COALA POSTLICEALA SANITARĂ DE STATȘ
SATU MARE
LUCRARE DE LICEN ĂȚ
Coordonator: Coordonator nursing:
Dr. Pfau Salagean Iulian. Grecu Daniel
Absolvent:
Hijazy Claudia Veronica (Pelecaci)
-2013-
1
2
MOTTO :
,,Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic’’
Schopenhauer
3
CUPRINS:
1. Notiuni de nursing – pg.5
2. Anatomia si fiziologia intestinului gros – pg.9
3. Apendicita acuta – pg.14• Definitie• Etiopatogenie• Anatomie patologica• Simptomatologie• Forme clinice• Diagnostic diferential• Tratament
4. Cazuistica – pg.27
• Caz 1• Caz 2• Caz 3
5. Rolul asistentului medical in tehnici de ingrijire – pg.95
•Efectuarea pansamentului•Perfuzia intravenoasa•Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii
6.Bibliografie – pg.107
4
MOTIVAŢIE
Ocluzia intestinală este una din marile urgenţe chirurgicale, care dacă nu este
diagnosticată la timp, poate avea consecinţe nefaste. În stadiul incipient, de multe ori,
diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaţii severe.
Asistenta medicală este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criză
prin funcţiile sale individuale şi de colaborare cu intregul colectiv medical.
Sentimentul “empatie” trebuie să fie primordial iar speranţa şi optimismul
trebuie aratate si transmise celui bolnav.
Pentru pacientul cu ocluzie intestinală,rolul asistentei medicale este important şi de
lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât şi după intervenţia chirurgicală.
Asistenta medicală care îşi desfasoară activitatea într-un serviciu de chirurgie
este un factor deosebit de însemnat în asigurarea unui bun tratament aplicat
bolnavilor. De cunostinţele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care
lucrează şi de ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în
mare masură vindecarea acestuia.Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observatie,de
discernământ,de simţul datoriei şi al responsabilităţii.
De multe ori evoluţia unei boli ,cum este şi ocluzia intestinală ,se hotărăşte în
câteva minute;de felul cum asistenta medicală ştie cum să acţioneze la indicaţiile
medicului sau din proprie initiativă ,depinde deseori modul de evoluţie a bolnavului.
Desfăsurându-mi activitatea profesională pe secţia de chirurgie am întâlnit
multe cazuri de ocluzie intestinală şi mi-am dat seama de importanţa recunoaşterii
precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale în acordarea îngrijirilor
de nursing pacienţilor suferinzi de această boală.
Am ales această temă tocmai din dorinţa de a ştii cât mai multe despre
diagnosticarea corectă şi tratamentul precoce al acestei urgenţe chirurgicale.
Asistenta medicală ,prin dăruirea şi priceperea ei ,stabileşte cu pacienţii o
legătură aparte,îngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.
5
INTRODUCERE
Ocluzia intestinală este o stare patologică determinată de oprirea completă şi
persistentă a tranzitului intestinal şi în conseciţă, imposibilitatea evacuării de materii
fecale şi gaze.
Ea constituie una din cele mai complexe şi mai grave sindroame ale
abdomenului acut. Incidenţa ocluziei creşte în raport cu vârsta.
Tratamentul pentru obstructia partială de la nivelul intestinului subtire sau gros
are loc, de obicei, in spital. El implică monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii
rezolvarii obstructiei de la sine.
In ultimele decenii se constată o diminuare a agresivităţii actului operator in
chirurgia digestivă şi o tendintă de modificare a ingrijirilor postoperatorii clasice. Cu
toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie se
menţin ridicate in diverse boli, la anumiţi pacienţi.
Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale: infectiile, trombozele şi aderenţele
au o frecventă ridicată şi pun serioase probleme medicilor.O serie de ingrijiri
postoperatorii pot influenţa aceste complicaţii.
Folosirea inadecvată a antibioticelor are o influentă negativă asupra sistemului
imun şi scade rezistenţa la boală.Este cunoscut că la bolnavii peste 50 de ani
administrarea de antibiotice creşte susceptibilitatea la noi infecţii.
Pentru a preveni complicaţiile infecţioase care pot surveni după chirurgia
intestinului sau colo-rectala datorită contaminării prin continut intestinal bogat in
germeni aerobi si anaerobi, se recomanda pregătirea mecanică a
intestinului.Avantajele acestei tehnici constă nu numai in reducerea contaminării
abdominale intraoperator ci şi evitarea fragilizării anastomozelor în timpul reluării
tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului şi manipularea mai usoară a intestinului.
6
PARTEA
GENERALĂ
7
CAPITOLUL I
1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
TUBULUI DIGESTIV
1.1.ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE
Tubul digestiv sau canalul alimentar este alcătuit din mai multe segmente:
cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire şi intestinul gros.
Aceste segmente se inlănţuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepând
de la orificiul bucal, pe unde pătrund alimentele, până la orificiul anal, prin care sunt
eliminate reziduurile.
1.1.1. Intestinul subţire este porţiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac
şi intestinul gros. Este un tub elastic şi moale de muşchi şi membrane intestinale, care
sta strâns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 6—8 m, un diametrul de
4—5 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal şi prezintă o
porţiune iniţială fixă, care descrie un segment de cerc numită duoden şi o porţiune
mobilă numită jejun-ileon.
8
Duodenul
Duodenul este porţiunea iniţială a intestinului subtire şi este delimitat la
inceput de pilor, se îndreaptă spre vezica biliară, unde coteşte devenind deşcendent.
La acest cot se formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul inferior al
rinichiului drept, coteşte din nou, formând flexura duodenală inferioară. În continuare,
trece anterior de coloana vertebrală L4, vena cavă inferioară şi aortă după care coteşte
a treia oară, devenind ascendent şi urcă pe flancul stâng al coloanei până la L2, unde
se termină la nivelul flexurii duodeno-jejunale.
Are o forma de C, fiind situat ca o potcoavă cu concavitatea în sus în care se
află capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, şi este impărţit in
patru părţi:
• porţiunea superioară, între pilor şi vezică biliară;
• porţiunea descendentă, între vezica biliară şi polul superior al
rinichiului drept;
• porţiunea transversă ţine de polul inferior al rinichiului drept
până la flancul stâng al coloanei vertebrale;
• porţiunea ascendentă continuă porţiunea precedentă şi sfârşeşte
la flexura duodeno-jejunală.
Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului,
iar partea sa iniţială se mai numeşte şi bulb duodenal.
Duodenul II măsoară 7- 10 cm şi este in imediata vecinătate a capului de
pancreas. La acest nivel se găseşte papila Vater, unde se intâlnesc canalul pancreatic,
ce aduce sucul pancreatic în duoden, şi canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretată
de celulele hepatice.
Duodenul III, de 10 cm., se situează chiar în faţa coloanei vertebrale, având de
asemenea vecinătate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cavă inferioară şi
artera aortă.
9
Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou în vecinătatea
pancreasului şi se continuă cu jejunul.
Duodenul,prima parte a intestinului subţire, este extrem de important in
desfăşurarea procesului de digestie, pentru că aici este neutralizată aciditatea
gastrică, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale şi de
pancreas. Enzimele digestive nu işi pot desfăşura activitatea decât in mediu
alcalin.
Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si
pancreasul) işi varsă secreţiile, esenţiale pentru procesul de digestie si absorbţie a
substanţelor nutritive. Se realizează, prin activitatea motorie, de propulsie a
conţinutului intestinal, amestecul acestuia cu secreţiile digestive.
Absorbţia nutrienţilor in duoden este minimă, următorul segment al intestinului
subţire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbţia celei mai mari părţi din
substanţele rezultate din procesul de digestie.
10
Jejuno-ileonul
Jejun-ileonul este porţiunea liberă (mobilă) a intestinului subţire care are o
lungime de 4-7 metri mentinându-se variaţii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul
duodeno-jejunal proximal şi de valvula ileo-cecală distal.
Diametrul jejun-ileonului descreşte progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-
4 cm) până la valvula ileo-cecală(Bauhin) (2-3 cm).
Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de „U\".
Jejunul ocupă aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subţire, având
dispoziţia anselor predominant orizontală.
Ileonul ocupă aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, având dispoziţia
anselor predominant verticală .
11
Jejun-ileonul ocupă spaţiul visceral al cavităţii peritoneale proiectându-se pe
peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, în sus şi la nivelul pubelui, în jos ; 40%
din anse sunt latero-vertebral in stânga, 40% în pelvis şi 20% latero-vertebral drept .
Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde şi numele
de intestin mezenterial.
Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung
mezou peritoneal, numit mezenter.
Raporturile jejun-ileonului se realizează între ansele intestinale şi viscerele
invecinate.Fiecare ansă intestinală are două feţe în raport cu ansa vecină. Prezintă o
margine aderentă, concavă pe care se inseră mezenterul (marginea mezenterică sau
mezostenică) şi o margine liberă în raport cu cavitatea peritoneală.
Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:
• anterior cu omentul mare;
• posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari,
uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);
• in sus cu colonul şi mezocolonul transvers;
• in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter);
• in dreapta cu cecul şi colonul ascendent;
• in stânga cu colonul descendent şi sigmoid.
Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subţire la peretele abdominal
posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe
intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dublă
lamă peritoneală care prezintă două feţe şi două margini. Feţele sunt anterioară şi
posterioară. Marginile sunt fixă şi liberă.
Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului
vertebral L2 şi se intinde până la valvula ileo-cecală.
Rădăcina mezenterului prezintă o bază mai largă de inserţie. Astfel intestinul
este silizat şi se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular .
12
Marginea liberă se desface ca un evantai, este lungă şi conţine jejun-ileonul.
Intre cele două foiţe peritoneale ale mezenterului se găseşte: ţesut grăsos, arterele si
venele mezenterice superioare, nervii intestinului subţire, nodurile şi vasele limfatice.
Mezenterul este mai lung in porţiunile centrale şi are tendinţa de creştere în
lungime în raport cu vârsta.
1.1.2. STRUCTURA INTESTINULUI SUBŢIRE
Macroscopic prezintă patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa şi
mucoasa.
Mucoasa ocupă două treimi din grosimea peretelui intestinului subţire.
Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime.
Acest raport este conform cu funcţiile intestinului subţire.
Mucoasa intestinului subţire este stratul situat spre lumen şi este alcatuită din:
-epiteliu;
- lamina proprie;
- musculara mucoasei.
Epiteliul tapetează vilozităţile intestinale si criptele Lieberkuhn.
In structura epiteliului intră următoarele celule: enterocitele, celulele
caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferenţiate
(stern).
Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicală o margine „in perie\"
şi au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbţie.
La nivelul marginii „in perie\" există mari concentraţii de enzime, in principal
dizaharidaze.
Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozităţilor şi a criptelor. Secretă
mucus prin mecanism merocrin .
Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcţia lor nu este bine
precizată. Par a avea rol imun şi de secreţie a enterokinazei.
13
Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subţire. Au rol
de a secreta hormoni care au acţiune la distantă prin sânge sau mecanism paracrin.
Celulele nediferenţiate (stern) se găsesc la baza criptelor. Reprezintă cel mai
frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putând genera orice celulă .
In structura intestinului subţire există şi glandele Lieberkuhn. Se admite că
secretă un lichid hidro-electrolitic.
Acest lichid diluează produşii de digestie, ii izotonicizează favorizând
absorbtia. Secreţia lor este reglată prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.
