CASA CORPULUI DIDACTIC A JUDEULUI BISTRIA-NSUD

__________________________________________________________________________

B-dul Independenei nr. 24,

420184, Bistria, jud. Bistria-Nsud

Tel: +40 (0)263 237 094; Fax: +40 (0)263 234 916

ccd_bistrita@yahoo.com; www.ccdbn.ro

ANEXA 1 Avizat, Nr._________ din _________ Director CCD Bistria-Nsud

FORMULAR INDIVIDUAL DE NSCRIERE LA PROGRAME DE FORMARE CONTINU ACREDITATE

Subsemnatul/a _______________________________________, CNP __________________

absolvent/ al/a __________________________________________________________________,

specializarea (conform diplomei de studii) ____________________________________________,

ncadrat/ la ____________________________________________________________________,

avnd funcia didactic de ___________________________________, v rog s-mi aprobai

nscrierea la programul de formare continu ____________________________________________

______________________________________________________________________________

care se va derula prin CCD Bistria-Nsud, n anul colar 2014 2015.

Telefon personal: .................................. e-mail: ....................................................

n situaia n care cursurile se vor derula cu tax, doresc nu doresc

s particip la programul de formare menionat mai sus.

Data Semntura

_______________ ____________________

Anexez urmtoarele documente:

1. copie dup CI/BI i certificat de cstorie (dac este cazul);

2. copie dup actul de studii cu specialitatea (diplom de bacalaureat, studii universitare, studii

postuniversitare);

3. adeverin de ncadrare de la unitatea colar, n care se specific funcia i specialitatea.

Se completeaz de ctre unitatea colar la care activeaz n anul colar 2014 - 2015

n anul colar 2014-2015 dna/dl _____________________________________________,

CNP ___________________, este angajatul unitii colare ________________________________,

__________________________________________________, n funcia didactic de educatoare,

nvtor, profesor, maistru instructor, cu specializarea __________________________ i

pred materiile __________________________________________________________________.

Menionm urmtoarele date profesionale, conform dosarului personal ce se gsete depus

la sediul instituiei noastre:

1. este angajat n cadrul unitii noastre ca: titular, suplinitor calificat, suplinitor necalificat,

detaat de la ___________________________________________;

2. deine funcia de conducere inspector colar, director, director adjunct, nu are;

3. ultimul grad didactic obinut n anul _______;

debutant, definitiv, gradul II, gradul I, doctorat.

4. numrul de credite profesionale transferabile acumulate n perioada 2008-2013 prin parcurgerea

programelor de formare continu acreditate de MEN (NU C.N.F.P.A, NU Master, NU Cursuri

postuniversitare) este _________

- n anul colar 2009-2010 a obinut _____________ credite profesionale transferabile;

- n anul colar 2010-2011 a obinut _____________ credite profesionale transferabile;

- n anul colar 2011-2012 a obinut _____________ credite profesionale transferabile;

- n anul colar 2012-2013 a obinut _____________ credite profesionale transferabile.

- n anul colar 2013-2014 a obinut _____________ credite profesionale transferabile;

Certificm corectitudinea datelor:

Director, Secretar,

______________________ ______________________ (numele i prenumele) (numele i prenumele)

______________________ ______________________ (semntura i tampila) (semntura)

telefon coal ____________________, e-mail coal ____________________

Se completeaz de ctre Departamentul Documentare al C.C.D. Bistria-Nsud Fia de nscriere este nsoit de:

copie CI/BI copie certificat cstorie i sau alte acte care atest schimbarea numelui

copie dup diploma de specializare

adeverin de ncadrare de la unitatea colar. __________________________

semntura reprezentantului Departamentului Documentare