DOMENIUL PEDIATRIEI

prem,rah.distof,anem

Rf,F.acuta,Epiglotita,Laringita acuta,Pn. Acuta

Copiii sunt un grup heterogen diferit din punct de vedere al fiziologiei, fiziopatologiei de adulţi.

Cursul afecţiunii este modificat de procesul de creştere şi dezvoltare şi eficacitatea medicaţiei.

F.O

Definiţiile tusei în practica medicală*

Tipuri de tuse Definiţie

Tuse Tuse acută Tuse acută prelungită (LA COPII) Tuse cronică (LA COPII) Tuse cronică persistentă (la ADULŢI) Tuse specifică Tuse nespecifică Tuse refractară

O reactie de evacuare forţată a aerului, asociata cu un sunet caracteristic Tuse care durează până la 2 săptămâni Tuse care durează între 2-4 săptămâni Tuse care durează mai mult de 4 săptămâni Tuse care durează mai mult de 8 săptămâni Tuse asociată cu o boală recunoscută drept cauza a tusei Tuse fără nici o boală specifică asociată Tuse care persistă după tratament

*Aceste definiţii au fost folosite de comisia pentru evaluarea şi diagnosticul tusei la copii şi adulţi. Duratele de timp sugerate sunt cu rol orientativ.

CARACTERISTICI ALE TUSEI

La majoritatea copiilor, în cadrul unei boli virale, tusea are un caracter acut, cu o durată de ~ 10-14 zile;

La aproximativ 25% dintre aceștia tusea persistă mai mult de 14 zile (3-4 săptămâni);

Cei mai mulți copii la care tusea persistă peste 2-3 săptămâni, dar nu depășește 8 săptămâni, sunt considerați a avea “sindrom post-viral” sau boală “pertussis-like” sau “tuse subacută”.

American College of Chest Physicians si Australian College of Chest Physicians recomandă investigații pentru tuse cronică atunci când tusea persistă > 4 săptămâni

CAUZE FRECVENTE DE TUSE POST- INFECȚIOASĂ (POST-VIRALĂ)

1. Bronșiolita acută: tusea este autolimitată de obicei în 14 zile, durata nu este influențată de medicația utilizată pentru tratamentul bronșiolitei 2. Infecția cu Bordetela pertussis: diagnosticul trebuie luat în considerare chiar dacă semnele clasice de tuse convulsivă nu sunt prezente și chiar dacă pacientul este complet imunizat; se estimează că 1 din 5 copii cu tuse persistentă are pertussis 3. Infecție cu Mycoplasma pneumoniae 4. Convalescent după pneumonie acută complicată cu empiem 5. Rinosinuzită 6. Aspirare de corp străin 7. Bronșita bacteriană persistentă (asociată unor particularități anatomice sau fiziopatologice predispozante)

PNEUMONIA BACTERIANĂ Simptome

tuse;

febră;

dureri toracice (junghi);

dispnee;

dureri abdominale;

greţuri;

vărsături.

Semne

tahipnee;

tiraj;

vibraţii vocale exagerate;

submatitate;

raluri crepitante;

suflu tubar;

dureri abdominale;

meteorism;

deshidratare.

Investigaţii

Rx pulmonară: fata, profil, decubit (in caz de pleurezie) etc

Hemograma: nr. leucocite frecvent> 15000/mm3; <5000/mm3 în infecţii severe.

Pulsoximetria: SaO2

pH, paO2, PCO2;

Culturi: pot fi pozitive în <15% din cazuri;

Serologie: aglutinare la rece pozitivă (Mycoplasma);

Culturi spută: dificil de obţinut. EPIDEMIOLOGIE

anomalii congenitale (cheilognatopalatoschizis, fistula traheoesofagiană, sechestraţie pulmonară);

deficite imune congenitale;

fibroza chistică;

status post infecţii virale;

copii sub 2 ani mai susceptibili. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

pneumonia virală (adenovirus, v. gripal, vv.paragripale, v. respirator sinciţial, vv. Echo, Coxsackie);

pneumonia fungică;

Rickettsia, Chlamydia;

tuberculoza;

sechestraţia pulmonară;

maladii cardiace congenitale, insuficienţa cardiacă;

atelectazia;

fibroza chistică;

boli obstructive (recative) aeriene;

boli de colagen;

aspiraţie/inhalare de toxice sau corpi străini;

reacţii adverse medicamentoase. COMPLICAŢII

insuficienţa respiratorie;

pleurezie;

abces pulmonar;

pneumotorax;

pneumatocel;

bacteriemie;

sepsis. TRATAMENT

Obiective:

aport nutriţional corespunzător formei clinice de boală;

menţinerea paO2 > 60 mm Hg;

administrarea orală sau parenterală de lichide pentru corectarea deshidratării;

tratament antibiotic empiric pentru început, cu administrare orală în infecţiile medii şi parenterală în cele severe şi/sau în prezenţa vărsăturilor;

bronhodilatatoarele pot fi de ajutor;

tratament cel puţin 7 zile;

nou-născut (sepsis: n-n. peste 2000 g): Ampicilină 25-50 mg/kgc i.v. la 6 ore; Gentamicină 2,5 mg/kgc la 12 ore (0-7 zile), respectiv la 8 ore (mai mare de 7 zile);

copil mare o tratament empiric până la stabilirea etiologiei (în special la copilul sub 5 ani)

