DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul (a) ___________________________________domiciliat (a)

in Ploiesti, str._____________________________ nr.______, bl.______,

ap.______, CNP ___________________________________, va rog sa-mi

aprobati eliberarea unei anchete sociale, aceasta fiindu-mi necesara la

COMISIA DE EVALUARE MEDICALA din cadrul D.G.A.S.P.C. Prahova.

DATA_______________ SEMNATURA

DOMNULUI DIRECTOR AL A.S.S.C.PLOIESTI