Duodenul
Peritoneul: prima porţiune din partea superioară a duodenului este învelită de
peritoneu, în rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasă numai pe faţa
anterioară. Posterior se află o fascie de coalescenţă, rezultată din alipirea peritoneului
de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz)
Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse în două
straturi: unul extern, mai subţire, format din fibre longitudinale şi altul intern, mai
gros, din fibre circulare.
Stratul submucos:este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase
sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER şi foliculi limfoizi. În
submucoasă întâlnim şi glande BRUNNER, caracteristice duodenului.
Mucoasa duodenală: are culoare cenuşie-roşiatică în perioadele de repaus şi
devine roşie în timpul digestiei. Pezintă plici circulare şi vilozităţi. Plicele circulare,
numite şi valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc
în prima parte a duodenului ţi în ileonul terminal. Vilozităţile intestinale se prezintă ca
nişte proeminenţi cilindrice sau conice, întâlnite de- a lungul întregului intestin
subţire.
Jejunul-ileonul
Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul îl înveleşte complet şi se
continuă cu mezenterul. Mezenterul se fixează prin rădăcina sa la peretele posterior al
14
abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleacă de la flancul stâng al vertebrei
L2 şi ajunge în fosa iliacă dreaptă.
Musculatura jejuno-ileală se aseamănă cu musculatura de la nivelul duodenului.
Submucoasa este formată din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase sangvinice,
limfatice, nervi, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi.
Mucoasa jejuno- ileonului are o structură asemănătoare cu cea a duodenului.
1.2. INTESTINUL GROS
1.2.1 ANATOMIA INTESTINULUI GROS
Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală,
până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofunctională trebuie să
includă apendicele si valvula Bauhin. Această concepţie caută să respingă o unitate
funcţională integratoare, dar individualitatea morfofunctională şi patologică a
diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate.
Lungimea intestinului gros variază intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 –
135, creşterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe
seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate de-a
15
lungul vieţii, ducând la dificultăţi in investigaţia radiologică atât in plenitudine cât şi
in dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime in jur de 50 cm,
ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.
Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă incepând de la cec spre
sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau
condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel
dificultăţi in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.
Intestinul gros se deosebeşte de intestinul subţire prin mai multe caracteristici
exterioare:
• este mai scurt dar mai voluminos decât intestinul subţire;
• se dispune sub formă de cadru, de unde şi numele de cadru
colic;
• este parcurs de nişte benzi musculare, numite teniile colonului,
în număr de trei la cec, colon ascendent, transvers şi descendent, două la colonul
sigmoid; dispar la rect;
16
• prezintă umflături transverse numite haustre, separate între ele
prin şanţuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici
semilunare ale colonului;
• prezintă ciucuri grăsoşi de culoare gălbuie, numiţi apendici
epiploici, în jurul teniilor musculare.
Intestinul gros este subîmpărţit în cec, colon şi rect. La rândul său colonul în
segmente: colonul ascendent, transversal, descendent şi sigmoid.
Cecul
Are formă de sac inchis in interior, iar superior se continuă cu colonul
ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se află
joncţiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La
aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit in intregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală
sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţie când cecul este situat
retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi
ale colonului alaturi de transvers şi sigmoid.
El este situat de obicei in fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi inalt lombar,
prerenal sau jos in micul bazin.
17
Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare inguste care işi au punctul de
plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi insoţesc colonul pe toată intinderea lui.
Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi
extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de
umflături.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impărtit in două:
-fundul cecal;
-corpul cecului.
Faţa anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, faţa
posterioară vine în raport cu fosa iliacă, muşchiul psoas iliac şi nervul femural, care
trece la acest nivel.
Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide în cec, la nivelul acestui orificiu se
află valvula ileocecală cu rol de supapă între intestinul subţire şi gros. La 2-3 cm sub
orificiul ileo-cecal se află un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care
apendicelese deschide în cec (are şi el o valvulă)
Colonul
Începe la nivelul valvulei ileo-cecale şi se termină în dreptul vertebrei S3. Din
fosa iliacă dreaptă urcă spre faţa viscerală a ficatului (colon ascendent). La acest nivel
coteşte formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transversal care
străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel,
coteşte din nou, formând flexura colică stângă (colon descendent).
Ultima porţiune a colonului, în formă de „S”, coboară în bazin (colonul
sigmoid), unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă rectul.
Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime.
18
Este situat intre inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat
retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor
şi polul inferior inferior al rinichiului drept.
In afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele
intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului.
Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete
musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor
falciforme si a cavităţilor haustrale.
Colonul transvers are o direcţie uşor oblică în sus spre stânga şi măsoară 40-60
cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului.
Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea
anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre
stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul
pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.
Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi
anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele
două unghiuri colice la peritoneul parietal.
Ligamentul gastrocolic il solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi
exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire
că borelurile si haustrele diminuă ca volum.
19
Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm .
Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se intinde
de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare
crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o
musculatură puternică.
Colonul sigmoid. măsoară 40-50 cm şi prezintă două segmente, unul iliac care
ocupă fosa iliacă şi altul plevin care vine în raport, în jos şi înainte cu vezica urinară la
bărbaţi, iar la femei cu uterul şi anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar
în sus cu ansele intestinului subţire.
Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului
iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului.
Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând
inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.
20
Se găseşte in fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine in raport cu vezica şi
rectul.
La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci
el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului
colonului.
Rectul
Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia
anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.
Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in
timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea
mijlocie şi ingustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii
perirenale.
In sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o
curbura inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioară cu
concavitatea spre dreapta.
Posterior vine in contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de
peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac
al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinara tot prin acelaşi fund de sac.
Porţiunea perineală vine in raport cu fosa isteorectală şi uretra la barbat şi
vaginul la femei.
Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi
haustrele.
Funcţionarea normală a anusului şi rectului permite evacuarea
intestinului atunci când împrejurările sociale o permit şi nu doar când materiile fecale
au traversat întregul intestin gros.
21
Anusul
Reprezintă orificiul prin care deşeurilesolide din organism- denumite fecale-
sunt excretate.
Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia
anorectala si inferior de linia anoperineala.
Diferenţa dintre rect şi anus: anusul reprezintă doar un canal îngust şi scurt,
înconjurat de un inel muscular care face joncţiunea cu rectul, porţiune inferioară a
intestinului gros, pe partea externă.
Principala funcţiune a anusului este menţinerea continenţei fecale în timp ce
rectul funcţioneză ca un rezervor pentru acesta.
Fecalele conţin în mod obişnuit aproximativ 75% apă şi 25% materii solide. O
parte din apă provine din mucusul ce lubrifiază canalul alimentar şi uşurează
eliminarea materiilor fecale din organism.
Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grăsimi şi
proteine nedigerate şi o treime celuloză- componenta vegetală nedigerată.
22
Culoarea fecalelor se datorează pigmenţilor biliari denumiţi stercobilină şi
bilirubină.
Aceşti pigmenţi biliari ajută de asemenea la sterilizarea şi deodorizarea
fecalelor.
Mirosul fecalelor se datorează, în primul rând, acţiunii bacteriilor intestinale
care produc o varietate de compuşi azotaţi şi hidrogen sulfurat cu miros de ouă
stricate.
La extremitatea canalului anal se găsesc 2 inele musculare- sfincterele intern şi
extern. În mod normal cele două sfinctere menţin anusul închis, dar în cursul
defecaţiei ele se relaxează, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern
sesizează prezenţa fecalelor şi se relaxează, permiţând intrarea acestora în canalul
anal. Sfincterul extern este menţinut închis în mod deliberat până când apare un
moment convenabil pentru defecaţie.
1.2.2 STRUCTURA INTESTINULUI GROS
Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa,
submucoasa si musculoasa.
Mucoasa
23
Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităti şi plăci Pyer. Epiteliul
este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv
dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn.
Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior
circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două
tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia
anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.
Submucoasa
Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice
şi plexuri nervoase.
Musculoasa
Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre
longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii între care se găsesc
pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).
Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul
intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund,
gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muschiul ridicător anal care
intăreşte sfincterul extern.
Colonul
Peritoneul. În 80% din cazuri peritoneul înveleşte cecul. Uneori, peritoneul
formează un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de
peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul îl înveleşte
complet şi apoi bombează un mezoapendice care se fixează pe cec şi ileon. La nivelul
colonului ascendent şi descendent, peritoneul înveleşte colonul numai anterior,
posterior existând o foscie de coalescenţă, numită Toldt. Colonul ascendent şi cel
descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers şi sigmoid,
peritoneul înveleşte colonul şi se reflectă apoi pe peretele posterior al cantităţii
24
abdominale formându-se astfel mezocolonul şi respectiv mezosigmoidul care conferă
mobilitatea colonului transvers şi sigmoid.
Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale în
stratul extern şi circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma
celor trei tenii la colonul ascendent, transvers şi descendent şi numai sub forma a două
tenii la nivelul colonului sigmoid. În stratul muscular există plexul mienteric
Auerbach.
Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase de sânge
limfatice, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi.
Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă unistratificat, din
aparat glandular şi din corion. Nu are plici circulare şi nici vilozităţi.
Rectul
Peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale, apoi se
reflectă la bărbat pe vezica urinară şi la femei pe uter. În rest, rectul este învelit de o
adventiţie formată din ţesutul conjunctiv lax.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting în :
longitudinale la exterior şi circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboară toate
până la anus.
Stratul circular se găseşte profund şi se întinde pe toată lungimea rectului. În
jurul canalului anal, fibrele circulare formează sfincterul intern al anusului. În afara
lui se află sfincterul extern al anusului, care are în structura sa fibre striate.
Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi este foarte bogat în
plexuri venoase a căror dilatare duce la formarea hemoroizilor.
Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă din glande şi corion.
Corionul este infiltrat de formaţiuni limfoide.
2. NOŢIUNI DESPRE
25
OCLUZIA INTESTINALĂ
2.1. DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
Sindromul de ocluzie intestinală este definit prin întreruperea tranzitului pentru
conţinutul intestinal reprezentat de materii fecale şi gaze.
Cauzele şi mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse şi de aceea
clasificarea ocluziilor se poate face după mai multe criterii.
Clasificare etiopatogenică
Este cea mai amplă şi cuprinde diferenţierea ocluziilor în mecanice şi dinamice.
Ocluzia mecanică
Ocluzia mecanică apare datorită unui obstacol mecanic, acesta putând acţiona
fie prin obstrucţia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului.
A. Obstrucţia
Obstacolul mecanic poate determina obstrucţia lumenului intestinal prin mai
multe mecanisme, fără a fi afectată circulaţia sanguină.
a) Obstrucţia extralumenală
Obstacolul este extrinsec şi acţionează asupra lumenului intestinal prin
comprimare sau deformare de la exterior: bridă, formaţiune tumorală în vecinătate sau
retroperitoneală, aglomerare de anse intestinale într-un plastron, corpi străini
intraperitoneali.
b) Proces care afectează peretele tubului digestiv
În acest caz obstacolul poate fi: tumoră benignă sau malignă cu punct de
plecare în peretele intestinal, stenoză cicatricială sau inflamatorie prin diverticulită,
enterită regională, tuberculoză intestinală, corpi străin intraluminali.
c) Obstacol intralumenal
26
Lumenul intestinului este obstruat prin prezenţa în interiorul său a unui obstacol
mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de paraziţi sau bezoar.
