Download - 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
1/38
Nodulul si cancerultiroidian
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
2/38
Epidemiologie noduli tiroidieni Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul
tiroidian inconjurator Patologie clinica frecventa
Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in
zonele fara deficit de iod
Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,
frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului
tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de
varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc
Noduli tiroidieni
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
3/38
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Folicular
b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restantpostoperator/ postradioiodCauze rare: teratom, lipom, hemangiom
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
4/38
Tiroidita subacuta
Tiroidita cronica autoimuna Tiroidita acuta
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
5/38
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Folicular
b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restantpostoperator/ postradioiodCauze rare: teratom, lipom, hemangiom
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
6/38
Gusa multinodulara
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
7/38
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de duct
tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/
postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
8/38
Chistul tiroidian/
nodul predominantchistic
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
9/38
Adenom paratiroidian
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
10/38
Chistul de duct tireoglos
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
11/38
Agenezia de lob tiroidian
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
12/38
Cancerul tiroidian
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
13/38
Date epidemiologice
Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta
majoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)
25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
14/38
Etiopatogenie
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
15/38
Evaluarea nodulului tiroidian
In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii 1 cm cu criterii ecografice sugestive demalignitate
Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-
PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
16/38
Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
Varsta sub 20 sau peste 70 ani
Sex masculin
Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta Crestere recenta
Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,
rece pe scintigrafie
Disfonie, disfagie recent instalate
Adenopatie latero-cervicala homolaterala Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului
periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex.
Doppler
Caracteristici sugestive de malignitate ale
nodulilor tiroidieni
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
17/38
Caracteristici ecografice sugestive de
malignitate
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
18/38
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
19/38
Evaluarea scintigrafica tiroidiana(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
20/38
Punctia biopsie
cu ac fin
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
21/38
European consensus for the
management of patients with
differentiated thyroid
carcinoma of the follicular
epitheliumFurio Pacini et al., 2006
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
22/38
Clasificarea tumorilor tiroidiene
Tumori epiteliale primare:
Tumori ale celulelor foliculare Benigne: Adenomul folicular
Maligne: carcinoame
Carcinoame diferentiate:
Papilar (70 - 80%)
Folicular (15%)Carcinom slab diferentiat
Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%
Tumori ale celulelor C parafoliculare
Carcinom medular tiroidian (5%)
Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare
Carcinoame mixte medular- follicular
Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene
Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
23/38
Carcinomul papilar
Forma cea mai frecventa, bine diferentiat Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cuproiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi
Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia
Marker de recurenta: Tg
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
24/38
Carcinomul folicular
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile
functionale
Metastazeaza pe cale sangvina Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul
folicular!
Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulina
si rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional
Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtelsau cu celule oxifile
Marker de recurenta: Tg
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
25/38
Tratamentul carcinoamelor tiroidiene
diferentiate (DTC)
I. Tratamentul chirurgical
II. Terapia ablativa cu iod radioactiv
III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)
IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru
pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa
imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131
V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)
VI. Trialuri clinice
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
26/38
I. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm
Lobectomia
poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
27/38
II. Tratamentul ablativ cu iod
radioactiv 131I
Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale
postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate)
Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual; faciliteaza detectia
precoce a recurentelor locale sau la distanta creste
specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in
urmarirea pacientului postoperator)
Este recomandat pacientilor cu: metastaze la distanta,
metastaze limfatice, extensie tumorala extratiroidiana, tumori
>2 cm
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
28/38
Terapia cu iod radioactiv 131I
Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidianaprin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S terapie
cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30 mU/L sau prin
adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm I131 a-3-a zi
Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si
100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la
6-12 luni dupa adm.
Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boalareziduala
Terapia supresiva cu LT4 este reintrodusa dupa adm. 131I
i i fi h l b d
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
29/38
Scintigrafie wholebody 131I +
SPECT/CT
jnm.snmjournals.org
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886 -
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
30/38
Stadializarea si stratificarea riscului in
cancerul tiroidian diferentiat
Stadializare TNM
3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora afost rezecata, fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, fara captarein afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrareade 131I- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte deprima operatie, metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131 I inafara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrarea de131I, histologie agresiva, invazie vasculara
- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumoralaincompleta, metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta
Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
31/38
III. Tratamentul supresiv cu LT4
Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
32/38
Monitorizarea pacientilor cu DTC
Examinarea clinica si ecografica periodicasensibilitatecrescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei
tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) -
adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate
FNA cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
33/38
Tiroglobulina - marker tumoral
Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia
sa fiind sub controlul TSH
Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC
- factor excelent deprognosticposttiroidectomie cvasitotala si
ablatie cu radioiod
Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul
Tg-on T4 are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active
(persistenta sau recurenta)
Tg-offT4/ rhTSH: nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie
primara
>2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie, CT,
RMN, PET/CT
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
34/38
Urmarirea
pacientului
dupa
tratamentul
initialchirurgical si
ablativ cu iod
radioactiv
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
35/38
Carcinomul medular tiroidian (CMT)
Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene
Forma sporadica (80%) sau familiala (20%) Forma familiala:(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidismprimar
(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoasemultiple
Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreazacu rosu de Congo (lanturi de calcitonina) Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat
carcinomul nediferentiat Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,prostaglandine, serotonina si alte peptide- sindroame paraneoplazice Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
36/38
Tratamentul CMT
Tiroidectomie total cu disecie cervical ganglionar
CMT nu capteaz iodul, deci singura metod radical i eficient estechirurgia extensiv a leziunii primare, a adenopatiilor si eventual ametastazelor. Postoperator- terapie de substituie tiroidian cu levotiroxin, cuintenia de normalizare (nu de supresie!) a TSH
Chimioterapia CMT metastatic se bazeaz pe inhibitorii de tirozin-kinaz (Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib). Medicaia clasic citotoxic de uz oncologic nu a adus beneficiisemnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU i Dacarbazina), cureacii toxice hematologice i hepatice severe.
Prezena CMT n cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implicnecesitatea supravegherii apariiei celorlalte elemente ale sindromului:feocromocitom i hiperparatiroidism
Management cancer medular
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
37/38
Management cancer medular
-
7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs
38/38
Carcinomul anaplazic
Este o form rar, agresiva, predominent la
vrst-nici
Clinic: tumor mare, cu cretere rapid, cu
fenomene compresive locale severe, eventual
tiroidit neoplazic; tumor necaptant de iod,
radiorezistent, cu recidive rapide postoperatorii.
Prognosticul este rezervat. Numai 20%
supravieuiesc la 1 an de la diagnostic.
Conduita terapeutic n carcinomul anaplazic
cuprinde: intervenie chirurgical (minim-stabilirea diagnosticului prin biopsie, reducia
volumului tumoral, prevenirea compresiei
traheale) radioterapie conventionala,chimioterapie
(doxorubicin), trialuri clinice