dosar de ingrijire
TRANSCRIPT
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele: T. Prenumele: GH.
Varsta: 40 ani Sex: M
Domiciliu: Tirgoviste
Str. Tudor Vladimirescu nr. 26 Jud. Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE
Data internarii: Anul 2011 Luna III Ziua 12 Ora 8
Data iesirii: Anul 2011 Luna III Ziua 25 Ora 12
Motivele internarii: durere brat stg., impotenta functionala umar si cot stg., miscari
anormale cu crepitatii osoase 1/3 medie cot stg, escoriatii multiple la nivelul fetei,
cefalee, hematom fronto - parietal.
Diagnostic: POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER
FRACTURA 1/3 MEDIE DIAFIZA HUMERUS STG.
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA
Situatia familiala: casatorit Nr. copii: 2
Situatia sociala: buna Profesia: inginer
Conditii de locuit: bune, locuinta cu 3 camere si dependinte.
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
T. P. sotia Adresa: Tirgoviste Telefon 0245212***
ANTECEDENTE
Heredo-colaterale: fara importanta
Personale: neaga
Factori de risc legati de modul de viata: fumator
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacient in varsta de 40 ani, afirma ca in urma cu 1 ora a suferit un accident rutier,
dupa care acuaza durere brat stg., cu impotenta functionala umar si cot stg., miscari
anormale cot stg., escoriatii multiple la nivelul fetei, cefalee, hematom fronto-parietal.
Tegumente si mucoase – palide, transpirate, escoriatii la nivelul fetei;
Tesut celular subcutanat – normal reprezentat;
Sistem osteo-articular – subiectiv: durere si impotenta functionala
-obiectiv:, deformarea regiunii la nivelul cotului stg., miscari anormale cu crepitatii
osoase 1/3 medie cot stg., imposibilitatea miscarii cotului stg.; ax vasculo-nervos
periferic dureros;
Sistem muscular – integru;
Ap. Respirator – torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine
normala. Sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
Ap. Cardio-vascular – soc apexian in spatiul V intercostal stg., zgomote cardiace
ritmice, nu se percep sufluri supraadaugate;
Ap digestiv – cavitate bucala normal conformata, dentitie prezenta, abdomen suplu,
ficat in limite normale, splina nepalpabila.
Ap. Uro-genital – mictiuni fiziologice, logi renale libere;
SNC – orientat temporo-spatial, ROT prezente.
PRESCRIPTII MEDICALE
Tratament: reducere prin osteosinteza cu Placa A.O. cu 6 suruburi, bandaj Desou
Examinari: HLG,VSH,TGP,TGO,Tymol,uree, creatinina
Regim: – normal bogat in vitamine si proteine.
OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare: I: 180 cm. Gr.: 78 kg. TA 120/70 mmHg. P 86 p/min
T: 36,4 grC. R: 22 r/min Vaz: bun Auz: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A respira: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii;
2. A manca, a bea: inapetenta datorita durerii;
3. A elimina: mictiuni fiziologice, tranzit prezent;
4. A se misca: impotenta functionala la nivelul membrului sup. stg.;
5. A dormi, a se odihni: insomnie din cauza durerii;
6. A se imbraca, a se dezbraca: nu poate utiliza mana stg.;
7. A-si mentine temperatura in limite normale:afebril T=36,4 grC ;
8. A fi curat, a ti proteja tegumentele: tegumente palide, escoriatii la nivelul fetei;
9. A evita pericolele: anxietate;
10. A comunica: comunicare eficienta;
11. A- ti practica religia – nu este interesat sa-si practice religia;
12. A te recreea: imposibilitate;
13. A fi util: imposibilitate;
14. A invata sa si mentina sanatatea: este interesat sa-si mentina sanatatea.
Alergic la :
ASPECTE PSIHOLOGICE
Stare de constienta: prezenta
Comportament: corespunzator varstei
Mod de internare: cu familia
Particularitati:
ASPECTE SOCIOLOGICE
Modul de viata: Singur De familie da Altul
Mediul: Rural Urban da
Ocupatii: inginer
Particularitati: -
Probleme sociale: - nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR
Toate nevoile fundamentale sunt nesatisfacute. Nursa suplineste sau ajuta pacientul in
satisfacerea nevoilor.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Vindecare: - da
Stabilizare, ameliorare:
Agravare: da, daca nu se intervine medical si ortopedic
Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A) OBIECTIVE GLOBALE:
- pacientul sa fie echilibrat psihic;
- sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate.
- sa pregatesc preoperator pacientul;
- sa il ingrijesc postoperator;
B) OBIECTIVE SPECIFICE:
PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale
- sa recoltez sange pentru examene de laborator;
- sa insotesc pacientul la ex. radiologic
POSTOPERATOR: - sa supraveghez starea generala a pacientului;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa administrez medicatia prescrisa;
- sa supraveghez si sa schimb pansamentul.
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
- in 4 zile bolnavul sa dobandeasca minim de autonomie;
- sa se poata autoingriji in 10 zile;
- sa se externeze in 14 zile
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pacient in varsta de 40 ani este adus la camera de garda cu impotenta functionala,
durere vie brat stg. in urma radiografiei se intervine chirurgical in 14 III pentru reducere
prin osteosinteza placa A.O. cu 6 suruburi humerus stg.; postoperator sub tratament
antibiotic, anticuoagulant, antiinflamator si analgezic, evolutie favorabila. Se externeaza
cu urmatoarele recomandari:
- pastreaza imobilizare bandaj DESSOU brat stg. inca 1-2 saptamani;
- tratament antiinflamator cu Aulin 1cp/12ore;
- revine la control pentru extragere fire plaga operatorie dupa 7 zile
MODUL DE EXTERNARE
SINGUR CU FAMILIA - da ALTE SITUATII
MIJLOC DE TRANSPORT Cu masina
NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.
ALIMENTE PERMISE: usor digerabile
ALIMENTE INTERZISE: flatulente
PREFERINTE ALIMENTARE: nu sunt
ALIMENTATIA
DATA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII
12-25 III Alimentatie bogata in vitamine, proteine si
calciu.
Primeste: supa de legume si carne, piureuri,
carne fiarta sau fripta, fructe proaspete, lapte,
branza, smantana, ou.
Apetit prezent
NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.
EXAMENE BIOLOGICE
DATA EXAMENE CERUTE
12-III Grup sanguin A II Rh +
HB – 14,3 gr/dl
L – 6000
T - 150000
VSH – 13 mm/h.
Glicemie – 111 mg/dl
Uree – 44 mg/dl
Creatinina – 0,79 mg/dl
Fibrinogen – 288 mg/dl
T.Q - 12,8”
TH – 36,5”
14-III Glicemie – 92 mg/dl
Proteine – 4,6 g/dl
Ionograma – Na+ 133 mEq/l
K+ 5,0 mEq/l
Ca++1,25 mEq/l
NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.
TRATAMENT
DATA TRATAMENT EFECTUAT
12- III 1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore
2. Algocalmin f. II la nevoie
3. Dexametazona f.II 1 F./12 ore
4. Augmentin 600 I cp/12 ore
14-21- III 1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore
2. Oxacilina 6 gr 1,5 gr./6ore
3. Gentamicina 80mg/12ore
4. Algocalmin f.II la nevoie
5. Diazepam cp I seara
6. Ser fiziologic 1000 ml in PEV