5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 1/16
Formularul AP 0.1 – M 112
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE PLATA
Masura ………………
INITIALA
RECTIFICATA
Beneficiar:..........…………………..Cod/data contract de finantare:..........…Titlul proiectului.............................................Valoarea totala eligibila a contractului*:..........………………Rata ajutorului financiar nerambursabil:..........……………...Valoarea ajutorului financiar nerambursabil………………...Data………………
Modulul 2 transe de plata
Transa 1:Luna……….........Anul................Valoare totala (60% din valoare sprijinului)………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2:Luna………. …...Anul................Valoare totala (40% din valoare sprijinului) ………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................
Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..
* toate valorile se completeaza in Lei ** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 2/16
Formularul AP 1.1 – M 112 – Transa 1CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri PlataCod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............Intocmit: Sef SVCP Aprobat: Director OJPDRPNume si prenume....................... Nume si prenume..........................Semnatura..................... Semnatura..............................Expert SVCPNume si prenume....................Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar
Nume beneficiar :................................................................
Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….Jud…………….Tel …………….Fax…………….
Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finantare:......................................Titlul proiectului..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Transa 1 □
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoa………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând 60 % din valsprijinului pentru instalare de ............. Lei
Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiaruluiAlte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila
Data
Stam
pila
OJP
DRP
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 3/16
III. a fi completat doar de expertul SVCP
1.Exista Contract de finantare semnat de APDRP pentrubeneficiarul care a depus cererea de plata? DA NU
Valoarea primei transe de plata este de 60% dinvaloarea sprijinului pentru instalare? DA NU
Datele din cererea de plata corespund cu datele dinContractul de finantare/ Actul aditional/ Nota deaprobare privind modificarea contractului?
DA NU
Declaratia pe proprie raspundere a beneficiarului AP1.4 este completata, datata, semnata si stampilata debeneficiar?
DA NU
Beneficiarul nu este inscris in Buletinul Procedurilor deInsolventa DA NU
Anexa la Cererea de plata AP 1.1 – Identificareafinanciara, este completata, datata, semnata sistampilata de banca/ trezoreria beneficiarului finantarii,precum si datata si semnata de titularul contului?
DA NU
Nume siprenume
Data Semnatura
Expert SVCP
Sef SVCP
Observatii:.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 4/16
Formularul AP 1.1 – M 112 – Transa 2CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri PlataCod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP Aprobat: Director OJPDRPNume si prenume....................... Nume si prenume..........................Semnatura..................... Semnatura............................
Expert SVCPNume si prenume....................Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar
Nume beneficiar ................................................................Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….
Jud…………….Tel …………….Fax…………….Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finantare:......................................Titlul proiectului..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Transa 2 □
In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoa………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând 40% din valsprijinului pentru instalare de ............ Lei
Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.
Declaratia de cheltuieli
Tabelul privind stabilirea dimensiunii
economice a fermeiRaportul de executieProcesul verbal de receptie finala (bunuri/lucrari)Documentul nr............... din data .......
Documentele emise de autoritatile de mediu,sanitar si sanitar veterinar, daca este cazul
Declaratie pe propria raspundere abeneficiarului ca nu isi inceteaza activitateaagricola mai devreme de trei ani de la datadepunerii cererii de plata – transa II
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiaruluiAlte documente................................................
Stam
pila
OJP
DRP
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 5/16
.................................................
Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate din surse proprii
Contractul de achizitie (bunuri/lucrari)Contractul nr........... din data.........,incheiat cu ..............
Copiile facturilor*Factura/ adeverinta nr....... dindata...................................................
Copiile documentelor de plata*Documentul nr..............din data........................................................
Copiile extraselor de cont*Extrasul nr...............din data..................................................................
Contractul de leasingCertificatul de origine si productivitate almaterialului biologic
Documentul veterinar comun de intrare
pentru animaleCertificatul sanitar-veterinar
Certificatul oficial de calitate pentrumaterialul saditor viticol
Documentul care atesta calitateamaterialului saditor viticol
Documentul de calitate si conformitate alfurnizorului (pentru materialul saditor pomicol)
Documentul care atesta calitateamaterialului saditor pomicol
Extras de carte funciara
Incheierea privind intabularea in carteafunciara
Certificat de atestare fiscala
Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate prin Masura 121Notificarea beneficiarului asupra platilor efectuate.
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila
Data
*Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatiaprezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata siextrasului de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul devanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitatade catre beneficiar pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 6/16
Formularul AP 1.2 – M 112
DECLARATIE DE CHELTUIELI
Actiunearealizataconform
Planului deafaceri
FACTURA*)***) DOCUMENT DEPLATA***
EXTRAS DECONT***
Numarul
facturii
Data
facturii Furnizorul
Valoarea (fara
taxerecuperabile)
Tip,
numar
Data
platii**
Numar si
data
0 1 2 3 4 5 6 7
TOTAL
*se vor mentiona facturile achitate care sa justifice ca cel putin 30% din valoarea totala a sprijinului a fost folosit pentru indeplinirea actiunilor din Planulexceptand cele realizate prin Masura 121**se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca*** Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata sde cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata de catrepentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.
Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ………..Data ………………………….