B. Strangularea
Această modificare a tranzitului intestinal asociază obstacol în calea tranzitului
intestinal şi tulburări circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe
segmentele mobile ale intestinului şi poate fi urmarea următoarelor procese
patologice:
a) Volvulare
În acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale în jurul unui ax constituit
din bride sau aderenţe, proces care comprimă mezoul său.
b) Invaginaţie
Aceasta apare datorită hiperperistalticii, care determină telescoparea
segmentului cranial în cel distal împreună cu mezoul său.
c) Încarcerare
Lumenul intestinal împreună cu porţiunea de mezou aferent sunt cuprinse în
diferite defecte de perete: eventraţii, hernii, fosete peritoneale, breşe mezenterice.
În toate aceste cazuri strangularea determină afectarea circulatorie de diverse
grade, până la întreruperea totală a vascularizaţiei, având drept consecinţă ischemierea
teritoriului aferent, cu necroză şi perforaţie parietală.
Ocluzia funcţională
Ocluzia dinamică sau funcţională se produce în urma dereglării controlului
nervos vegetativ al motilităţii intestinale şi mai poartă denumirea de ileus. Acest tip de
ocluzie se instalează prin trei mecanisme:
-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea
diminuă sau dispare, iar lumenul se destinde
-ileusul spastic, în care se produce un spasm important şi persistent al
musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul
27
secundar obstrucţiei vasculare prin strangulare, în care intestinul strangulat devine
imobil.
Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada
postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau
retroperitoneal, tulburări metabolice constând în hipoproteinemie, hipokaliemie,
hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei
vertebrale, pneumonie bazală, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor
medicamente – morfină, antiacide, anticoagulante, propantelină.
În unele situaţii cauza ocluziei intestinale funcţionale nu se poate identifica,
motiv pentru care se încadrează ca “ocluzie criptogenetică”.
Este locul să amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noţiune
neacceptată în clasificările moderne. În această categorie se încadrau ocluziile cu
mecanism mixt, la elementul mecanic adăugându-se şi o componentă funcţională.
Acest proces însoţeşte fenomenele de inflamaţie acută intraperitoneală la care
aglomerarea de anse aderente se însoţeşte de pareza intestinală determinată de
inflamaţie.
Clasificare topografică
Ocluzii înalte
În această categorie se încadrează formele clinice în care obstacolul este situat
de obicei pe intestinul subţire.
Ocluzii joase
Acest tip de ocluzie se datorează situării obstacolului la nivelul intestinului
gros.
Clasificarea după modul de instalare în timp
După acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute şi cronice.
Ocluziile acute
28
Ocluziile acute se instalează brusc şi au evoluţie rapidă. Vărsăturile apar
precoce, sunt abundente, iar starea generală se alterează rapid.
Ocluzii subacute
În acest caz fenomenele evoluează mai lent şi se poate instala o perioadă de
remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vărsături şi întrerupere incompletă a
tranzitului alternează cu perioade de remisiune.
Ocluzii cronice
Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determină o evoluţie lentă
în timp. Se caracterizează prin alternanţă de constipaţie cu diaree, pierdere ponderală
şi degradare progresivă a stării generale.
2.2. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE
Indiferent de natura obstacolului, elementul iniţial al modificărilor
fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de
29
gaze şi lichide. Distensia peretelui intestinal comprimă circulaţia venoasă şi determină
apariţia stazei şi a modificărilor de permeabilitate capilară.
În urma acestui proces se produce extravazarea de lichide în lumenul intestinal,
în grosimea peretelui intestinal cu apariţia edemului precum şi în cavitatea peritoneală
cu instalarea ascitei.
Lichidul acumulat în lumen prin acest mecanism se adaugă la lichidele
provenite din secreţiile digestive fiziologice – aproximativ 5-7 litri pe zi în mod
normal, dar produse în exces în ocluzie şi nerezorbite de peretele intestinal edemaţiat.
Astfel se sustrage din circulaţie o cantitate mare de lichide, direct proporţională cu
vechimea ocluziei şi cu lungimea porţiunii de intestin destinsă.
Se instalează hipovolemia, la care contribuie şi vărsăturile, uneori foarte
abundente. Apare deshidratarea şi hemoconcentraţia cu hiponatremie, hipocloremie,
hiperproteinemie, alcaloză sau acidoză metabolică, oligurie, hipotensiune, şoc.
Tulburările de circulaţie arteriale determină apariţia de necroze ale peretelui
intestinal.
Flora intestinală exacerbată produce gaze şi endotoxine.
Dezechilibrul hidroelectrolitic şi metabolic determină alterarea motilităţii
intestinale cu diminuarea contractilităţii, precum şi modificări vasomotorii cu
afectarea irigării sanguine sistemice.
În acest fel un proces patologic local, obstrucţia intestinală, determină o
tulburare fiziopatologică generală, amplă, cu consecinţe volemice, circulatorii şi
metabolice severe.
2.3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A OCLUZIILOR INTESTINALE
Modificarea macroscopică este diferită în funcţie de mecanismul de producere.
a) Ocluzia funcţională
30
Dacă mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele
subţiat, pline cu gaze şi lichide. Mezoul apare edemaţiat, iar în cavitatatea peritoneală
se găseşte lichid.
În ileusul spastic ansele au musculatura contractată ceea ce determină reducerea
lumenului şi paloarea peretelui intestinal.
b) Ocluzia mecanică
Acest tip de ocluzie se manifestă diferit în funcţie de mecanismul de producere.
Indiferent de acesta ansa situată cranial faţă de obstacol apare cianotică,
destinsă de prezenţa conţinutului intestinal acumulat şi imobilă.
La nivelul obstacolului se vizualizează procesul care a generat obstrucţia:
stenoza parietală, tumoră, calcul, corp străin, fecalom.
În ocluzia prin strangulare se evidenţiază leziuni ischemice sau de necroză la
nivelul şanţului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaţiat şi friabil.
Volvulusul apare prin răsucirea ansei intestinale în ax transversal şi prezintă
aceleaşi modificări de vascularizaţie ale mezoului.
Ocluzia prin invaginaţie intestinală se vizualizează ca o formaţiune alungită,
infiltrată, cianotică formată din 3 sau mai mulţi cilindri, cu modificări importante ale
mezoului.
Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate.
Examinarea microscopică a peretelui la nivelul obstacolului evidenţiază edemul
parietal, modificările de microcirculaţie şi leziunile ischemice – elemente patologice
necaracteristice, a căror severitate depinde de vechimea ocluziei.
2.4. DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE
Simptomatologia clinică
31
Debutul manifestărilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv în timp, în
raport cu etiologia obstrucţiei.
Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere
diferite. În caz de ocluzie prin strangulare durerea se instalează brusc, este foarte
intensă şi continuă. În ocluzia prin obstrucţie durerile sunt mai puţin intense, cu aspect
colicativ determinat de momentele de hiperperistaltică.
Localizarea durerii este iniţial la sediul obstacolului, apoi devine difuză în tot
abdomenul.
În timp durerea se atenuează şi se instalează un disconfort abdominal, dar
starea generală se agravează.
În ocluzia dinamică elementul subiectiv este dat de distensia abdominală.
Vărsăturile apar reflex după durere, dar urmează apoi o perioadă de acalmie,
variabilă în funcţie de sediul ocluziei. Vărsăturile frecvente precoce şi cu caracter
bilios orientează spre sediul înalt al ocluziei, iar cele apărute mai tardiv şi având
caracter fecaloid sunt manifestările unei ocluzii joase.
Întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale apare precoce în ocluzia
joasă şi în ileusul paralitic şi mai tardiv în ocluzia înaltă. Evacuarea de materii fecale
poate avea loc şi după instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de
obstacol.
Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnifică prezenţa unui
obstacol incomplet.
Examenul obiectiv
Distensia abdominală se instalează tardiv îndeosebi în ileusul paralitic şi în
obstrucţia joasă; abdomenul poate fi destins în totalitate sau numai parţial, iar
peristaltica intestinală este vizibilă putând indica sediul obstacolului. În ocluziile
32
înalte distensia poate lipsi, vărsăturile reuşind să degajeze în mare parte presiunea din
lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat).
Examenul clinic pune în evidenţă uneori prin palpare un zgomot caracteristic
produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate
palpa o formaţiune tumorală sau plastron care constituie cauza ocluziei.
Prin percuţie se evidenţiază distensia gazoasă a intestinului sau ascită.
Auscultaţia abdomenului constată fie zgomotele hidroaerice în ocluziile
mecanice, fie absenţa zgomotelor intestinale în ileusul paralitic.
Tuşeul rectal poate identifica o tumoră în rect, fecalom sau o formaţiune în
fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijată examinarea orificiilor herniare pentru
diagnosticarea unei hernii strangulate.
Examenul clinic arată răsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne
generale de boală severă: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febră, semne de şoc.
Explorări paraclinice
Modificările metabolice şi hemodinamice generate de ocluzie se exprimă prin:
hemoconcentraţie cu hematocrit crescut, tulburări electrolitice constând în
hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie
şi creşterea numărului de leucocite.
Explorarea radiologică începe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii
abdominale simple. Aceasta evidenţiază ansele destinse de acumularea de gaz, cu
nivele hidroaerice care, după dimensiuni şi poziţie pot sugera sediul obstacolului.
Irigografia poate evidenţia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie
opacifierea normală a colonului în ocluziile de intestin subţire.
Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin
densificarea sa în amonte de acesta. El poate fi înlocuit cu substanţe de contrast iodate
hidrosolubile.
33
Explorarea se poate completa cu tomografia computerizată abdominală pentru
evidenţierea unei tumori care reprezintă cauza ocluziei.
Diagnosticul diferenţial
Se iau în discuţie durerile colicative de altă natură cu origine biliară,
salpingiană sau renoureterală care pot fi confundate cu ocluzia intestinală.
De asemenea patologia chirurgicală include boli diverse care determină
întreruperea tranzitului intestinal datorită ileusului paralitic secundar: peritonita,
apendicita acută, pancreatita acută, colecistita acută, diverticulita acută, etc.
2.5. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE
INTESTINALĂ
34
După mecanismul de producere
Ocluzia prin obstrucţie
Este o ocluzie mecanică instalată progresiv, precedată uneori de tulburări de
tranzit.
Intensitatea semnelor de ocluzie creşte treptat cu oprirea completă a tranzitului,
apariţia durerilor şi a vărsăturilor.
Examenul clinic evidenţiază peristaltica prezentă pe un fond de distensie
abdominală localizată sau difuză.
Examenul radiologic evidenţiază multiple imagini hidroaerice etajate.
Ocluzia prin strangulare
Acest tip de ocluzie mecanică se caracterizează printr-un debut brutal, cu
durere intensă şi semne generale severe.
Vărsăturile sunt precoce, urmate de întreruperea tranzitului.
Distensia abdominală este localizată iniţial în zona obstacolului, iar peristaltica
intestinală este absentă.
La palpare se reproduce durere vie în punct fix, care semnalează sediul
strangulării.
Examenul radiologic poate arăta imagine hidroaerică unică, cu dilataţia unei
anse intestinale izolate.
Durerea în fosa iliacă stângă poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea
radiologică “în omega” fiind caracteristică.
Când simptomatologia sugerează prezenţa unei invaginaţii se practică
irigoscopia baritată, cu posibilitatea de a evidenţia imaginea tipică “în cocardă”. Ea
reprezintă totodată şi o metodă terapeutică de dezinvaginare.
Ocluzia paralitică
35
Această formă de ocluzie funcţională se caracterizează prin întreruperea
tranzitului asociată cu vărsături, dar cu durere minimă sau absentă.
Distensia abdominală este importantă, zgomotele intestinale şi peristaltica sunt
mult diminuate.
Ocluzia postoperatorie
În perioada postoperatorie evoluţia poate fi grevată de instalarea unei ocluzii
intestinale prin mai multe mecanisme.