Cefuroxim 100-150 mg/kgc/zi i.v. administrat în 3 prize sau Augmentin 30-50 mg/kgc Ceftriaxon 50 mg/kgc i.v. în priză unică.

o antibioticele vor fi modificate în funcţie de agentul etiologic izolat, rezistenţă.

ambulator: Eritromicina 20-40 mg/kgc (în 3 administrări); cefalosporină de generaţia a II-a sau Claritromicină 15 mg/kgc (în 2 administrări) sau Azitromicină 10 mg/kgc în prima zi, apoi 5 mg/kgc 4 zile.

Tratament specific: Mycoplasma: Eritromicină; Gram negativi: aminoglicozide; anaerobi: penicilină sau clindamicină.

PROGNOSTIC

febra: rezoluţie în 48 deore de la debutul antibioterapiei;

modificările radiologice apar înaintea semnelor fizice;

prognostic excelent în cazurile necomplicate de pneumonie pneumococică sau cu My.pneumoniae;

rezistenţa bacteriană este responsabilă de evoluţia nefavorabilă. o Vor fi menţinute în atenţie pacienţii cu:

pneumonii recurente; simptomatologie persistentă; atelectazii severe; infiltrate cu localizare neobişnuită; pneumotorax; pleurezie.

o Vor fi internaţi pacienţii cu: deshidratare; hipoxemie; detresă respiratorie marcată; evoluţie nefavorabilă în ambulator la 48-72 de ore; vârsta sub 6 luni.

PREVENŢIE

antibioterapie profilactic şi vaccinare pt. copilul cu risc crescut (H.influenzae pt. toţi copiii, vaccin pneumococic pt. cei imunocompromişi)

RAA

Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv (acuta,febrila,autolimitata)

afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos

urmeaza unei infectii faringiene cu streptococ beta hemolitic

Etiologie: agent etiologic

Streptococ grup A care produce angina o dupa polizaharidul C-18 grupe o prot M > 70 tipuri- fiecare poate produce RAA o mai frecv: 1, 3, 5, 6,18, 19, 34 se numesc reumatogene o diferit de GNA (5tipuri).

Angina acuta: disfagie, febra 38,5, varsaturi, exudat faringian pozitiv, ggl submandibulari; lipsesc: disfonia, tusea.

o Obligatorie pt RAA Criterii majore

Artrita

Cardita

Coree

Noduli Meynet

Eritem marginat

Criterii Minore:

febra,

artralgii,

reactanti de faza acuta,

prelugire intervalului PR pe ECG

antecedente RAA

DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE

culturi pozitive,

nivel ridicat al ASLO. DIAGNOSTIC

Criteriile Jones se aplica numai la PRIMUL puseu.

Exceptie de la criterii: cardita izolata, coree. o 2 majore + 1minor sau o 1 major + 2 minore.

ASLO valoare max dupa 4-6 sapt.;

persistenta lui = reifectie sau focar dentar. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artrita :Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(Shigella,Salmonella, Yersinia) Purpura reumatoida Leucemie acuta,LES

Necroza aseptica, cap femural,Colita ulceroasa,Boala Lyme

Cardita:miocardita virala,pericardita virala,endocardita,Cardiopatii congenitale,boala Kawasakisuflu inocent

Coree:B. Wilson,LES,Coree Huntinghton,Ticuri PROFILAXIE

Primara o tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei o purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi o Secundara o 5 ani de la ultimul puseu sau pana la 18 ani sau 35 ani la prezenta valvulopatiei.

Benzatinpenicilina 600 000 u. i.m. la 7 zile la <30 kg si 1200 000 u. la > 30 kg la 14 zile.

In caz de alergie: Eritromicina 200mg de 2 ori pe zi

Sulfadiazina: doza unica 1g/zi (0,5 g/zi sub 27 kg)

Orice angina streptococica la copilul cu RAA in profilaxie va fi tratata identic. TRATAMENT

Repaus la pat –Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat

monitorizarea cordului.

Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome iar reactantii de faza acuta sunt normali- probabilitatea de aparitie a carditei dupa acest timp este foarte mica.

In cazul Coreei pacintul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste Tratament antibiotic:

o penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici. o Astfel se poate administra benzatin penicilina 600.000u/zi(<27kg) o data o 1.200.000/zi(>27kg)intr-o singura injectie o penicilina V 40mg/kg in 3 administrari o La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize.