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 7/16
Formularul AP 1.2.2 – M 112
TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI
STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE
Nr crt Cultura UDE/ haStructura la data semnariicontractului de finantare
Structura la data depunerii cererii deplata, a obiectivelor din planul de
afaceriDifere
crestereSuprafata (ha) Total UDE Suprafata (ha) Total UDE
0 1 2 3 4=2*3 5 6=2*5 7=6
1.Grau comun si spelt 0.28
2.Secara 0.084
3.Orz 0.246
4.Ovaz 0.085
5.Porumb boabe 0.213
6.Alte cereale 0.085
7. Mazare, fasole de camp silupini dulci
0.287
8. Linte, naut si mazariche 0.195
9. Alte culturi proteice recoltateuscate
0.195
10.
Cartofi 1.174
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 8/16
11. Sfecla de zahar 0.547
12. Radacini furajere si napi 0.486
13
. Tutun 1.228
14. Hamei 0.417
15.
Legume proaspete, pepeni,capsuni - camp
2.257
16.
Legume proaspete, pepeni,capsuni – spatii protejate
17.481
17. Ciuperci 17.5
18
.Plante furajere – pajisti
temporare 0.168
19.
Plante furajere – altefurajere verzi – total
0.178
20 Plante furajere – altefurajere verzi – porumb
0.325
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 9/16
verde
21.
Plante furajere – altefurajere verzi – leguminoase
0.128
22. Rapita 0.175
23
. Floarea soarelui 0.173
24. Soia 0.213
25. In pentru ulei 0.144
26.
Alte culturi de seminteoleaginoase
0.144
27. In 0.357
28
. Canepa 0.375
29. Alte culturi textile 0.31
30 Zarzavat de gradina 0.85
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 10/16
31.
Fanete permanente sipasuni
0.05
32.
Plantatii de pomi si arbustifructiferi
2.125
33
.Plantatii de pomi si arbusti
fructiferi – nuci 0.81
34.
Vita de vie – soiuri nobilepentru vin
1.749
35.
Vita de vie – alte soiuripentru vin
1.374
36.
Vita de vie – struguri demasa
1.867
37. Pepiniere 1.133
38
. Alte culturi permanente 1.306
39.
Flori si plante ornamentale –in camp
64.337
40 Flori si plante ornamentale –in spatii protejate
94.337
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 11/16
TOTAL UDE PRODUCTIA VEGETALA
STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE
Nr crt Cultura UDE/ capStructura la data semnariicontractului de finantare
Structura la data depunerii cererii deplata, a obiectivelor din planul de
afaceriDifere
crestereNumar capete Total UDE Numar capete Total UDE
0 1 2 3 4=2*3 5 6=2*5 7=6
1. Ecvidee (cai, magari, catarietc)
0.071
2.Bovine sub 1 an 0.061
3.Bovine sub 2 ani – masculi 0.095
4.Bovine sub 2 ani – femele 0.069
5. Bovine de 2 ani si mai mari –masculi
0.089
6.Juninci, 2 ani si mai mari 0.114
7.Vaci de lapte 0.261
8. Bovine 2 ani si mai mari –alte categorii de bovine 0.028
9. Oi – femele pentrureproducere
0.008
10. Oi – alte categorii 0.008
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 12/16
11.
Capre – femele pentrureproducere
0.033
12. Capre – alte categorii 0.011
13. Porci – purcelusi sub 20 kg 0.057
14.
Scroafe pentru reproducerepeste 50 kg
0.243
15. Porci – alte categorii 0.14
16. Pasari, broileiri – 100 cap 0.45
17. Gaini outoare – 100 cap 0.596
18. Curcani – 100 cap 0.576
19. Rate – 100 cap 0.328
20.
Gaste – 100 cap 0.878
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 13/16
21. Alte pasari – 100 cap 0.213
22.
Iepuri (femele pentrureproducere)
0.001
23
. Stupi 0.083
TOTAL UDE PRODUCTIA ZOOTEHNICA
TOTAL UDE FERMA
Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ………..Data ………………………….
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 14/16
Formularul AP 1.3 – M 112 – transa IIANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE
DATA.…………..
Subsemnatul (nume, prenume)………………………… …………………………in calitate de beneficiar al contractului nr………………………………………… semnat cuAgentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data ……………, pentru proiectul…………….……………………………………la data depunerii Cererii de plata nr…………………./transa II realizarile in cadrulproiectului se prezinta astfel:
1.Realizari fizice (se vor descrie pentru fiecare actiune din planul de afaceri lucrarile/bunurile achizitionate)1.1 Lucrari achizitionate……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.2 Bunuri achizitionate………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Realizari financiare
Cheltuielile eligibile efectuatePentru realizarea obiectivelor din planul de afaceri, cheltuielile efectuate sunt de…………….......LEI, si reprezinta minim 30 % din sprijinul acordat.
3.Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
4.Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate princontractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitieincheiate, astfel:
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 15/16
1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse infunctiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a persoanei juridice/ fizice autorizate in mod distinct;.
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de
finantare si Planul de afaceri.
Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampilaData …………………………..
5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 16/16
Formularul AP 1.4 – 112
ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR
DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*
Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca:
respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie
respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele laaceasta
rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programede finantare nerambursabila
eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna dinurmatoarele cazuri:o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii
judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cucreditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara
stipulata;o lichidare, fuziune sau diviziune.
Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)
Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ..............Data …………………………..