Astfel postoperator precoce se instalează adesea un ileus paralitic,
manifestându-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie şi cu remisiune
spontană sau prin clismă.
Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucţia mecanică prin aderenţe,
bride, evisceraţii, corpi străini sau colecţii intraperitoneale.
Obstrucţia mecanică poate fi tardivă, prin stenoze intestinale, eventraţii
strangulate sau bride.
După sediul ocluziei
Ocluzia pe intestinul subţire
Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subţire sunt
aderenţele sau bridele postoperatorii (până la 80%), herniile încarcerate sau
strangulate şi tumorile.
De asemenea cauze mai puţin frecvente sunt invaginaţia, boli inflamatorii
intestinale, carcinomatoza peritoneală.
Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intensă cu caracter
colicativ.
Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniţial apoi
conţinut intestinal cu aspect fecaloid.
36
Tranzitul se opreşte tardiv şi nu poate fi localizat exact în timp, deoarece se pot
elimina scaune după instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de
zona de obstrucţie.
Examenul clinic arată meteorism abdominal situat cu predominenţă
periombilical sau localizat în fosa iliacă dreaptă.
Prezenţa unei cicatrici după o intervenţie chirurgicală sau evidenţierea unei
hernii facilitează diagnosticul.
Bolnavii cu ocluzie de instestin subţire prezintă o alterare rapidă a stării
generale.
Radiografia abdominală simplă evidenţiază imagini hidroaerice multiple,
etajate, organizate într-o anumită regiune.
Dacă obstrucţia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate în
regiunea abdominală superioară şi au dispoziţie orizontală şi contur neregulat, în timp
ce pentru ocluzia de ileon le găsim dispuse vertical în abdomenul inferior şi au contur
neted.
Ocluzia pe colon
Tabloul clinic în obstrucţia situată la nivelul colonului este mai puţin dramatică,
cu manifestări sistemice mai puţin grave.
Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita
şi volvulusul sigmoidian.
Debutul manifestărilor clinice este insidios.
Vărsăturile apar tardiv şi sunt mai puţin frecvente, iar oprirea tranzitului
intestinal este evidentă.
Evoluţia este progresivă în funcţie de rapiditatea instalării obstacolului, care
poate fi constituit lent în timp.
Examenul clinic relevă un abdomen destins, iar tuşeul rectal poate evidenţia
sângerare în lumen.
37
Examenul radiologic al abdomenului pe gol evidenţiază cadrul colic destins cu
diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, în timp ce distal nu se
vizualizează gaz în colon.
Dacă valva ileocecală este competentă, distensia şi imaginile hidroaerice sunt
prezente şi la nivelul intestinului subţire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul
colic, înalte şi cu contur haustral.
Irigoscopia evidenţiază sediul şi uneori şi natura obstacolului.
Rectosigmoidoscopia pune în evidenţă obstrucţia de colon situată distal, iar
colonoscopia arată localizările înalte.
Tomografia computerizată poate fi utilă pentru stadializarea unui neoplasm de
colon dacă tabloul clinic permite temporizarea intervenţiei chirurgicale.
2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILOR
38
Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinală trebuie să înceapă practic o dată
cu internarea, după recoltarea unor probe de sânge pentru determinarea
hemoleucogramei, electroliţilor, ureei, creatininei, glicemiei şi evident a grupului de
sânge şi a probelor de coagulare.
Un gest care prin eficienţa sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei
radiografii abdominale în ortostatism.
De mare importanţă atât pentru diagnostic, dar şi pentru tratament este
montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraţie. Rolul ei este de a decomprima
stomacul şi a diminua posibilitatea refluării conţinutului acestuia în arborele
traheobronşic cu ocazia unei vărsături sau în momentul intubaţiei anestezice.
Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajută la calcularea cât mai corectă a
pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate
aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinală.
Tot în scopul monitorizării pierderilor lichidiene, dar şi a răsunetului lor asupra
organismului, se montează pacientului o sondă urinară autostatică. Se va urmări
diureza orară, care este unul din mijloacele de apreciere a stării de deshidratare a
pacientului.
Tratamentul medical
Trebuie început imediat şi constă din administrarea de soluţii perfuzabile care
vor conţine glucoză, ser fiziologic, electroliţi (în special K şi Na) care se
administrează intravenos, după un bilanţ iniţial al pierderilor hidroelectrolitice ale
bolnavului.
Administrarea antibioticelor cu spectru larg care să acopere flora ce conţine
germeni gram pozitivi şi negativi, precum şi germenii anaerobi a devenit regula.
De asemenea vor fi corectate orice insuficienţe de organ cunoscute sau
depistate (insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie, etc).
39
De multe ori la bolnavii vârstnici la care cauza ocluziei este o tumoră
malignă,vom constata şi anemie, ce trebuie corectată prin administrare de sânge.
Atunci când diagnosticul stabilit este de ocluzie funcţională se administrează
bolnavului în plus şi o medicaţie parasimpatico-mimetică (Miostin, Prostigmin) care
poate duce la reluarea peristalticii.
Tratamentul chirurgical
Orice ocluzie declarată mecanică reprezintă o indicaţie chirurgicală de urgenţă.
Atunci când bănuim că mecanismul de ocluzie este prin obstrucţie se poate temporiza
intervenţia pentru câteva ore (până la 24 ), timp necesar completării investigaţiilor şi
refacerii tulburărilor hidroelectrolitice constatate.
Dacă mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenţia chirurgicală
trebuie să fie urgentă pentru că suferinţa vasculară va duce la necroza segmentului
digestiv implicat, cu toate consecinţele ce decurg de aici (apariţia peritonitei prin
perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezecţiei segmentului
necrozat).
Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este
de a pune în evidenţă obstacolul care va trebui suprimat, sau, dacă acest lucru nu este
posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat.
De asemenea, consecinţele obstacolului şi prevenirea posibilităţii de recidivă a
ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie să le aibă în vedere.
Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subţire
În situaţiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simplă secţiune de bridă, o
enterotomie pentru extragerea unui corp străin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau
fitobezoar, corpi străini înghiţiţi sau un ghem de ascarizi).
În cazul volvulusului poate fi suficientă o simplă devolvulare, urmată de o
fixare a anselor între ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatură).
40
În situaţiile când ansa intestinală este purtătoarea unei tumori benigne sau
maligne sau viabilitatea ei este compromisă prin strangulare se procedează la o
enterectomie urmată de entero-enteroanastomoză. Dacă obstacolul nu poate fi
îndepărtat (de exemplu: carcinomatoză peritoneală) se va proceda la ocolirea lui prin
una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.
Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros
În cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive după principii
oncologice este astăzi acceptată de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de
golire a intestinului în amonte de obstacol.
În obstacolele tumorale pe colonul stâng opţiunile sunt diferite, unii chirurgi
optând pentru o derivaţie externă de amonte ca prim timp, după care practică operaţia
radicală, alţii optând pentru exereza colonului purtător de tumoră după principii
oncologice cu restabilirea imediată (colostomie de amonte asociată sau nu) sau
tardivă, într-un timp următor (operaţie de tip Hartmann).
În cazurile în care tumora este inextirpabilă se vor efectua fie anastomoze de
scurtcircuitare între segmente de colon sau rect indemne situate înainte şi după
obstacol sau uneori între ileonul terminal şi un segment de colon, în funcţie de locul
unde este situat obstacolul.
Dacă scurtcircuitarea nu este nici ea posibilă se poate recurge la o colostomie
derivativă pe un segment de colon situat în amonte de obstacol (ex.: cecostomia,
anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid).
Etiologia benignă a ocluziei pe colon este mai puţin frecventă şi pentru
rezolvarea ei este necesară uneori o simplă devolvulare (în volvulusul de sigmoid).
Alteori este necesară o rezecţie de colon atunci când segmentul afectat are
vascularizaţia compromisă (de exemplu: volvulusul cu necroză a unui segment colic;
hernie de colon strangulată ş.a.m.d.).
41
În cazul rezecţiilor de colon în astfel de situaţii sunt chirurgi care optează
pentru efectuarea unei colostomii temporare pe capătul proximal şi închiderea
capătului distal, urmând ca refacerea continuităţii colice să fie făcută într-un timp
ulterior. Alţii sunt adepţii refacerii tranzitului prin anastomoză în acelaşi timp
operator.
Concluzia care se desprinde este că ocluzia intestinală are o multitudine de
rezolvări chirurgicale care trebuie practic să fie adaptate la fiecare caz în parte.
Important de reţinut este şi faptul că tratamentul susţinut de reechilibrare
hidroelectrolitică trebuie continuat până la normalizarea constantelor sanguine,
reluarea tranzitului şi a alimentaţiei orale.
42
PARTEA SPECIALĂ
43
Partea specială a lucrării este impărţită în două capitole bine definite.
Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinală , diagnosticaţi , internaţi şi operaţi în anul 2009
în Spitalul Judeţean de Urgentă Satu-Mare secţia Chirurgie Generală.Pacienţii au fost impărţiţi în funcţie de sex, mediul de provenienţă, grupe de
varstă, etiologia ocluziei. Al doilea subcapitol relevă prezentarea a trei cazuri de bolnavi internaţi cu
ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală la care s-au aplicat toate măsurile de nursing care cuprind cele 14 nevoi fundamentale ale
omului.
Cele 14 nevoi fundamentale ale omului potrivit Virginiei Henderson după care s-a realizat planul de ingrijiri sunt:
1.Nevoia de a respira2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata3.Nevoia de a elimina4.Nevoia de a se mişca,a păstra o bună postură5.Nevoia de a dormi,a se odihni6.Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale12Nevoia de a se realiza13.Nevoia de a se recrea14.Nevoia de a învaţa.
44
CAPITOLUL II
1. OCLUZIA INTESTINALĂ – STATISTICĂ
Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv
al bolnavilor cu ocluzie intestinală internaţi şi operaţi în perioada anului 2009 pe
secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, la care au
fost studiaţi mai mulţi indicatori:frecvenţa, tipul ocluziei, incidenţa în funcţie de
sex, incidenţa în funcţie de mediul de provenienţă,incidenţa pe categorii de varstă.
INTRODUCERE
Ocluzia intestinală reprezintă blocarea partială sau completă a intestinului. In
acest fel este impiedicată propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe,
obstructia poate intrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, ceea ce necesită
tratament medical de urgentă.
Chiar dacă nu ocoleşte nici o vârstă, in privinţa ocluziei intestinale se observă o
sporire a incidentei sale o dată cu inaintarea in varstă. Această afecţiune presupune
oprirea patologică şi persistentă a tranzitului intestinal, din cauze ce ţin de lumenul
intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale − constipatie severa,
diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia,
torsiunea intestinala).
La aceasta cazuistică se adaugă boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul
şi chiar cauze exterioare intestinului.
45
Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a intestinului
subţire şi una dintre cele mai frecvente afecţiuni ale colonului, constând în oprirea
tranzitului intestinal.
În a doua jumătate a secolului XX are loc un proces de creştere a incidenţei şi
de agravare a patologiei abdominale de urgenţă. Acest fenomen cere monitorizare
obligatorie şi măsuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie şi tratament eficient.
Dintre toate maladiile care formeaza abdomenul acut , ocluziile intestinale
reprezinta 4% .
Dinamica indicatorilor frecvenţei principalelor afecţiuni chirurgicale
abdominale în perioada 1982 – 2004 demonstrează creşterea incidenţei ocluziei
intestinale cu 49,3%.
Obstructia intestinală, necesitând sau nu intervenţie chirurgicală, este
responsabilă de 20% din internările in urgentă, în serviciile de chirurgie generală.
