“Guvernarea spitalelor – experienţa Estoniei din
ultimele decenii”
Urmas Siigur, medic, doctor în ştiinţe
Director General
Spitalul Universităţii Tartu
Chișinău 26.11.2013
Aspectele abordate în prezentare
• Evoluţiile în sectorul spitalicesc din Estonia pe parcursul
ultimelor două decenii – o scurtă incursiune din 1991 până-
n prezent – dacă aruncăm o privire înapoi, oare totul a fost
atât de bine?
• Renaşterea Spitalului Universităţi Tartu drept exemplu de
fuzionări cu succes
• Lecţii învăţate şi morala
Nu suntem atât de diferiţi
• 33 843 km²
• 3 559 500
• Independenţa declarată la
27 august 1991
• 45 227 km2
• 1 294 455
• Independența declarată la
20 august 1991
Promotorii reformei reţelei spitaliceşti
• Supra-capacitatea paturilor spitaliceşti pentru asistenţă
acută
• Rate reduse de ocupare a paturilor
• O mică proporţie de servicii de asistenţă ambulatorie
• Rate înalte a duratei medii de spitalizare în asistenţa
spitalicească acută
• Pentru unele specialităţi – domeniu prea mic de deservire
pentru a menţine competenţa
Scopul pe scurt – de a eficientiza sistemul şi de a spori
calitatea serviciilor
Sectorul spitalicesc
• 1991
– Circa 120 spitale cu 18 000 paturi
– Durata medie de spitalizare de circa 14 zile
– Supra-capacitatea paturilor „acute“
– Asistenţa urgentă, asistenţa pe termen lung, asistenţa de reabilitare
şi asistenţa nursing sunt combinate
– Proprietate şi statut juridic neclar
– Clădirile în condiţie proastă
– Lipsă de acces la capital, acces prost la tehnologii moderne
Pare similar?
Timpul trece
• 1994-1995
– Peste 20 de spitale mici cu până la 50 de paturi au fost fie închise
sau reorganizate în instituţii municipale de asistenţă socială.
Municipalităţile au fost plătite pentru aceasta.
• 1995
– 83 spitale cu 12 000 paturi (reducere cu 1/3)
• 1999
– Primul proiect mare de fuzionare – Spitalul Universităţii Tartu
• Devine evident că Estonia necesită un Plan Master
Un Plan Master – pentru ce?
• Fixarea standardelor pentru accesibilitate
• Planificarea serviciilor pentru anumite regiuni şi locaţii
• Optimizarea procesului de acordare a serviciilor de
asistenţă medicală
• Planificarea resurselor necesare
Criterii de accesibilitate
Geografică
• Servicii de urgenţă şi chirurgicale -“regula de aur de 1 oră”
– Cel mai apropiat spital cu asistenţă urgentă 24/7 şi servicii
chirurgicale este la o distanţă maximă de 70 km sau 60 minute
Medicală
• Gamă vastă de servicii în spitale centrale
– Zona de cuprindere de circa 150,000 populaţie
– Majoritatea serviciilor medicale, cu excepţia a (de exemplu)
chirurgiei cardiace, neuro-chirurgiei, radio-terapiei
• Spitale regionale în Tallinn şi Tartu
– Toate specialităţile şi modalităţile, unele foarte specifice doar în
Tartu
Planul „suedez”
• 2000
– Planul master pentru spital pentru 2015, pregătit de Asistenţa
Scandinavă, în baza reperelor internaţionale (suedeze)
– Restructurarea reţelei spitaliceşti:
• Numărul de spitale de urgenţă de la 68 la 13
• Paturi acute de la 6,500 la 3,100
• Costul total al renovării reţelei spitalelor de urgenţă circa 300
milioane EUR
S-a dovedit a fi prea radical pentru politicieni
Planul Master modificat
2002
• 19 spitale sunt clasificate conform ariei de cuprindere şi
accesibilităţii la servicii:
– 2 (3) spitale regionale pentru 500-600,000
• Toate serviciile medicale, în Tallinn şi Tartu
– 4 spitale centrale pentru 100,000 +,
• Majoritatea serviciilor medicale, cu excepţia (de exemplu) a chirurgiei