Tratament antiinflamator: A +-C RAA fara afectare cardiaca Aspirina - 80 -100mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani ,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 saptamani

Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace.

RAA-cardita usoara /medie se pot folosi aceleasi doze de aspirina pentru 4-8 saptamani cu scadere treptata in 4 saptamani

RAA cu cardita severa se recomanda corticosteroizi-

Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.

In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4saptamani pentru a preveni reaparitia simptomatologiei Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison

PROFILAXIE Primara tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei

purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi Secundara Apoi va continua cu preventia secundara-la cei fara cardita benzatin penicilin G1.200.000 la

3-4 saptamani timp de 5ani sau pana la 21 ani, la pacientii cu cardita 10 ani (in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua). Se mai poate folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici)

EVOLUTIE

Boala autolimitata

maxim 12 - 14 sapt,

75% se vindeca dupa 6 sapt

90% se vindeca dupa 12 saptamani,

5% dureaza 6 - 8 luni. DISPENSARIZARE

in primii 5 ani la copil fara cardita o control la 2 luni, o apoi la 6-12 luni

in primii 5 ani la copil cu cardita o control lunar in primul an o apoi la 6 luni.

Dupa 5 ani la cel fara cardita control anual iar la cel cu cardita control la 6 luni. Febra

Are semnificaţia unui mecanism de apărare

Antichitate – Hipocrat arată că în timpul infecţiei „intervenţia febrei este favorabilă”

Rufus din Efes considera febra ca având „efect terapeutic”

Concept folosit pentru malarie în cura sifilisului – Premiul Nobel pentru medicină în 1927. Termoreglare

Temperatura individuală variază cu 0,50 C la temperatura considerată normală.

Temperatura creşte cu: o Exerciţiu o Alimentaţia o Căldura mediului ambiant o Ovulaţia

Temperatura zilnică variază în funcţie de ora din zi – dimineaţa nevoi scăzute decât seara.

Febra este considerată creşterea temperaturii peste valori normale, fiind cauzată prin creşterea producţiei de căldură mediată prin nucleul preoptic din hipotalamusul anterior.

Hipotalamusul este conceput ca un termostat care va fi influenţat de o serie de mediatori chimici – cea mai importantă citochină este IL1, TNF şi IL6 .

Beneficiul febrei

Creşterea temperaturii favorizează chemotaxia, activitatea complementului şi fagocitoza – are efect inhibitor asupra multor microorganisme.

Efectul To crescute este important (gonococii sunt lezaţi, este inhibată replicarea bacteriană, virală, spirochetele sunt distruse).

Febra creşte de asemenea mecanismele de apărare prin creşterea lizei lisosomale.

Efectul multor antibiotice este crescut prin febră.

În lupta între microbi şi gazdă febra este considerată principala manifestare a mobilizării mecanismelor defensive ale gazdei în lupta împotriva microbului.

Aspecte clinice

Răspunsul febril este acompaniat printr-o varietate de semne şi simptome asociate cu febra. o Cefalee o Artralgii o Mialgii

Ea apare ca o manifestare a procesului inflamator şi este acompaniată de reactanţi de fază acută nespecifici: o Leucocitoză, leucopenie o Trombocitoză, trombopenie

o Fe, Cu, Zn scăzute o Proteină C, VSH, fibrinogen, haptoglobină, ceruloplasmină, α 1 antitripsină, C3 . o Tiroxina, glucosteorizii sunt nespecific crescute. o Proteinuria (nu hematuria) acompaniază cerşterea febrei.

Hiperpirexie o Febră centrală (neoplasm, traumatism important) o Febra – medicament o HIV o Hipertermie malignă

Hipotermie o Expunere frig o Hipotiroidism o Inf.helmintice o Sepsis în IRC o Tratament antipiretic

Febră + Icter

Malarie

Febra tifoidă

Colangita

Infecţii cu Yersinia

Hepatită virală (A, B,C, altele)

Ascarizi biliari

HIV

Abces hepatic

Ebstein – Barr

Leptospiroză

Sindromul şocului toxic

Borrelia recurrentis Febra + Eritem multiform Infecţii

Herpes simplex

E – Barr

Enterovirusuri

Adenovirusuri

Hepatită A, B

Coxsackie B5

Mycoplasma pneumoniae

Yersinia

TBC

Treponema pallidum

Cauza non infecţioase

Neoplasm (leucemie, limfom, tumoră pelvis)

LES

Boli inflamatorii intestinale

Insolaţie

Imunizare (DTP, Polyo, Rujeolă)

Medicamente (sulfamide, fenilbutazonă, penicilină, fenitoin)

