Download - 05. Torace 2 .ppt
Tehnica explorării CT
1. poziţia bolnavului: decubitdecubit dorsal cu braţele deasupra capului;
2. punctul zero: furculiţa sternalăsternală (sau după topogramă); 3. Se include in scanare si ficatul , inclusiv glandele
suprarenale4. sensul de deplasare: cranio-caudal; 5. timpul respirator: apnee în inspir profund; sau doar apnee6. grosimea de secţiune: 5 - 8 mm; 7. administrarea de contrast: 50-100 ml pentru a departaja
structurile vasculare, pentru a decela inomogenitatile de structura ( necroze, diferentiere tisular – lichidan).
Nivele de secţiune obligatorii Inel cervico-toracic Articulaţie sterno-claviculară Trunchi venos brahio-cefalic Crosă aortică Fereastră aorto-pulmonară Artera pulmonară stângă Artera pulmonară dreaptă Cavităţi cardiace Pilieri diafragmatici
Variante de tehnică
Explorarea CT a nodulilor pulmonari; Explorarea CT a tumorilor parietale sau cu
extindere parietală; Explorarea CT a maselor tumorale timice; Explorarea CT a tumorilor vasculare
mediastinale; Explorarea CT a tumorilor cardio-pericardice.
NODULII UNICI
NODUL SOLITAR BENIGN
NODUL SOLITAR MALIGN
GRANULOMUL PULMONAR Asimptomatic clinic Unic sau multiplu Calcifieri lamelare,
concentrice Densitate relativ joasa
Granulomul pulmonar
PROCESE INFLAMATORII PULMONARE
Stare generala alterata Febra Tuse Leucocitoza
PNEUMONIIbacteriana(1,4),stafilococica(2)pneumocystis(3)
PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS
EMBOLI SEPTICI PULMONARI
ABCESUL PULMONAR Febra Tuse Leucocitoza crescuta Fiziopat. : rezulta prin lichefierea unui proces
pneumonic poate fi umplut cu aer, exudat inflamator sau
material solid Poate apare si prin diseminare hematogena
ABCES PULMONAR
TBC PULMONAR
ASPERGILOZA
TIPURI : NONINVAZIV >>>>>>>> INVAZIV ALERGIC
ASPERGILOAME
Semiologia CT în bronşiectazii
Bronşiectazia reprezintă o dilatare ireversibilă a calibrului bronşic cu alterarea importantă a funcţiilor respiratorii.
Se deosebesc următoarele categorii de bronşiectazii (după Reid):bronşiectazie cilindrică;bronşiectazie moniliformă (ampulară);bronşiectazie chistică (sacciformă).
BRONSECTAZII
Atelectazia pulmonară
semnele CT în atelectazii sunt mai precoce şi mai precise decât cele date de examenul radiologic convenţional pentru că:
secţiunile CT elimină suprapunerile de ţesuturi, permiţând un studiu atent al mediastinului, parenchimului, scizurilor şi sistemului bronşic;
datorită numerizării imaginii există posibilitatea de studiu detaliat a opacităţii prin ferestrele de densitate diferite;
există posibilitatea unei opacefieri vasculare pentru departajarea structurilor vasculare în vederea unui diagnostic diferenţial complex
Semiologia CT a atelectaziilor Semnele CT directe
opacitatea atelectatică, aspirarea scizurii modificarea sistemului bronşic.
Semnele CT indirecte sunt reprezentate de:
deplasarea mediastinului;deplasarea hilului;elevarea diafragmatică;emfizemul compensator;retracţia peretelui toracic
Trombembolismul pulmonar
Strategia examinStrategia examinăriiării tumorilor tumorilor in in CT CT
Organul ţintă, toracele examinat pe secţiuni fără - şi cu contrast i.v. în funcţie de caz;
Evaluarea extinderii procesului tumoral, organul preferat de metastazare şi numarul metastazelor;
Examinarea cu contrast face posibilă distincţia între adenopatii şi structurile vasculare, apreciaza structura procesului tumoral, invazia in structurile vasculare.
