Unitatea medicală:S.C. AVA CLINIQUE SRL inregistrata la Registrul Comertului cu nr. J40/13776 / 22.11.2012,CUI 30939470,Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, numar de identificare 708994

Adresa: Str. Pajura Nr. 7 Sector 1

Tel: 031 438 0068

DOSAR MEDICAL nr.

NUME ...................... .................. SEX: M F VÂRSTA . DATA NAŞTERII …………………………………..............

CNP…………………………………………………………………..……………...........................................

ADRESĂ……......................................................................................................................

OCUPAŢIA/FUNCŢIA………… ……………………………………………………..FORMARE PROFESIONALĂ…………

RUTA PROFESIONALĂLOC DE MUNCĂ PERIOADA OCUPAŢIA/FUNCŢIA NOXE

ASISTENT PERSONAL

Activităţi îndeplinite la actualul loc de muncă:

Boli profesionale da nu XAccidente de muncă da nu XMedic de familie…………………………………………………………………………tel……………………Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidenţă cu epilepsie, boli psihice, boli

neurologice şi nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet:

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE/vaccinări/droguri UM: N=

Fumat: 0 / de la ani, in medie ţigări/ziAlcool: 0 / -

1

EXAMEN MEDICAL PERIODIC:

T…………cm G………….kg IMC: obezitate nu X da grad.EXAMEN CLINIC:

1. tegumente şi mucoase………………………………………………................................

2. ţesut celular subcutanat……… ………………………….....

3. sistem ganglionar....................................................

4. aparat locomotor..............................................

5. aparat respirator…........................................................

6. aparat CV:…………………………………………………………………………………….....

TA ... mmHg, AV.. b/min, pedioase……………, varice………

7. aparat digestiv…………………………NORMAL…………………………………………..

8. aparat urogenital……………………NORMAL......................................................

9. SNC, analizatori: ……………………………………………………………………………....

a. acuitate vizuală vedere cromatică vedere în relief fără corecţie optică

cu corecţie optică:.......................…..................................

Probe vestibulare standard: ..............................................................................

b. voce tare .................................. voce şoptită .............................................

10. sistem endocrin: …………………………………………………..............................

Concluzii examen clinic:

sănătos clinic în momentul examinării Semnătura şi parafa, diagnostic: medicului

EXAMENE SUPLIMENTARE (conform Anexei ):

Concluziile examinării de specialitate (medicina muncii):

sănătos clinic în momentul examinării diagnostic:

AVIZ MEDICAL: pentru exercitarea ocupaţiei/funcţiei ……………ASISTENT PERSONAL…………………………....

…………-....................APT CONDIŢIONAT …………………………………………………………………..INAPT TEMPORAR …………………………………………………………………..INAPT …………………………………………………………………..

Medic de medicina muncii,

2