Diagnostic diferenţial eritem nodos

Infecţioase Noninfecţioase

Streptococ beta hemolitic

TBC

Histoplasmoză

Coxsackie (B5)

Psittacoza

Yersinia

Campylobacter jejuni

Salmonela

Boala ghearelor de pisică

Tularemia

Hepatita C

Ebstein – Barr

Colită ulcerativă

B. Chron

Leucemie

LES

Limfom

B. Behcet

Contraceptive orale

Febră + Hepatomegalie

Abces hepatic ameobian

Bruceloză

Echinococoză

Fasceoloză

Histoplasmoză

Malaria

Hepatita virală

Toxocara

Febra tifoidă

Febră + Splenomegalie

Tifos

Malarie

Endocardită bacteriană subacută

Febra tifoidă

Bruceloză

Histoplasmoză

LES

Leucemii, limfom

TBC

E – Barr

Febră + Hepatosplenomegalie

Febra tifoidă

Tularemie

Bruceloză

Histoplasmoză

Toxocara

E – Barr

Malarie

Sifilis

TBC

Limfadenopatia Regională Generalizată

InfecţiiE – barr

Toxoplasma

Kawasaki

Limfom

Boala ghearelor de pisică

Infecţie H simplex

Tbc

Sifilis

Tularemie

Bruceloza,

Leptospiroza

Miliară Tbc

E – Barr

Sifilis,

Toxoplasmoză

Rubeolă

Limfom

HIV

Hipertiroidism

LES,

ARJ

Hepatitele virale

Sarcoidoză

Metaplazie mieloidă

Febra prelungită (fără intervale de apirexie)

Adult = durată peste 21 zile

Sugar – 4 – 5 zile

Copil 8 – 15 zile

Cauze : - infecţii 50% - boli colagen 15% - neoplazii 7% - boli inflamatorii intestinale 4%

Cauze de sindrom febril prelungit Nou născut Sugar

Febra de deshidratare

Febra de supraîncălzire

Febra din infecţii

Febra din alte bolii (diabet insipid, hipercalcemie idiopatică)

Adenoidită cronică

Otită medie supurată

Otomastoidită

Infecţii trcat urinar

Tbc de primoinfecţie

Osteite

Osteomielite

Febră medicamentoasă Copil mic Copil mare

infecţii tract urinar

tbc primoinfecţie

febra tifoidă şi paratifoidă

Bruceloza

MNI

Toxoplasmoză

abcese (subfrenic, pulmonar, cerebral)

Colagenoză

boala Hodgkin

leucemii

boli ale tractului digestiv

boli hepatice

Septicemii

endocardite lente

RAA

Febra – malignităţi

Rezoluţie

organe centrale

simulare

Examene paraclinice

Hemogramă

Ex.urină

VSH, proteina C reactivă

IDR la PPD

Rx. Pulmonară

Hemocultură

Malarie - picătura groasă

ORL – patologii febrile

Ex.stomatologic (abces dentar)

P.L. – TBC

Radiografie sinusuri

FR, cel. LE, Ac anti ADN

ECHO cord : endocradită

CT – abces, tumori Tratament

Repaus la pat

To 20o C

Hidratare

Alimentaţie coespunzătoare vârstei – proteine 1 g/kg

Metode fizice (To peste 39-40o C) o Baie progresiv scăzând : se începe cu To sub 20 sub T corpului şi se scade progresiv în 4-5 minute

până la 36o C. o Copii peste 5 – 6 ani – împachetare generală, To apei 36-38o C timp de 10-15 minute.

Antitermice

Rol redus şi trecător peste 39o C (convulsii)

Paracetamol p.o.,i.v,rectal, per os 10-15 mg/kg/zi la 4-6 ore

Ibuprofen po,i.rectal Febră 3 – 36 luni 1.Etiologie virală cel mai frecvent Dar pot intra în discuţie şi otită, pneumonie, osteomielită, meningită, infecţie tract urinar inferior, bacteriemie. 2. Bacteriemia ocultă este prezentă la 2-4%

- S.pneumoniae 85% (vaccin) - H.I. 10% (vacccin) - Neisseria meningitidis(vacc) 3%

3. Factori de risc pentru bacteriemie : - Temperatură peste 39o C - Leucocite > 15.000 - VSH > 30 mm/h - Proteina C reactivă > 7 mg% - Aspect toxic - Imunosupresie

4. Netratată este asociată cu: - 50% risc de febră persistentă - 21% risc de bacteriemie persistentă - 9% meningită

5. Rar meningita bacteriană se poate manifesta prin convulsii febrile în absenţa altor semne (senzoriu alterat, aspect toxic, redoarea cefei, ex.neurologic) - Se va efectua puncţie lombară – la orice copil cu semne de meningită şi la toţi copiii mai mici de 6 luni care au avut febră şi convulsii. - Va fi luată în considerare şi la cei între 6-12 luni.