Obiective de stabilit:
Adenopatiile hilare
Cauze neoplazice; Cauze infecţioase; Cauze imunologice; Pneumoconioze; Sarcoidoza; Alte cauze.
Cauze infecţioase TBC - unilateral, 85%; calcificări, complex primar; pneumonii bacteriene - topografie unilaterală; imagini
de alveolită cu diferite grade de evoluţie, constante; pneumopatii virale - topografie unilaterală; imagini de
pneumonie atipică;
toxoplasmoza - topografie unilaterală; calcificări; opacităţi miliare.
Cauze imunologiceCauze imunologice alveolita extinsă - topografie bilaterală; leziuni
alveolare şi interstiţiale constante.
Aspecte neoplazice
neoplazii bronşice:○ anaplazice, predominant bilaterale; imagini
tumorale; tulburări ale ventilaţiei; ○ altele predominent unilaterale decât
bilaterale. limfangita metastatică unilaterală cu sindrom
interstiţial frecvent; carcinomul bronhiolo-alveolar predominent
unilateral cu forme nodulare sau diseminate; limfomul hodgkinian – bilateral cu prinderea
altor arii ganglionare; limfomul non-hodgkinian.
De reţinut !
Ganglionii limfatici care măsoară peste 1,5 cm sunt patologici şi pot indica o neoplazie !
Ganglionii limfatici sub 1 cm sunt indicatori de benignitate;
Ganglionii limfatici între 1 si 1,5 cm sunt echivoci;
Masele ganglionare peste 3 cm pot fi reprezentative pentru limfoame !
Nodulii limfatici intratoracici
a) Noduli mediastinali(1) mediastinali superiori;(2) paratraheali;(3) pretraheali; (3a) mediastinali anteriori; (3b) retrotraheali;(4) traheobronşici –
incluzând nodulii azygos;
(5) nodulii ferestrei aortice; (6) noduli paraaortici (aorta ascendentă sau
frenic)(7) subcarinali;(8) paraesofagieni;(9) ligamentul pulmonar.
b) Noduli peribronşici şi hilari
(10) hilari; (11) interlobari; (12) lobari; (13) segmentali.
GRUPE GANGLIONARE UZUALE
Pe linia mediana : - Precarinal (frecv.) - Subcarinal (frecv.)
In dreapta: - Paratraheal sup. - Paratraheal inf.(frecv.) - Paraesofagian (rar) In stanga: - Paratraheal sup. - In FAP(frecv.) - Pe fata externa a
crosei - Paraesofagian
ADENOPATIE MEDIASTINALA
Explorarea CT va preciza in final:
1. Localizarea tumorii si marimea tumorii2. Invadarea organelor de vecinatate si in special a
VCS, artera sau venele pulmonare
3. Tulburari ventilatorii asociate interesand segmente sau lobi (atelectazie, hiperinflatie)
4. Extensia ganglionara hilara / mediastinala 5. Extensia pleurala sau parietala6. Bilantul extensiei subdiafragmatice pentru
evidentierea de metastaze hepatice, suprarenale
Carcinomul bronşic
de a stadializa si de a sustine sau nu un tratament chirurgical
de a evalua , a stadializa tumora pentru un tratament chimio- sau radioterapic;
de urmarire a evolutiei post-terapeutice
Scopurile explorării CT în carcinoamele bronşice primitive sunt:
Carcinomul bronşic central Definit ca şi carcinom localizat în centrul arborelui bronşic
incluzând ramurile sale în segmenetele bronho-pulmonare;
Cel mai frecvent indicator CT este masa densă tisulara în prezenţa distorsionării bronşice;
Stenoza bronşică reduce ventilaţia cu pierdere de volum orientată segmental şi infiltraţie poststenotică;
Dezvoltarea ocluziei bronşice dă naştere atelectaziei; Invazia tumorală în mediastin, inimă, vasele mari, trahee,
esofag şi vertebre poate fi suspectată; Tumora este în mod normal rezecabilă când suprafaţa de
contact a tumorii nu depăşeşte 3 cm pe secţiunile CT; Administrare de contrast i.v. pentru departajarea vaselor
în cazul invaziei acestora.