cardiace, neuro-chirurgiei, oncologiei
• Localizate în Tallinn, Pärnu, Kohtla-Järve
– Spital general pentru 50,000 +, sau peste 70 km până la următorul
spital
• 24/7 asistenţă urgentă, terapie intensivă şi specialităţi chirurgicale
– Spitale locale în unele centre din ţară
• Asistenţă urgentă cu medici 24/24
O ţară, un spital general …
Compromisul a fost o greşeală, n-o repetaţi
Fuziunile continuă
2001-2002 Tallinn
• 18 spitale inclusiv centre specializate şi 6 clinici de
ambulatoriu fuzionează în 4 spitale:
– Spitalul regional din nordul Estoniei (fondat de stat)
– Două SRL deţinute de municipalitate:
• Spitalul Central Tallinn de Est
• Spitalul Central Tallinn de Vest
• Spitalul Copiilor din Tallinn, Fundaţie
2002-2003 Virumaa de Est
• 4 + 2 spitale
– Spitalul Central din Viru de Est (fondat de municipalitate)*
Cadrul legislativ de bază
Parlament
• Legea cu privire la serviciile de asistenţă medicală 2001, modificată
ulterior
– Spitale drept SRL sau fundaţii
– Diverse categorii de spitale (7)
Guvern
• Reţeaua estoniană de spitale 2003, modificată 2005, 2009
– Enumeră 19 spitale acute pentru următorii 15 ani
– Orar pentru spitale pentru a se schimba din general în local
Ministerul Afacerilor Sociale
• Criterii de accesibilitate 2001
• Cerinţe pentru spitale 2001, modificate continuu
– Specifică domeniul de activităţi pentru diverse nivele de spitale
Este oare acum totul frumos?
• Planul Master pentru spital n-a fost realizat complet.
– Cele 2 spitale regionale OK
– Cele 4 spitale centrale tot sunt mai mult sau mai puţin OK. Unele
ambiţii nefondate din când în când, dar în majoritatea cazurilor
funcţionează aşa cum s-a aşteptat.
– Nici-o schimbare pozitivă în „spitalele judeţene” (generale sau
locale). Din cauza schimbărilor demografice (urbanizare şi
emigrare), acestea duc lipsă de:
• pacienţi (populaţia zonei deservite se reduce)
• personal (medicii tineri nu doresc să meargă să lucreze acolo,
iar cei mai în vârstă se pensionează)
• bani
• calitatea este în pericol
Schimbări demografice
Salt mare unde toate funcţionează sub bară
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
Viljandi maakond Võru maakond Jõgeva maakond Valga maakond Põlva maakond
2000
2012
Sistemul curent are o componentă slabă
Dacă aşi putea să desenezi o hartă acum ….
Este oare o problemă a „fostei uniuni sovietice”?
Morala
• Măsoară de 7 ori şi taie o dată. Fiecare pas ulterior va fi
mai dureros şi întâlnit cu mai multă rezistenţă. Să nu
ajungeţi sub nivelul pe care-l fixaţi voi înşivă.
• Încercaţi să prevedeţi evoluţiile demografice. Lucrurile se
vor înrăutăţi
• Categorii bine-specificate de spitale sunt necesare, dar nu
reprezintă o valoare în sine, funcţionalitatea reţelei
contează
• Sentimentul de proprietate şi relaţiile de guvernare ar putea
fi critice pentru funcţionalitatea sistemului
• Un proiect de succes este mai bine comercializat decât 10
consultanţi.
Restituirea Clinicei Universitare Tartuensis
• 1989 – Grup de iniţiativă format din membri facultăţii
– Situaţia:
• 9 spitale cu o capacitate generală de 2725 paturi şi 45000
pacienţi spitalizaţi pe an, unele spitale „republicane”, altele
aparţin forma oraşului;
• Câteva clinici de ambulatoriu („policlinici”) de asemenea de
jurisdicţie diferită;
• Relaţia cu universitatea este destul de neclară.
• Toate instituţiile de asistenţă medicală finanţate de la buget şi
administrate de doctori şefi.