Se intâlneşte la toate vârstele. La nou-născut este responsabilă de 10% din
decese, prin malformaţii congenitale şi hernii. La adult incidenţa creşte cu vârsta,
bridele şi herniile constituind cauzele principale. Este mai frecventă peste 50 de ani, şi
se intilneste şi peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive şi a
diverticulitelor colice.
Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre
obstructiile intestinale ale adultului.
STUDIU STATISTIC CU PRIVIRE LA INCIDENŢA OCLUZIEI INTESTINALE
Lucrarea analizează obiectiv experienţa Spitalului de Urgenţă Satu-Mare in tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale.
S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de un an -2009- la pacienţii internati si trataţi chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinală.
În elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observaţie clinică şi protocoalele operatorii din perioada analizată.
46
REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC
În anul 2009 au fost internaţi pe secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judetean
Satu Mare 3615 pacienţi cu diverse afecţiuni chirurgicale. Dintre aceştia 548 s-au
prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.
TOTAL AFECŢIUNI CHIRURGICALE
3615
OCLUZII INTESTINALE 548
Din această diagramă rezultă că frecvenţa ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca
afecţiune chirurgicală este destul de mare.
47
anul 200915%
85%
ocluzii intestinale
alte afectiunichirurgicale
Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul ocluziei este prezentată în tabelul şi
graficul următor :
TIPUL OCLUZIEI
Aderente si bride
Neoplazice Hernii inghinale
Alte tipuri de ocluzii
NUMĂR DE CAZURI
289 85 71 103
Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderenţe şi bride,
85 (15,51%) de natură neoplazică, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de
103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii.
48
103
7185
289
0
50
100
150
200
250
300
aderente si bride neoplazice hernii inghinale alte tipuri deocluzie
Numar de persoane cu ocluzie intestinala internate
Prezint mai jos distribuţia cazurilor de ocluzie intestinala raportată la cele două
sexe:
SEX NUMĂR DE CAZURI
MASCULIN 153
FEMININ 395
49
Incidenţa ocluziei intestinale în functie de sex
72%
28%
Masculin Feminin
Din totalul de 548 de ocluzii intestinale, 153 (27,91%) au fost de sex masculin
iar 395 (72,08%) au fost de sex femin ceea ce demonstrează o frecvenţă cu mult mai
ridicată la sexul feminin decat la sexul masculin.
În continuare este prezentată frecvenţa ocluziei intestinale în funcţie de mediul
de provenienţă:
MEDIUL DE PROVENIENTA
NUMĂR DE CAZURI
RURAL 305
URBAN 243
50
Incidenţa ocluziei intestinale în functie de mediul de provenienta
44%
56%
RURAL URBAN
Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boală decât
cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1.
Distribuţia ocluziei intestinale în funcţie de categoriile de vârste se prezintă în
felul următor:
Categoria de vârstă
Sub 15 ani
Intre 15-24 ani
Intre 25-34 ani
Intre 35-44 ani
Intre 45-54 ani
Intre 55-64 ani
Intre 65-74 ani
Intre 75-84 ani
Peste 85 ani
Număr de cazuri
0 1 24 114 132 141 118 18 0
51
Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cu vârsta cuprinsă între 55-64 de ani reprezentând 25,72% din numărul total de cazuri.
Pe locul doi este grupa de vârstă 45-54 ani iar pe locul trei cea între 65-74 de ani reprezentând 24,08% respectiv 21,53 % din numărul total de cazuri.
Ocluzia intestinală este mai rar intalnită la copii şi tineri.2.CAZURI CLINICE
Al doilea subcapitol relevă prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internaţi cu
diagnosticul de ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeteţean
Satu-Mare ,la care s-au aplicat toate măsurile de nursing şi care cuprind nevoile
fundamentale ale omului.
Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson după care s-au realizat
planul de ingrijiri sunt:
1.Nevoia de a respira
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se misca,a păstra o bună postură
5.Nevoia de a dormi,a se odihni
6.Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale
52
0 1
24
114
132141
118
180
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Sub 15ani
15-24ani
25-34ani
35-44ani
45-54ani
55-64ani
65-74ani
75-84ani
Peste85 ani
8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele
9.Nevoia de a evita pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale
12Nevoia de a se realiza
13.Nevoia de a se recrea
14.Nevoia de a învaţa
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE ŞI POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU OCLUZIE
INTESTINALĂ
Asistenta medicală este persoana care poate acorda ingrjiri calificate,cu devotament,posedând cunoştinţe tehnice necesare şi având un simţ al responsabilităţii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizează în acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită,tinând cont de nevoile afective,spirituale şi fizice şi in observarea şi comunicarea către ceilalţi membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercită un efect important asupra sanătăţii pacientului.
Asistenta medicală,ca factor important în însănătoşirea pacientului trebuie să aibă în vedere următoarele puncte importante:
-pregătirea fizică şi psihică a bolnavului-pregătirea generală care cuprinde examenele clinice si paraclinice-pregătirea pentru operaţie sau ingrijirile preoperatorii -ingrijirile după operaţie sau postoperatorii.Prin pregătirea fizică şi psihică preoperatorie a pacientului,asistenta
trebuie să-l indemne să-şi exprime gândurile,grijile,teama,să-i insufle increderea in echipa operatorie,să-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului şi în sala de preanestezie.Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de pacient.
Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul interventiei chirurgicale .Din acest moment operatul devine obiectul unei atenţii constante până la părăsirea spitalului.
Transportul de la sala de operaţii se va face însoţit de medicul anestezit.Asistenta medicală va urmării:
-aspectul feţei-respiraţia-pulsul-perfuzia
53
-instalarea în cameră şi pozitia pacientului.Supravegherea pacientului este sarcina fundamentală a asistentei
medicale.Supravegherea este permanenta în vederea depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii.
Se va urmării:-aspectul general al operatului-coloratia pielii şi a unghiilor-starea extremităţilor şi a mucoaselor-starea de calm sau agitaţie-T.A.-puls-respiraţie-temperatură-pierderi lichidiene sau sanguine cum ar fi :
urina,scaun,transpiraţie,vomismentele-pierderi prin drenaj precum şi alte semne clinice cu ar fi starea
abdomenului,starea aparatului respirator .Primele zile postoperatorii sunt dificile pentru pacient şi datorită faptului că
îngrijirile sunt numeroase.
Asistenta medicală se va orienta în acordarea îngrijirilor postoperatorii pe nouă
principii importante:
• lupta împotriva durerii
• lupta împotriva insomniei
• lupta împotriva anxietăţii
• lupta împotriva complicaţiilor pulmonare
• lupta împotriva distensiei digestive
• lupta împotriva stazei venoase
• lupta împotriva complicatiilor de decubit
• rehidratarea
• alimentarea şi realimentarea
Complexitatea evolutiei postoperatorii ,multitudinea complicaţiilor ce se pot ivi
impun asistentei medicale o comportare si o conştiinţă profesională ireproşabilă
pentru a se integra direct în echipa chirurgicala în angrenajul căreia trebuie sa
reprezinte o rotiţă mică dar esenţială.
54
Operatul este o persoană dezechilibrată temporar,exclusă de la viata fizică
normală şi foarte vulnerabilă.Pentru aceasta asistenta medicală va lucra
cu capul,sufletul şi mâinile precum şi cu propia-i conştiinţă nelăsând nimic la voia
întâmplării şi neomiţând să transmita nimic colegelor care-i urmeaza în tură.Ea va da
dovadă de inteligenţă şi abilitate iar alinarea suferinţelor fizice ale pacientului vor
devenii obiectul principal în îngrijiri posoperatorii.
Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri majore care nu
trebuie să lipsească unei asistente medicale care vor completa în mod fericit
conştiinciozitatea profesională cu scopul bine precizat-reîntoarcerea pacientului la
viaţa normală.
Datorita faptului că cele trei cazuri urmărite de mine in cursul spitalizării au fost
internate si operate de urgentă demersul ingrijirilor de nursing cuprinde o pregătire
preoperatorie sumară.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 1
DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.
CULEGEREA DE DATE
A.Date stabile
Nume: B.
Prenume: M.
Data naşterii: 10.09.1945
Naţionalitate: română
Religie: greco catolică
Limba vorbită: română
Ocupaţie: pensionară
Grupa sanguină: A II
B.Date variabile
55
Domiciliul:
Judeţul: Satu-Mare
Localitatea : Satu-Mare
C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:
◘ Temperatura 37,2 0C
◘ Tensiunea arterială: 110/ 70 mm Hg
◘ Respiraţia: 18 de respiraţii/ minut
◘ Starea generală: alterată
◘ Tegumentele şi mucoasele: palide
◘ Tahicardie -puls 70 bătăi /minut
◘ Tranzit intestinal: abolit
ISTORIC
Pacienta B. M. , in vârstă de 65 de ani este o persoană de 1, 63 m inaltime , cu
o greutate de 56 kg, cu o fire deschisă şi sociabilă.
Este nefumătoare şi nu consumă băuturi alcoolice, condiţiile de viată bune,
alimentaţie echilibrată, nu prezintă alergii sau boli ereditare.
Pacienta nu a mai avut alte intervenţii chirurgicale şi nici probleme grave de
sănătate.
Ea afirmă că boala a debutat în urmă cu 5 zile prin dureri abdominale
colicative, greţuri, vărsături alimentare. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv
pentru materiile fecale.
MOTIVELE INTERNĂRII
În data de 05.04.2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal
este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale
intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.
56
Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este
consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata
la ATI .
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.
EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC
La examenul clinic se constată un abdomen destines, simetric care participă în
mod redus la mişcările respiratorii.
Pacienta prezintă sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare
musculară difuză moderată.
Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu
se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.
La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală.
Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.
Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular
normoton, normochimetic.
Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine
normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.
Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice.
Pacienta este orientata temporo-spatial.
La ecografia abdominală se constată:
-ficat fără modificări;
-colecist hipoton, fără calculi;
-cai biliare libere;
-splină de 10 cm, fără modificări;
-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;
-vezica urinara cu mucoasa ingrosata;
-pancreas fără modificări ecografice.
57
In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de
dimensiune medie situate în flancul stâng.
Examene de laborator
Hematologice:
Hematocrit 42% (35-40% )
Leucocite 10.300/mm³ (4.000-8.000/mm³)
Timp de sângerare 14 s (12-16s)
Timp coagulare 5.1 min (4-6 min)
Biochimie:
Creatinină 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%)
Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a)
Ionograma sanguină:
Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)
DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator
-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita
ocluziei.
- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune,
adinamie;
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;
-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,
orpirea tranzitului intestinal.
Diagnostic de nursing postoperator
-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;
- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi
vărsături
- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă
58
- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate
- Comunicare ineficace la nivel afectiv
- Dificultate de a se misca datorita durerii
- Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichide
STABILIREA PRIORITĂŢILOR
- Diminuarea durerii şi a anxietăţii
- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite
normale
- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal
- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic
- Pacienta să nu prezinte complicatii, să cunoască aspectele bolii şi a regimului.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING
MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A bea şi a mânca
Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ
-slabiciune;- inapetenţă, , vărsături alimentare- hidratare insuficientă în calitate şi cantitate
-anorexia;- stare depresivă, slăbiciune
2. A elimina Alterarea eliminărilor intestinale şi urinare
- absenţa scaunelor de mai multe zile-balonare.- flatulenta- crampe andominale
-mobilitate redusă- interventia chirurgicala
3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară
Risc de alterare a integrităţii tegumentare
-tegumente umede, eritem la nivel dorsal;
-igienă precară;-mobilitate redusă;
59
4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
Aceasta nevoie nu e alterata
5. A dormi şi a se odihni
Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie
-oboseală, somn agitat, treziri frecvente
-anxietate;-inadaptarea la noul mediu.-durere
6. A se mişca şi a avea o bună postură
Diminuarea mobiliăţii
- dificultate în a se mişca
-durere-slăbiciune
7. A se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca
- Epuizare şi poziţie antalgică
-slăbiciune-durere.