Carcinom bronşic central
Tumora maligna periferica Originea în bronşiile segmentare, mai frecvente
în lobul superior; Aspect CT sub forma unor focare rotunde (cu o
oarecare delimitare netă, lobulată); Spiculatii peritumorale, interesare posibila
pleurala Carcinomul bronsiolo-alveolar poate include
traiecte de bronhograma aerica; Extensia focarelor la periferie cu invadarea
peretelui toracic sau a mediastinului poate fi evaluată în detaliu prin explorarea CT înainte să devină manifeste din punct de vedere clinic (sindrom Pancoast-Tobias).
Carcinom bronşic periferic
CT in tumorile parietale sau cu extindere parietală
Examinare CT toracic standard urmata apoi de
O examinare CT centrata pe leziune cu
grosimea secţiunii: secţiuni subţiri de 2 mm (pentru obţinerea de detalii);
Interval: secţiuni contigue doar la formatiuni mici
Toracele prezintă o serie de particularităţi anatomice, care fac explorarea CT dificilă;
Prezenţa artefactelor costale;
Examinarea secţiunilor implică 3 ferestre : de parenchim pulmonar, de mediastin şi “pleurala” pentru structurile osoase;
Selecţia parametrilor pentru efectuarea topogramei toracice
FERESTRE DE EXAMINAT: Pleurala,pulmonara,de mediastin
Tehnica explorării CT poziţia bolnavului: decubit dorsal cu braţele
deasupra capului, scoase afară din gantry; punctul zero: furculiţa sternală (sau după
topogramă); punctul terminus: ultima secţiune care mai
conţine ţesut pulmonar, în sinusurile costo-diafragmatice posterioare;
sensul de deplasare: cranio-caudal; timpul respirator: apnee în inspir profund; grosimea de secţiune: 5-8-10 mm; timpul de scan: 1-4 sec; administrarea de contrast: daca este necesar
Tehnica de examinare CT pentru tumorile parietale Efectuarea unei examinari standard
Sectiuni subtiri pentru evidentierea detaliilor ( contigue sau nu)
Examinare in apnee
Strategia examinării CT Sediu, forma, dimensiuni, structura,
densitate ( extinderea extratumorala si aspectul intratumoral )
Dacă leziunea este intratoracică, este interesat şi peretele?
Dacă leziunea este parietală, sunt afectate pleura şi plămănul?
Tumorile parietale maligne Tumori primare:
rare;origine in os;Plasmocitoame,osteocondroame, condrosarcoame,
encondroame – incidenţă de 40%;lipoame, fibrosarcoame – rarităţi;
Tumori secundaremai frecvente ca cele primare;dezvoltare în stern şi coaste;punct de plecare: cc sân, plămân, prostată, rinichi,
tiroidă şi stomac.
Tumori maligne – semiologie CT
Deformarea şi distrugerea osului; Valori densitometrice modificate Invazia tumorală la nivel pectoral şi dorsal; Distensia peretelui toracic cu protruzia tumorii
în cavitatea toracică; Adenopatie ganglionară regională
retrosternală; Administrare de contrast în bolus ghidat
pentru demarcarea ţesutului tumoral.
Lipom al muşchiului mare pectoral
Chist osos anevrismal – coasta afectată cu aspect în “fagure de miere”; după
contrast priza in părţile moi
Encondrom costal
Plasmocitom clavicular
Granulom eozinofil costal
Metastază sternală secundară unui cc tiroidian
Metastază de feocromocitom cu distrucţie costală şi
intensificare postcontrast
Metastază de carcinom renal
Inflamaţiile Dezvoltare rară în peretele
toracic; Infiltrarea şi mascarea masei
musculare; Zone hipodense, evidente
după administrarea de contrast;
Tehnica de examinare a pleurei
Pregătirea bolnavului - nu este necesară; Examinare standard - se face cu secţiuni
de 5-8-10 mm grosime; Ferestre de mediastin pentru partile moi si
ferestre pleurale Administrarea de contrast i.v. se face
numai în cazuri speciale, de obicei sub formă de bolus ghidat CT.
