-
8/15/2019 3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)
1/4
CERERE DE ALOCAŢIE DE STAT PENTRU COPIL
Anexa I La Normele Metodologice
Subemnata !ul"#
Nr$ %l$ Sc$ A&$
at
Tele'on (ax
E)mail
Nr$
Mun$*ora+*com$
,ude-ul
Actul de identitate."
Seria
Eliberat de ec-ia de &oli-ie
Sector
Numele +i &renumele
Cod numeric &er onal
Adrea/ Str$
01 rog 1)mi a&roba-i acordarea aloca-iei de tat &entru co&ilul/
Nr$
Da Nu
Cod numeric &eronal
.$ Numele +i &renumele
&eroan1*'amilie de &laament
aitent maternal
&eroan1 c1reia i )a 2ncredin at co&ilul 2n 3ederea ado& iei
tutore
curator
&1rinte natural
Actul de identitate*act do3editor Seria
Eliberat de
Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&
Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$
re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /
&1rinte ado&ti3
* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare
1
-
8/15/2019 3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)
2/4
Nr$
Da Nu
Eliberat de
Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&
Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$
re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /
&1rinte ado&ti3
&eroan1*'amilie de &laament
aitent maternal
&eroan1 c1reia i )a 2ncredin at co&ilul 2n 3ederea ado& iei
tutorecurator
Cod numeric &eronal
7$ Numele +i &renumele
&1rinte natural
Actul de identitate*act do3editor Seria
* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare
Nr$
Da Nu
Eliberat de
Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&
Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$
re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /
&1rinte ado&ti3
&eroan1*'amilie de &laament
aitent maternal
&eroan1 c1reia i )a 2ncredin at co&ilul 2n 3ederea ado& iei
tutore
curator
Cod numeric &eronal
8$ Numele +i &renumele
&1rinte natural
Actul de identitate*act do3editor Seria
* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare
2
-
8/15/2019 3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)
3/4
Nr$
Da Nu
Eliberat de
Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&
Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$
re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /
&1rinte ado&ti3
&eroan1*'amilie de &laament
aitent maternal
&eroan1 c1reia i )a 2ncredin at co&ilul 2n 3ederea ado& iei
tutorecurator
Cod numeric &eronal
9$ Numele +i &renumele
&1rinte natural
Actul de identitate*act do3editor Seria
Nr$
Da Nu
Cod numeric &eronal
:$ Numele +i &renumele
&1rinte natural
Actul de identitate*act do3editor Seria
Eliberat de
Co&ilul ete 2ncadrat 2ntr)un grad de 4andica&
Con'orm certi'icatului de 2ncadrare 2ntr)un grad de 4andica& nr$
re&re5entat legal de ubemnatul 2n calitate de6 /
&1rinte ado&ti3
&eroan1*'amilie de &laament
aitent maternal
&eroan1 c1reia i )a 2ncredin-at co&ilul 2n 3ederea ado&-iei
tutore
curator
La &re5enta# anexe5 urm1toarele documente6/
copia certificatului de naştere al copiluluicopia actului de identitate al reprezentantului legallivretul de familiehotărârea udecătorească de !ncredinţare a copilului !n caz de divorţhotărârea udecătorească de !ncredinţare !n vederea adopţieihotărârea udecătorească de !ncuviinţare a adopţieihotărârea udecătorească sau" după caz" hotărârea comisiei pentru protecţia copilului pentru măsura de protecţiespecială a plasamentuluidispoziţia directorului general#directorului e$ecutiv al direcţiei generale de asistenţă socială şi protecţia copilului sau"după caz" hotărârea udecătorească pentru măsura de protecţie specială a plasamentului !n regim de urgenţăhotărârea udecătorească de instituire a tutelei sau" după caz" dispoziţia autorităţii tutelare emisă până la %1 decembrie2&&'dispoziţia autorităţii tutelare de instituire a curateleiactul de deces al unuia dintre părinţicertificatul de !ncadrare a copilului !ntr(un grad de handicap" !n situaţia !n care copilul este declarat cu handicap* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare
%
-
8/15/2019 3.1. Cerere Pentru Obtinerea Alocatiei de Stat (1)
4/4
* se bifează cu „X” căsuţa corespunzătoare
Anexe5 al1turat extraul de cont de la dec4iderea acetuia$
Cel1lalt &1rinte !e com&letea51 dac1 exit1"/
Nr$ %l$ Sc$ A&$
Tele'on (ax
E)mail
Nr$
Sector
Numele +i &renumele
Localitatea
Cod numeric &eronal
Adrea/ Str$
Eliberat de ec-ia de &oli-ie
,ude-ul
Actul de identitate.
Seria
M1 oblig 1 aduc la cuno+tin-a direc-iei de munc1 +i &rotec-ie ocial1 orice modi'icare inter3enit1 2n itua-ia co&ilului#
care &oate conduce la 2ncetarea dre&tului la aloca-ia de tat &entru co&ii# 2n termen de .: 5ile de la data modi'ic1rii$
Prin emnarea &re5entei am luat la cuno+tin-1 c1 cele declarate unt corecte +i com&lete# iar declarareanecore&un51toare a ade31rului e &ede&e+te con'orm legii &enale$
)ata Semn1tura olicitantului ;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Semn1tura celuilalt &1rinte
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
'
." n cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate+
( ,-.- ( buletin de identitate( /-.- ( carte de identitate( /-.-0- ( carte de identitate provizorie
( /-- ( certificat de naştere
0entru cetăţenii străini sau apatrizi+
( /-.- ( carte de identitate( -3-4- ( legitimaţie de şedere temporară( )-.- ( document de identitate-
( /-- ( certificat de naştere