Începutul, destul de naiv
• 1991 - 1993
– Septembrie 1991: ordin semnat de rectorul universităţii de a forma
un conciliu al clinicii (în proces de fondare) care să cuprindă atât
medici, cât şi persoane din mediul academic
– Sarcini şi orar fixat: clinicile universitare trebuie să fie restaurate şi
aduse sub guvernarea universităţii până-n septembrie 1992
– Fără mari surprize, s-a dovedit că spitalele erau sub jurisdicţia
statului sau municipalităţii şi ordinele rectorului nu erau legitime,
doar dacă autorităţile respective îşi doreau acelaşi lucru
– Dispute şi discuţii cu statul şi oraşul pentru a dovedi că ideea
merită să fie susţinută
1991 - 1993
– Decembrie 1991- structura clinicii proiectată de consiliul
universităţii
– Februarie 1992 – decizia guvernării oraşului de a transmite
spitalele municipale universităţii (nu este legal)
– Iulie 1992 – Consiliul Suprem al Republicii Estoniene decide că
spitalele din Tartu vor rămâne sun administrarea statutului
(privatizare evitată)
– Septembrie 1992 – prima versiune a statutului clinicii este gata,
prima din multe altele care vor urma.
– 30 septembrie 1992 – Ministrul Sănătăţii emite un ordin acordând
un nume clinicii (Tartu Ülikooli Kliinikum) şi numind Consiliul
Clinicii
– 16 iunie 1993 – statutul clinicii aprobat de guvern
Organizaţia de stat Tartu Ülikooli Kliinikum
– O organizaţie de stat de tip umbrelă a fost creată cu propriul
consiliu, mândrie şi un număr mic de persoane angajate. Spitalele
mai erau încă spitale de stat, dispuneau de bugete individuale şi
administrate de medici şefi
– Clinica a colectat cheltuieli generale (3%) de la spitale pentru
scopuri generale de dezvoltare, dar a primit şi finanţare de la stat
– Noi proiecte integrate şi noi organizaţii au fost lansate
• Centru informaţional medical (primul internet public)
• Laboratoare comune (primele efecte de consolidare demonstrate,
lecţii însuşite ale economiei de piaţă)
• Banca de sânge
Laboratoare comune
Căutarea de forme noi
• Modalităţi pe viitor: întrebările primare au fost dreptul de
proprietate asupra bunurilor, jurisdicţia şi puterea
administrativă, angajator
– Instituţie în cadrul universităţii
– Fundaţie fondată de universitate
– Organizaţie de stat
– Fundaţie fondată de stat
– SRL
• Compromis agreat până la finele 1997: fondare de stat,
universitate şi oraş
• 22 decembrie 1998 rezoluţia de fondare semnată de trei
părţi
Întemeierea fundaţiei
Rezoluţia de întemeiere a fundaţiei Clinicii Universităţii Tartu a fost încheiată la 22 decembrie 1998 la Tallinn.
Republica Estonia…. reprezentată de Ministerul Afacerilor Sociale…; Universitatea Tartu…. şi Oraşul Tartu ….
numiţi în continuare Fondatori, au decis să întemeieze Fundaţia Clinica Universităţii Tartu în baza următoarelor condiţii
• 5. Fondatorii vor transfera Fundaţiei bunurile după cum urmează:
5.1. Republica Estonia va transfera Fundaţiei toate bunurile organizaţiei de stat Clinica
Universităţii Tartu (constituită conform Regulamentului Comun Nr. 7/14 din 6 iunie 1993 a
Ministerului Culturii şi Educaţiei şi Ministerul Afacerilor Sociale) şi instituţiile medicale
aparţinând Clinicii, inclusiv bunurile enumerate în Anexa 2 la Rezoluţia de formare.