Colectiile lichidiene pleurale
Acumulare de lichid în cavitatea pleurală; Etiologie diversa; Colectiile pleurale libere / cloazonate; Colectia pleurala cu nivel hidroaeric
liber / cloazonat; Colectii pleurale cronice
PurulenteChiloase
Colectii pleurale iatrogene
Colectie pleurala cu valori densitometrice tipice (apropiate
de apă)
Diferenţierea empiemului de
abcesul pulmonar secundar interesând
pleura: empiemul comprimă şi
deplasează arborele bronşic, iar abcesul se
poate drena prin bronşie
Empiem pleural multilocular încapsulat
Empiem pleural bilateral – îngroşarea foitelor pleurale
Empiem pleural – configuraţie tipică (bule de gaz şi îngroşarea pleurei)
EMPIEM
Empiem pleural multilocular
Empiem pleural tuberculos cu calcificări marginale şi fibroză
Mezoteliom pleural – masă de ţesut solid, policiclică, placată pe aorta descendentă
Mezoteliom postcontrast – intensificarea tumorii
Examenul CT al traheii Tehnica examinării
Poziţionarea bolnavului: va avea braţele de-a lungul corpului cu umerii căzuţi la maximum pentru prima porţiune a traheii; pentru traheea intratoracică braţele sunt ridicate deasupra capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri şi braţe.
Timp respirator de examinare: calibrat în apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: creşte presiunea intratraheală şi produce destinderea ei, destindere ce evidenţiază zonele traheale cu complianţă anormală;
Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt: 11-25 mm (lărgime medie); 14-27 mm (diametrul antero-posterior).
De reţinut că în expir calibrul scade cu 10% în lărgime şi 20% în lungime; bifurcaţia urcă cu 10 mm, iar unghiul acesteia creşte în expir cu 10-15°.
Dimensiunile la explorarea CT sunt:
diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracică); diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracică); diametrul transversal mediu (traheea intratoracică) 15,2
mm la femei şi 18,2 mm la bărbaţi.
Malformatii Malformaţii generalizate Se pot întâlni măriri ale calibrului traheii –
traheo-bronhomegalie ± traheo-bronhomalacie. Micşorările în calibru realizează traheea în lamă descrisă de
Sabre; etiologia micşorărilor de calibru este mai ales legată de
○ amiloidoză, ○ traheo-bronhopatia osteocondroplastică, ○ policondrita recidivantă, etc.
Malformaţii localizate Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale
post-traheostomie, post-intubaţie îndelungată şi/sau posttraumatism cervical.
Trahee in lama
Stenoza traheala
Traumatismele traheo-bronşice Leziunile traheo-bronşice sunt rare,
incidenţă de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic închis. În general apar drept consecinţă directă sau indirectă a
traumatismelor toracice severe. Mecanismul exact de producere este încă controversat. Ipotezele
compresia severă de exemplu cele datorate leziunilor cauzate de izbirea de volan în timpul conducerii autovehiculelor, când compresia toracică se produce în inspiraţie cu glota închisă (creşte presiunea intraluminală) şi acţionează puternice forţe rezultate din accelerare sau decelerare forţată în accidentele de circulaţie rutieră.
Localizarea tipică în 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai bronşiei principale sau traheea în imediata vecinătate a bifurcaţiei.
Ruptura este în general unilaterală, mult mai frecventă pe dreapta.
Tumorile bronşice Afecţiunile cele mai frecvente care pot da
naştere unor mase traheale sunt:adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom
mucoepidermoid);tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);tumorile maligne cu punct de plecare din organele de
vecinătate (esofag, plămân, tiroidă);diversele afecţiuni care simulează o masă: corpi
străini, stenoze post-intubaţie prelungită. Între afecţiunile mai rare care dau naştere unor
mase traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul şi guşa intratraheală.
NODUL TUMORAL ENDOBRONSIC
Traumatisme toracice
Fracturile costale Fracturile sternale Leziunile joncţiunii sterno-claviculare Leziunile măduvei toracice Emfizemul ţesuturilor moi
Fractura costala
Fracturi costale
Fractura coloana dorsala
Pneumotoracele Hemotoracele Chilotoracele Inflamaţiile
Pneumotorace