8. A respira şi a avea o bună circulaţie
Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate
-respiraţie superficială. -anxietate-durere
9. A evita pericolele Disconfort
- iritabilitate, facies crispat
-durere în regiunea abdominala
10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea
-neparticiparea la activităţi recreative
-anxietate;-durere
11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă
-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.
-educaţia insuficientă;
12. A fi preocupat în vederea realizării
Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii
-amărăciune;-sentiment de inutilitate;
-incapacitatea de control a bolii;
60
13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
Această nevoie nu este alterată
14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv
-izolare socială;-lipsa comunicării;
-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare
61
Plan de ingrijire 5-16 aprilie 2010
Diagostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate EvaluareNeliniştea pacientei în
legătură cu
intervenţia
chirurgicală
Calmarea şi
informarea
pacientei
►se explică necesitatea
interventiei şi se asigură că totul
va decurge foarte bine
►in cadrul examenului
preanestezic se pune pacienta în
legătură cu echipa operatorie
pentru a inspira încredere
-Pacienta intelege informatiile primite ţşi se linişteşte
Alterarea respiraţiei
Pacienta să
respire fără
dificultăţi
►evaluez caracteristicile durerii:
localizare, durată, frecvenţă,
factori care cresc sau diminuează
durerea;
►aerisesc salonul câte 15
minute pe zi;
►aşez pacienta
într-o poziţie confortabilă;
►fac cu pacienta exerciţii de
respiraţie;
►Oxigenoterapie
►administrez :
- Algocalmin 2 f/zi î.m
- Papaverină 2 f/zi î.m
-Durerea pacientei nu mai este aşa de intensă iar respiraţia pacientei s-a îmbunătăţit
62
Greţuri,vărsături Încetarea
manifestărilor
digestive
►ajut pacienta în satisfacerea
nevoilor fundamentale
►menţin igiena tegumentelor
bolnavei
►explic pacientei că vărsăturile
sunt datorate opririi tranzitului
intestinal şi vor înceta după
intervenţia chirurgicală
►Administrez
Metoclopramid f.I.i.m
►Se montează o sondă de
aspiraţie nazogastrică
După administrarea
medicaţiei şi
instalarea sondei
nazogastrice
vărsăturile sunt mai
rare
Echilibru hidro-
electrolitic nerealizat
Reechilibrare
hidroelectrolitică
►urmaresc bilanţul ingesto-
excreta
►urmăresc cantitatea,aspectul
lichidului de stază gastrică
eliminit pe sondă de aspiraţie şi
o notez în foaia de observaţie
► Administrez Glucoză
5%,1500 ml + 20 ml KCl
►Administrez Ser
fiziologic 1000 ml .
Pacienta este
echilibrată
hidroelectrolitic
Durere la nivelul
plăgii postoperatorii
Pacienta să
prezinte semne
de calmare a
durerii
►Sugerez pacientei să aibă
răbdare că durerea va scădea din
intensitate după administrarea
analgezicelor
► ajut pacienta să-şi găsească
poziţia în care suferă mai puţin
►Administrarea
calmantelor:
- Algocalmin 2 f/zi î.m
- Papaverină 2 f/zi î.m
Durerea scade din
intensitate după 30
min de la
administrarea
analgezicelor
Tulburarea -Pacienta să fie ► Îi explic că trebuie să respecte ► La indicaţia medicului îi După câteva
63
alimentatiei echilibrată din
punct de vedere
nutriţional;
indicaţiile chirurgului care
constau în evitarea alimentaţiei
per-orale pe timpul prezenţei
sondei de aspiraţie nazogastrică
► o ajut să se hidrateze prin
tamponarea buzelor cu ceai amar
►supraveghez pacienta pentru
a-i asigura condiţiile în
momentul vărsăturii.
instalez perfuzia cu ser
glucozat pentru rehidratare.
Înregistrez în foaia de
observaţie felul şi frecvenţa
vărsăturilor
ore, odată cu atenuarea
senzaţiei de
greaţă şi a vărsăturilor,
pacienta începe
să se simtă mai bine fiind
dispusa să respecte
indicaţiile medicului.
Tulburări ale
somnului
(insomnie )
-Pacienta să aibă
un somn
odihnitor, fără
treziri sau
insomnie;
►reglez patul şi aşez bolnava
astfel încât acesta să aibă o
poziţie confortabilă pentru somn;
►identific factorii care o
împiedică să aibă un somn
odihnitor prin discuţii cu aceasta
Administrez la indicaţia
medicului:
Diazepam 1f –seara î.m
După administrarea
calmantelor pacienta
adoarme
Dificultatea
acordării îngrijirilor
igienice
Pacienta să prezinte
tegumente în stare
curată
►ajut pacienta să îşi
satisfacă nevoile
►am grijă ca tegumentele
şi mucoasele sale să fie
După efectuarea toaletei,
bolnava se simte
confortabil
64
păstrate în stare curată
►ajut pacienta in efectuarea
toaletei
Prevenirea
complicaţiilor
Pacienta să nu
prezinte complicatii
post-operatorii
trombembolice şi
infectioase
►Schimbarea poziţiei din
2 în 2 ore;
►masaj, tapotaj
►îndepărtarea cutelor de
pe cearceaful pacientei
Toaleta plăgii cu
soluţii antiseptice.
Antibioterapie:
Tazocin 3x1 fl/zi
Anticoagulante
Plaga are o evoluţie bună
spre cicatrizare
Pacienta nu prezintă
complicaţii
trombemboliceDificultate de a se
mobiliza
Pacienta să prezinte
interes in
efectuarea
mişcărilor pasive şi
active
►Ajut pacienta să
efectueze mişcările uşoare
ale membrelor, ridic
bolnava în poziţie şezândă
a doua zi după intervenţie
►Ajut pacienta să se
plimbe prin salon si sa
meargă la toaletă
La indicaţia
medicului:masaj,
tapotaj
După mişcările efectuate
pacienta se simte
confortabil
65
Evaluare finală
Pacienta B.M. este internată de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de
ocluzie intestinală în data de 5 aprilie 2010.
Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală
mecanică prin strangulare intestinală prin bride.
Postoperator mi-am propus următoarele obiective:
• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor
• combaterea durerii
• schimbarea pansamentului şi pungii de dren
• restabilirea tranzitului intestinal
• înlăturarea setei
• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesa
• bolnava să fie echilibrată nutritiv
• combaterea insomniei
• mobilizarea cât mai precoce a pacientei
• menţinerea igienei corporale
Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare
generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familia ei şi este fericită că s-a
refăcut după operaţie.
În data de 16 aprilie 2010 se externează vindecată chirurgical cu următoarele
recomandări:
• să respecte regimul igieno dietetic
• să evite efortul fizic
• să revină la control peste 14 zile
• să se prezinte la medic în caz de complicaţie
66
PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 2
DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.
CULEGEREA DE DATE
A.Date stabile
Nume: C.
Prenume: I.
Data naşterii: 03.05.1939
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxa
Limba vorbită: română
Ocupaţie: pensionară
Grupa sanguină: B III
B.Date variabile
Domiciliul:
Judeţul: Satu-Mare
Localitatea : Livada
C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:
◘ Temperatura 37,5 0C
◘ Tensiunea arterială: 140/ 90 mm Hg
◘ Respiraţia: 19 de respiraţii/ minut
◘ Starea generală: alterată
◘ Tegumentele şi mucoasele: palide
◘ Tahicardie -puls 75 bătăi /minut
◘ Tranzit intestinal: abolit
67
ISTORIC
Pacienta C. I. , in varsta de 71de ani este o persoana de 1, 58 m inaltime , cu o
greutate de 62 kg, cu o fire deschisa si sociabila.
Este nefumatoare si nu consuma bauturi alcoolice, conditiile de viata bune,
alimentatie echilibrata, nu prezinta alergii sau boli ereditare.
Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe
motiv de hipertensiune arteriala.
Ea afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 3 zile prin dureri
abdominale colicative, greţuri, vărsături alimentare, balonări abdominale,
întreruperea tranzitului digestiv.
MOTIVELE INTERNĂRII
În data de 30. 03 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal
este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale
intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.
Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este
consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata
la ATI .
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.
68
EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC
La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care participă în
mod redus la mişcările respiratorii.
Pacienta prezinta sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare
musculară difuză moderată.
Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu
se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.
La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală.
Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.
Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular
normoton, normochimetic.
Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine
normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.
Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg
Pacienta este orientata temporo-spatial.
La ecografia abdominală se constată:
-ficat omogen, dimensiuni normale;
-colecist hipoton, fără calculi;
-cai biliare libere;
-splină de 11 cm, fără modificări;
-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;
-pancreas fără modificări ecografice.
69
In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de
dimensiune medie situate în flancul stâng.
Examene de laborator
Hematologice:
Hematocrit 44% (35-40% )
Leucocite 9.600/mm³ (4.000-8.000/mm³)
Timp de sângerare 13 s (12-16s)
Timp coagulare 4.5 min (4-6 min)
Biochimie:
Creatinină 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%)
Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a)
Ionograma sanguină:
Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m)
K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)
DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator
-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita
ocluziei.
- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune,
adinamie;
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;
-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,
orpirea tranzitului intestinal.
70
Diagnostic de nursing postoperator
-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;
- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi
vărsături
- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă
- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate
- Comunicare ineficace la nivel afectiv
- Dificultate de a se misca datorita durerii
STABILIREA PRIORITĂŢILOR
- Diminuarea durerii şi a anxietăţii
- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite
normale
- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal
- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic
- Pacienta să nu prezinte complicatii
- Pacienta să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic
71
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING
MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A bea şi a mânca
Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ
-slabiciune;- inapetenţă, - hidratare insuficientă
-anorexia;-greturi-varsaturi
2. A elimina Alterarea eliminărilor intestinale
- absenţa scaunelor de mai multe zile-balonare.- flatulenta- crampe andominale
-mobilitate redusă- interventia chirurgicala
3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară
Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă
-Neputinţă motorie
-Tegumente şi mucoase uscate
Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat
4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
-Subfebrilitate -Temperatură: 37,5 grade C
Tensiune intraabdomială
5. A dormi şi a se odihni
Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie
-oboseală, somn agitat, treziri frecvente
-anxietate;- teama de intervenţia chirurgicală, constrângeri fizice (pansamente, sonde) -durere
6. A se mişca şi a avea o bună postură
Diminuarea mobiliăţii
- Astenie
-Stare generală alterata
-Diminuarea mobilităţii
-durere-slăbiciune
72
7. A se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca
- Epuizare şi poziţie antalgică
-slăbiciune-durere.
8. A respira şi a avea o bună circulaţie
Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate
-respiraţie superficială. -anxietate-durere
9. A evita pericolele Disconfort
Anxietate,
fatigabilitate
- iritabilitate, facies crispat
-Transpiraţii reci, nelinişte
-durere în regiunea abdominala
10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea
-neparticiparea la activităţi recreative
-anxietate;-durere
11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă
-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.