Împreună cu imobilele enumerate în Anexa 2, Republica Estonia va transfera Fundaţiei
părţile şi accesoriile esenţiale ale acestor imobile, inclusiv echipamentul medical şi alte
bunuri mobiliare, contracte, drepturi, pretenţii şi obligaţii care sunt asociate cu bunurile
imobiliare transferate prin obiective economice comune. Valoarea obişnuită a bunurilor
transferate de Republica Estonia către Fundaţie este în total de 389.579.189 EEK
• Proprietatea clară asupra mijloacelor de producţie este
importantă (vă aduceţi aminte de K.Marx )
Fundaţia
• … acţionează conform dreptului privat
• … nu are proprietari
• … este proprietara bunurilor, proprietăţii şi resurselor
• … ţintele sunt fixate în statut
• … este o organizaţie non-profit
• Cu toate acestea, Universitatea Tartu şi Spitalul
Universităţii Tartu sunt independente una de alta, iar
structura medicală a spitalului a fost armonizată cu
universitatea
Ce s-a întâmplat mai târziu?
• 15 instituţii medicale diferite au fost fuzionate într-o organizaţie – Clinica/Spitalul Universităţii Tartu
• 1999 – lucrările de pregătire pentru începutul real
– Concurs public pentru funcţia de director general şi o serie de funcţii în organizaţie
– Schimbări în personal
– Un şir de acte legislative pregătite
– Au fost utilizaţi mulţi consultanţi externi pentru edificarea structurii şi identităţii corporative
• 1 ianuarie 2000 organizaţia a început cu o nouă structură
Ce am învăţat
• Aspect pozitiv
– Durează în timp, dar funcţionează
– Fundaţia este p formă rezonabilă de organizare pentru spitalul
universităţii, cel puţin în spaţiul legislativ estonian
– O bază vastă (statul, universitatea şi oraşul) oferă stabilitate
atmosferei politice turbulente
– Consolidarea are un şir de efecte pozitive, de ex. capacitatea de a
investi
– Portofele separate (universitate/spital) sunt esenţiale, dar schema
„angajare dublă” ar putea fi o cale bună de a motiva persoanele în
unele circumstanţe
– 0,75 + 0,75 ar putea fi mai mult decât 1,5
• Ce ar fi putut fi mai bine?
– Rolul specific al unui spital universitar ar trebui să fie prevăzut mai
clar în lege şi extra-finanţare stabilă garantată. Spitalele
universitare au extra-costuri remarcabile!
– Spitalul Universităţii Tartu este doar parţial menţionat în Legea cu
privire la universităţi
• Partea clinică a instruirii medicale trebuie să fie realizată la Spitalul
Universităţii Tartu
• Ministerul Educaţiei şi Cercetării va semna un contract de drept
public cu Universitatea Tartu pentru rambursarea costurilor ce ţin de
practica clinică din studiile medicale şi contractul va intra în vigoare
la 1 ianuarie 2004.
Structura Spitalului Universităţii Tartu
Consiliu de
supraveghere (3+3+2)
Consiliu executiv (4)
Departamente clinice
(clinici) (17)
Servicii medicale
(8)
Servicii non-medicale
Departamente clinice (clinici)
Clinica anesteziologie şi terapie intensivă Clinica cardiologie Clinica copiilor Clinica dermatologie Clinica urechii Clinica ochiului Clinica hematologie şi oncologie Clinica medicinii interne Clinica plămânului* Clinica neurologie Clinica psihiatrie Clinica radiologie Clinica medicina sportivă şi reabilitare* Clinica stomatologie* Clinica chirurgie Clinica traumatologie şi ortopedie Clinica femeilor
La moment
• Peste 3500 colaboratori, 3300 posturi
• circa 460 000 vizite în ambulator
• 10 000 operaţii/zi
• circa paturi
• 42 000 pacienţi spitalizaţi
• Durata medie de spitalizare în asistenţă acută 5,1 zile
• 2 450 naşteri
• 70 transplantări de organe
• circa 130 încercări clinice
• Cifra de afaceri 125 M EUR
Mereu trebuie să existe un vis
Visele se realizează, săriţi peste un secol
Noi formăm clădirile noastre; după care clădirile ne formează
pe noi. W.C.
Săptămâna trecută
Perspectiva 2015
Mai multă morală sau vorba consultantului
• Oamenii sunt principalul
element în schimbare
• „Când bate vântul schimbării,
unii îşi fac adăposturi, alţii
construiesc mori de vânt”
• Pregătiţi aterizare moale
pentru posibilii oponenţi
cheie, foşti lideri care şi-au
dedicat vieţile pentru a
menţine sistemul în
funcţionare.