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi, Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi
Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de ineficienta, efectul sau proaritmic si suspiciunea de boala de nod sinusal
Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace(dozele mai mari de 120 mg/zi determinand bradicardie simptomatica).
![Page 35: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMENT
Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarirea periodica a functiei hepatice.
Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant Sintrom 3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor INR(INR tinta 2,5)
Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine aceeasi schema de tratament:Tertensif SR 1,5 mg si Prestarium 2,5 mgx2/zi
Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta multiplilor factori de risc cardiovascular, se administreaza Nitromint 2,6 mgx2/zi
![Page 36: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/36.jpg)
EPICRIZA
In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumul de alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu ritm rapid(FVM 140/min).
Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara ineficientei tratamentului cu Propafenona.
Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub tratamentul cu beta-blocant instituit in spital, s-a optat pentru continuarea tratamentului la domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace.
![Page 37: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/37.jpg)
RECOMANDARI
Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotionalSTRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOLRegim hiposodat, hipolipidicVa evita clinostatismul postprandialPe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise
injectiile intramusculareControlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului
anticoagulantReevaluare Holter peste 2 luniControl in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutiei
sindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua sau nu tratamentul cu statina)
![Page 38: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/38.jpg)
RECOMANDARI
Tratament cu: Sotalol 40 mgx3/zi Prestarium 2,5 mg/zi Nitromint 2,6 mgx2/zi Sintrom 3 mg/zi Detralex 2 cp/zi Simvastatina 20 mg/zi
![Page 39: Aritmii](https://reader035.vdocumente.com/reader035/viewer/2022062515/55cf9aa8550346d033a2c61f/html5/thumbnails/39.jpg)
PRESCRIPTIE MEDICALA
Rp/1. Sotalol 40 mg, tb Nr.XC D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent.2. Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX D.s. intern, o tableta pe zi, permanent.3. Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent.4. Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent.5. Simvastatina 20mg, tb Nr.XXX D.s. intern,cate o tableta pe zi.6. Detralex tb Nr. LX D.s. intern,o tableta de doua ori pe zi.