-educaţia insuficientă;
12. A fi preocupat în vederea realizării
Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii
-amărăciune;-sentiment de inutilitate;
- Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale
13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
Această nevoie nu este alterată
14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv
-izolare socială;-lipsa comunicării;-retragere în sine
-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare
73
Plan de ingrijire 30 martie-11 aprilie 2010
Diagostic de îngrijire
Obiective Intervenţii automate Intervenţii delegate Evaluare
Alterarea
respiratiei
Asigurarea unei
respiraţii fără
dificultăţi
►aerisesc salonul câte 15 minute
pe zi;
►monitorizez respiraţia pacientei
►aşez pacienta
într-o poziţie confortabilă;
►fac exercitii re respiratie
impreuna cu pacienta
Oxigenoterapie
Administrarea de
expectorante
Bromhexin, 2tb/zi
Pacienta respiră
mai uşor
Risc de
complicaţii
imediate post-
-operatorii
Prevenirea
complicaţiilor
imediate şi tromb-
embolice
►Urmăresc faciesul pacientei,
supraveghez funcţiile vitale
►Schimb poziţia pacientei din
2 în 2 ore;
►Efectuez un masaj si tapotaj
pacientei
►îndepărtez cutele de pe
cearceaful pacientei
Monitorizarea funcţiilor
vitale
TA = 105/58mmHg
P = 110/min
Administrez Clivarin
0,25ml s.c/zi
Tegumentele sunt
uşor palide
Funcţiile vitale se
menţin în limitele
normale, nu apar
complicaţii
imediate
poestoperatorii
74
Disconfort
legat de
durerea de la
nivelul plăgii
postoperato-
-rii
Pacienta să prezinte
semne de calmare a
durerii
► ajut pacienta să-şi găsească
poziţia în care suferă mai puţin
►explic pacientei că durerea este
fiziologică postoperator şi va ceda
în următoarele zile,
►sugerez să solicite calmant in
caz de durere
►o educ să-şi comprime plaga cu
palma în cazul în care tuşeşte
La indicaţia medicului
administrez:
Mialgin fl. i.m. la nevoie
(la interval de 4 ....)
Durerea se
ameliorează în
aproximativ 20-30
min.
Alterarea
eliminarii
manifestate
prin
varsatura
Pacienta să
înţeleagă rolul
sondei nazogastrice,
sa nu mai verse
►Comunic pacientei necesitatea
menţinerii sondei
►Supraveghez pacienta pentru
a-i asigura condiţiile în momentul
vărsăturii
►Sugerez pacientei să inspire
adânc in momentul in care are
stari de greata
►Urmăresc şi notez cantitatea de
aspiraţie din recipientul colector
Verific permeabilitatea
sondei, aspir secreţiile
gastrice cu ajutorul unei
seringi ataşată la capătul
sondei de aspiraţie
În urma aspiraţiei
secreţiile gastrice
şi al exerciţiilor
respiratorii dispare
senzaţia de greaţă
75
Tulburari ale
somnului
-Pacienta să aibă un
somn odihnitor, fără
treziri sau insomnie;
►creez un climat de linişte în
salon, asigur pacientei o poziţie
comodă.
►aerisesc salonul
►reglez patul şi aşez bolnava
astfel încât acesta să aibă o poziţie
confortabilă pentru somn;
►identific factorii care o
împiedică să aibă un somn
odihnitor prin discuţii cu acesta;
La indicaţia medicului
administrez:
Diazepam fl. î.m. seara
După efectuarea
tehnicilor pacienta
adoarme
Perturbarea alimentaţiei şi hidratării
Pacienta să fie reechilibrat hidro-electroliticSă prezinte mucoase şi tegumente umede
► Îi explic că trebuie să urmeze
un regim alimentar strict, evitând
mâncărurile grase, afumăturile,
condimentele, iar mesele să fie
fracţionate
► o ajut să se alimenteze des şi puţin, ţinând seamă de preferinţele ei. Îi recomand să consume multe lichide pentru rehidratare.;
La indicaţia medicului administrez:Sol Glucoză 10%, 500ml + 10U insulină/fl
Tegumentele şi mucoasele se menţin în stare de umiditate
Dificultatea Pacienta să prezinte ►ajut pacienta să îşi satisfacă Pacienta prezintă
76
în
acordarea
îngrijirilor
igienice
tegumente în stare
curată
nevoile
►am grijă ca tegumentele şi
mucoasele sale să fie păstrate în
stare curată
►efectuez toaleta pe regiuni
►schimb lenjeria de pat şi corp
zilnic sau la nevoie
►toaletez mucoasa nazală cu ser
fiziologic 4x zi pâna la
menţienerea sondei
tegumente integre
Mobilitate
redusa
Pacienta să prezinte
interes în efectuarea
mişcărilor pasive şi
active
►Ajut pacienta să efectueze
mişcările uşoare ale membrelor,
ridic bolnava în poziţie şezândă a
doua zi după intervenţie
►Mobilizez pacienta din 2 în 2
ore, ridic pacientei în poziţie
şezândă la marginea patului
La indicaţiile medicului:
Tapotaj masaj
După mişcările
efectuate pacienta
prezintă o stare de
confort
77
Evaluarea finală:
Pacienta C. I. este internata de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de
ocluzie intestinală de data de 30 martie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se
că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi
aderenţe.
Postoperator mi – am propus următoarele obiective:
• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor
• combaterea durerii
• schimbarea pansamentului şi a pungii de dren
• restabilirea tranzitului intestinal
• înlăturarea setei
• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar
• bolnava să fie echilibrat nutritiv
• combaterea insomniei
• mobilizarea cât mai precoce a pacientului
• menţinerea igieniei corporale
Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală
bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familiaei şi este fericita că s-a refăcut după
operaţie.
În data de 11 aprilie 2010 se externează vindecata chirurgical cu
următoarele recomandări:
• să respecte regimul igieno dieteic
• să evite efortul fizic
• să revină la control peste 14 zile
• să se prezinte la medic în caz de complicaţie.
78
PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 3
DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.
CULEGEREA DE DATE
A.Date stabile
Nume: P.
Prenume: V.
Data naşterii: 05.02.1941
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxa
Limba vorbită: română
Ocupaţie: pensionar
Grupa sanguină: AB IV
B.Date variabile
Domiciliul:
Judeţul: Satu-Mare
Localitatea : Odoreu
C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:
◘ Temperatura 37,9 0C
◘ Tensiunea arterială: 135/ 90 mm Hg
◘ Respiraţia: 20 de respiraţii/ minut
◘ Starea generală: alterată
◘ Tegumentele şi mucoasele: palide
◘ Tahicardie -puls 85 bătăi /minut
◘ Tranzit intestinal: abolit
79
ISTORIC
Pacientul P. V. de naţionalitate română, religia ortodoxă, statură mijlocie,
înalţime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumător şi
consumă ocazional băuturi alcoolice.
Condiţiile de viaţă, familiale şi sociale sunt bune; pacientul nu prezintă boli
ereditare şi nu este alergic la nici un medicament.
Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe
motiv de hipertensiune arteriala si cardiopatie ischemica.
El afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 4 zile prin dureri
abdominale colicative, greţuri si vărsături alimentare.
Având în antecedente o pancreatită cronică, se consderă iniţial o pancreatită
cronică acutizată, însă evoluţia clinică sugerează o ocluzie intestinală. De 2 zile
prezintă oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi de aproximativ ½ ore şi
pentru gaze.
MOTIVELE INTERNĂRII
În data de 02. 04 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal
este complet abolit incluziv pentru gaze , apar dureri colicative abdominale intense şi
continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.
Pacientul este dusde urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este consultat
şi este internat la ATI .
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.
80
EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC
La examenul clinic se constata un abdomen destins, sensibil la palpare,
simetric care participă în mod redus la mişcările respiratorii.
Sensibilitatea abdominală este difuza si se constata apărare musculară difuză
moderată.
Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, si prezinta
timpanism generalizat al abdomenului.
Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.
Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular
normoton, normochimetic.
Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice , usoara
tahipnee, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.
Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 135/90 mm Hg
Pacientul este orientata temporo-spatial.
La ecografia abdominală se constată:
-ficat usor marit, hiperecogen;
-colecist hipoton, fără calculi;
-cai biliare libere;
-splină de 11 cm, fără modificări;
-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;
-pancreas fără modificări ecografice.
81
In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de
dimensiune medie situate în flancul stâng.
Examene de laborator
Hematologice:
Hematocrit 46% (37-42% )
Leucocite 9.200/mm³ (4.000-8.000/mm³)
Timp de sângerare 14 s (12-16s)
Timp coagulare 5.5 min (4-6 min)
Biochimie:
Creatinină 0.95 mg% (0.8-1.2 mg/%)
Glicemie 113 mg% (80-120 mg% a)
Ionograma sanguină:
Na 133 mmol Ul (125-140mmol/m)
K 4.1 mmol/l (4.5-Smmol/l)
DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;
-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,
orpirea tranzitului intestinal.
-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita
ocluziei.
- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune,
adinamie;
82
Diagnostic de nursing postoperator
- Tulburarea nutritiei datorita anorexiei , greţurilor şi vărsăturilor
- Dificultate de a se misca datorita durerii
-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;
- Alterarea homeostaziei manifestate prin subfebrilitate
- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă
- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii
- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate
- Comunicare ineficace la nivel afectiv
STABILIREA PRIORITĂŢILOR
- Diminuarea durerii şi a anxietăţii
- Pacientul să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite
normale
- Pacientul să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal
- Pacientul să prezinte comfort fizic şi psihic
- Pacientul să nu prezinte complicatii
- Pacientul să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic
83
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING
MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A bea şi a mânca
Dificultatea de a se alimenta şi hidrata
-slabiciune;- inapetenţă, - Uscăciunea mucoasei nazele şi a cavităţii bucale
-anorexia;-greturi-varsaturi-prezenţa sondei de aspiraţie gastrică
2. A elimina Alterarea eliminării intestinale
- Durere abdominală-Absenţa tranzitului intestinal-Meteorism
-mobilitate redusă- interventia chirurgicala
3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară
Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă
-Neputinţă motorie
-Tegumente şi mucoase uscate
Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat
4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
-Subfebrilitate -Temperatură: 37,9 grade C
Tensiune intraabdomială
5. A dormi şi a se odihni
Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie
-oboseală, somn agitat, treziri frecvente
-anxietate;- stres-durere
6. A se mişca şi a avea o bună postură
Diminuarea mobiliăţii
- Astenie
-Stare generală alterata
-Diminuarea mobilităţii
-durere-slăbiciune
7. A se îmbrăca
şi dezbrăca
Dificultate în a se
îmbrăca şi dezbrăca
- Epuizare şi poziţie
antalgică
-slăbiciune
-durere.
84
8. A respira şi
a avea o bună
circulaţie
Alterarea respiraţiei
legată de durere si
insuficienta
circulatorie
-respiraţie superficială
-tahipnee, tahicardie
- Insuficienţă
respiratorie şi
insuficienţă
circulatorie acută9. A evita pericolele Disconfort
Anxietate,
Fatigabilitate
-Cefalee, -greţuri, -ameţeli, -durere abdominală, -nelinişte, -transpiraţii reci
- Schimbări de gradul de intimitate, prezenţa unor bolnavi gravi în salonConstrângeri fizice (sondă,dren)
10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea
-neparticiparea la activităţi recreative
-anxietate;-durere
11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă
-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.
-educaţia insuficientă;
12. A fi preocupat în vederea realizării
Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii
-amărăciune;-sentiment de inutilitate;
- Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale
13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
Această nevoie nu este alterată
14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv
-izolare socială;-lipsa comunicării;-retragere în sine
-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare
85
Plan de ingrijire 02 aprilie-12 aprilie 2010
Diagostic de îngrijire
Obiective Intervenţii automate Intervenţii delegate Evaluare
Risc de
aparitie a
complicaţiilor
imediate şi
tromb-
embolice
Prevenirea
complicaţiilor
imediate şi
diminuarea riscului
tromb-embolic
►Urmăresc faciesul pacientului,
►Supraveghez funcţiile vitale
după intervenţie până ce se menţin
şi ajung la valorile normale
► explic pacientului necesitatea
mobilizarii cât mai precoce
►la fiecare două ore invit
bolnavul să se mobilizeze pentru a
preîntâmpina apariţia escarelor;
Monitorizare
TA = 115/70mmHg
P = 98/min
Administrez Clivarin
0,25ml s.c/zi
Funcţiile vitale se
menţin în limitele
normale
Nu apar complicaţii
tromb-embolice
Respiratie
alterata
Pacientul sa
prezinte o respiratie
eficienta
►Asigurarea unui microclimat
corespunzător
►Aerisirea salonului
►aşez pacientul
într-o poziţie confortabilă;
►fac cu pacientul exerciţii de
respiraţie
Oxigenoterapie
Monitorizarea respiraţiei
Pacientul respiră mai
uşor
86
Durere la
nivelul plăgii
postoperato
rii
Pacientul să
prezinte semne de
calmare a durerii
►Identific factorii care contribuie
la exacerbarea manifestărilor
clinice în vederea înlăturării lor;
►Comunic pacientului că durerea
va scădea din intensitate după
administrarea analgezicelor
►Asez pacientul intr-o poziţie
antalgică
Administrarea:
Mialgin fiola I î.m. - la
nevoie
Durerea se
ameliorează în
aproximativ 30 min.
Alterarea
eliminărilor
Pacientul să
înţeleagă rolul
sondei nazogastrice
►Explic necesitatea menţinerii
sondei nazogastrice
►Susţin bolnavul în timpul
vărsăturii fizic şi moral
►Notez cantitaea de aspiraţie în
FO
►supraveghez îndeaproape
pacientul pentru a-i asigura
condiţiile în momentul vărsăturii.
Verific permeabilitatea
sondei,
Aspir secreţiile gastrice
După efectuarea
tehnicii, dispare
senzaţia de greaţă a
pacientului
Tulburare de Pacientului să ►identific factorii care îl La indicaţia medicului După efectuarea
87
somn prezinte un somn
suficient
împiedică pe pacient să aibă un
somn odihnitor prin discuţii cu
acesta;
►Creez un climat de linişte în
salon, asigur pacientului o poziţie
comodă.pentru somn
►Aerisesc salonul
administrez:
Diazepam fl. î.m. seara
tehnicilor pacienta
adoarme
Perturbarea
alimentaţiei şi
hidratării
Pacientul să fie
reechilibrat
hidroelectric
►stabilesc indicele de masă
corporală al pacientului;
►cântăresc şi măsor pacientul;
►stabilesc împreună cu pacientul
un regim alimentar hipocaloric
ţinând cont de preferinţele sale
alimentare dar şi de
contraindicaţiile bolilor de care
suferă;
►urmăresc buzele pacientei cu un
tampon îmbinat în ceai amar
Administrez:
Sol Glucoză 10%,
500ml + 10U insulină/fl
Cavitatea bucală
este curată,
tegumentele şi
mucoasele se
menţin în stare de
umiditate
Dificultatea Menţinearea ►Ajut pacientul sa isi satisfaca Pacientul prezintă
88
în
acordarea
îngrijirilor
igienice
tegumentelor în
stare curată
nevoile principale
►Efectuez toaleta pe regiuni a
pacientului
►Schimb lenjeria de pat şi corp
ori de cîte ori este nevoie,
respectând regulile, de prevenire a
escalelor
►Efectuez tapotaj si masaj
pacientului
tegumente integre şi
se simte mai
comfortabil
Anxietate Pacientul sa fie
echilibrat din punct
de vedere fizic si
psihic
►Port discutii cu pacientul pentru
a-l linisti
►Il asigur pe acesta ca va avea
parte de ingrijiri de calitate si ca
starea sa se va imbunatati
►ii explic toate tehnicile si
procedurile care i se efectueaza
Pacientul este mai
putin anxios
Imobilizare Mobilizarea pacientului
Ajut pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, ridic bolnavul în poziţie şezândă a doua zi după intervenţie
Masaj,Tapotaj la indicaţie
Pacientul prezintă o stare de bine
89
Evaluarea finală:
Pacientul P. V. este internat de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de
ocluzie intestinală de data de 02 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se
că bolnavul are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi
aderenţe.
Postoperator mi – am propus următoarele obiective:
• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor
• combaterea durerii
• schimbarea pansamentului şi a pungii de dren
• restabilirea tranzitului intestinal
• înlăturarea setei
• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar
• bolnavul să fie echilibrat nutritiv
• combaterea insomniei
• mobilizarea cât mai precoce a pacientului
• menţinerea igieniei corporale
Aceste obiective mi le-am atins, bolnavul se simte bine, are o stare generală
bună, este nerăbdător să se întoarcă la familia lui şi este fericit că s-a refăcut după
operaţie.
În data de 12 aprilie 2010 se externează vindecat chirurgical cu
următoarele recomandări:
• să respecte regimul igieno dieteic
• să evite efortul fizic
• să revină la control peste 14 zile
• să se prezinte la medic în caz de complicaţie.
Concluzii
In urma celor trei cazuri studiate am constatat că:
1.Ocluzia intestinală constituie una dintre cele mai complexe şi mai grave
sindroame ale abdomenului acut .
2.Diagnosticul de ocluzie intestinală este urgent, el trebuie stabilit rapid pentru
a se putea acţiona în timp util pentru bolnav.
3.Neprezentarea la timp,ignorarea semnelor bolii are o frecvenţă crescută şi
reprezintă un important factor de prognostic negativ.
4.Comunicarea dintre asistenta medicală şi pacient este fundamentală în
nursing pentru evaluarea situaţiilor date şi recunoaşterea adevăratelor
probleme,aspecte ce stau la baza realizării unui plan de îngrijire care să satisfacă toate
nevoile.
5.Rolul asistentei este de a supraveghea în permanenţă ,de a observa în
totalitate,de a liniştii şi de a da încredere fiecărui pacient astfel încât prin
comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte
pacientul înainte de operaţie.
6.Datorită faptului că în urma intervenţiei chirurgicale survin alterări ale
autonomiei nevoilor fundamentale ale pacientului ,este necesar să se elaboreze un
plan de intervenţii care permite stabilirea ordinii,priorităţilor care trebuie respectate.
7.In procesul de îngrijire a pacienţilor cu tratament chirurgical al ocluziei
intestinale ,evalurea este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor.Ea trebuie să se facă
cu regularitate la diverse intervale .Dacă intervenţiile planificate nu şi-au atins
scopul,atunci trebuie să ştim de ce nu avem rezultatul scontat şi cum să corectăm
situaţia .
86
8.Spitalizarea tardivă este factorul major de risc în această patologie şi totodată
un important factor de prognostic negativ.
9.Această boală nu poate fi tratată la domiciliu prin metode conservatoare,
intervenţia chirurgicală este imperios necesară, de momentul realizării ei depinzând
evoluţia ulterioară a bolii.Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri
majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale şi care vor completa,în
mod fericit conştiinciozitatea profesională,cu scopul bine precizat şi anume
reintoarcerea pacientului la viaţa normală.
10.In urma studiul statistic retrospectiv realizat am constatat că persoanele din
mediul rural sunt mai afectate de această boală decat cele care provin din mediul
urban,raportul fiind de 1,25:1.
11.Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie sunt influenţate de tipul de
patologie, complexitatea intervenţiei chirurgicale,experienţa chirurgului şi dotarea
spitalelor.
12.Ocluzia intestinală se întâlneşte la orice varstă,la tineri şi adulţi este mai
rară,la varstnici mai frecventă cu o rată a mortalităţii crescută.
13.In tratamentul postoperator al bolnavilor supuşi chirurgical se urmăreşte în
mod deosebit prevenirea apariţiei complicaţiilor postoperatorii imediate,precoce şi
tardive,ceea ce obligă asistenta medicală la o urmărire foarte atentă a pacienţilor
postoperator.
14.Un rol important în vindecarea bolnavilor îl reprezintă asistenta medicală
care trebuie să îl cunoască îndeaproape pe bolnav,să stabilească raporturi sănătoase şi
de încredere reciprocă,trebuie să ţină seama că fie şi numai internarea poate constitui
o situatie stresantă.
15.Momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul şi cu
personalul medical,contactul cu ceilalţi bolnavi şi felul în care este primit au o
importantă deosebită pentru evolutia ulterioară a procesului patologic.
87
16.Pentru o evolutie favorabilă a pacienţilor operaţi este necesară o pregătire
preoperatorie atât fizică cât şi psihică a pacientului informându-l în legătură cu
tehnicile necesare a-i fi efectuate explicându-i că de o bună pregătire fizică şi psihică
depinde reuşita intervenţiei chirurgicale ,evitând complicaţiile.
17.Asistenta medicală ,o verigă importantă a corpului medical, va conştientiza
pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea,în procesul de vindecare
având un rol important stabilirea unor obiective precise ,a unui plan de educatie şi
ingrijire precum şi comunicarea asistentei cu pacientul şi familia acestuia.
18.Asistenta este cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav,ea este
legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.Rămânând mai
mult timp decât medicul langă bolnav ,ingrijindu-l,asistând la felul cum acesta se
alimentează sau ajutându-l să mănânce,administrându-i medicaţia zilnică
,controlându-i temperatura şi pulsul,tensiunea arterială,observând cantitatea de urină
pe care acesta o elimină,caracteristicile urinii şi ale scaunelor,felul cum bolnavul
umblă,cum se odihneşte,cum vorbeşte sau raţionează,asistenta medicală poate să-şi
facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care,împărtăşită medicului
chirurg ,poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a
tratamentului de urmat.
88
BIBLIOGRAFIE
1”.Urgente Medico Chirurgicale”-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007
2.”Ghid de Nursing”- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008
3.”Indreptar de Chirurgie”-P.Simici, Editura didactica si pedagogica, Buc, 1986
4.”Chirurgie pentru Cadre medii”-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009
5.”Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali’-Lucretia Titirca-
Editura Viata medicala Romaneasca, 2006
6.”Chirurgie de urgenta”-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980
.7.”Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”-C.Borundel, Bucuresti, 1986
8.”Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului”-G.Balta Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1980.
9.”Chirurgie si Ortopedie”-Al.Varna, Bucuresti 2002
10.’’Fiziologia tractullui digestiv”-Groza.P, editura Medicala Bucuresti, 1999
11.”Ghid de manevre medicale”-M.Beuran, Scripta, Bucuresti, 2002
12.”Chirurgie”-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009
13.”Patologie medicala si mica chirurgie’- P.Siminica, Bucuresti 2007
14.”Tratat de patologie medicala” -E.Proca, Editura medicala, 1998
15”Ingrijirea speciala a bolnavilor”-C.Mozes, Editura Media Sud, Bucuresti, 2004.
16.”Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului”-V.Henderson, Copenhaga, 2001
17.”Patologie Chirurgicala”-TH.Burghele, Bucuresti 1977
18.”Tehnici de ingrijire generala a bolnavului”-Balta Georgeta, editura didactica si
pedagigica Buc, 1999
19.”Anatomia si fiziologia omului”-Carmancu P.,Niculescu C, Corint 2007
89
20.”Patologie si nursing chirurgical”-Nicolae Angelescu, Editura medicala Bucuresti,
1998
90