distociile canalului osos - biblioteca Științifică...

DISTOCIILE CANALULUI OSOS

I.IntroducereII.EtiologiaIII.Clasificarea bazinelor stramtateIV.DiagnosticiriV.Formele dinice @i pardcularitatae biomecanismului na@terii in bazinele stramtateVI.Evolutia sarcmiiVII.Evolutia @i conduita travaUului

I. INTRODUCERE

T)e parcursul ultimelor secole bazinul stramtat in nastere a fost supus

numeroaselor discutii, dar pana astazi raman o multime de pareri con- troverse in ceea ce priveste conduita nasterii la femeile cu schimbari anatomi- ce ale bazinului osos.

Actualmente, in legatura cu schimbarile sociale, in care se desfasoara dezvoltarea organismelor adolescentelor: cresterii considerabile a efortului psihic si fizic si situatiile de stres, ocupatiile intense cu sportui din varste fragede,precum si procesele de acceleratie se atesta modificari atat in incidenta cat siin structura bazinului anatomic stramtat.

Practic au disparut bazinele grav deformate si bazinele stramtate de gradavansat. in temei predomina asa-numitele ,,forme sterse" de bazin stramtat.

Mecanismul nasterii in aceste forme ale bazinului, de regula, nu se schimba,insa in multe cazuri sunt posibile complicatii, care conduc la traumatismulmatern si fetal. Diagnosticul acestor forme de bazin stramtat este posibil nu-mai prin intermediul metodelor speciale de diagnostic.

De pe pozitiile obstetricii perinatale s-au modificat si principiile de de-clansare a travaliului la femeile cu bazin anatomic stramtat.

Definitie. Numim bazin stramtat acel bazin, scheletui osos al caruia esteintr-atat schimbat, incat trecerea prin el a unui copil matur, si anume a capuluifetal, este dificila, intalnind obstacole cu caracter mecanic.

In debutui nasterii pot aparea complicatii riscante pentru via^a mamei si afatului. Complicatiile survenite in cazurile de bazin stramtat necesita asistenfaobstetricala calificata, nu rare ori survine indicatia pentru declansarea travaliu-lui prin operatic cezariana.

OBSTETRICA PATOLOGICA 477

Problema anomaliilor de dezvoltare a bazinului totalmente se refera labazinul stramtat.

Majoritatea obstetricienilor considers stramtat bazinul, la care toate di-mensiunile sau macar una din ele este micsorata cu 1,5 @ 2 cm, si mai mult.

Indicele principal in baza caruia se determina bazinul stramtat este repre-zentat prin dimensiunea conjugate! vera.

Incidenta bazinului stramtat variaza de la 2,6% pana la 5,8% cazuri dintoate nasterile.

II. ETIOLOGIA

Cauzele declansatoare a bazinului stramtat pot fi diferite: @ Infantilismul general; @ Supraefortui psiho-fizic in varsta pubertata; @ Dereglari ale functiei menstruale si reproductive; @ Conditii nefavorabile de viafa; @ Tuberculoza generals si a sistemului osos; @ Rahitismul din copilarie; @ Patologia extragenitala grava a mamei insotita de dereglari metabolice

severe; @ Alimentatia insuficienta a mamei pe parcursul sarcinii; @ Traumatismul oaselor bazinului; @ Exostoze si tumori ale oaselor bazinului; @ Luxatia inainte a vertebrei V lombare; @ Deformatii a articulatiilor sacro-iliace.

III. CLASIFICAREA BAZINELOR STRAMTATE

Determinam bazin stramtat: 1) anatomic si 2) functional (clinic). Bazinulstramtat anatomic are toate dimensiunile sau macar una micsorata, pe cand eelfunctional (clinic) - are toate dimensiunile normale, dar comparativ cu dimen-siunile fatului (capului fetal) prezinta obstacol pentru degajarea lui.

Vom mentiona ca nu totdeauna bazinul anatomic stramtat prezinta obsta-col pentru nastere. La un bazin anatomic stramtat moderat prognosticul naste-rii mai depinde si de: caracterul activitatii contractile a uterului, masa proba-bila a fatului, posibilitatile capusorului de configuratie (nastere la termen sausupramaturata).

Din punct de vedere practic cea mai reusita este clasificarea dupa forma sigradul de stramtare.

Clasificarea bazinelor stramtate dupa forma de stramtare

Determmam forme frecvent intalnite si forme rar intalnite.

478 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

A, Formele frecvent intalnite

7. Bazin turtit transversal (micsorat diametrul transversal) (fig. 18.1); 2. Bazin general si uniform stramtat ( sunt micsprate toate diametrele cu

una si aceeasi unitate de masura) (fig. 18.2); 3. Bazinul plat: a) bazin plat simplu ( sunt micsorate toate diametrele antero-posterioare

ale bazinului mic) (fig. 18.3); b) bazin plat rahitic ( este micsorat diametrul antero-posterior al intrarii

in bazinul mic) (fig. 18.4); 4. Bazinul general stramtat ( sunt micsorate toate diametrele bazinului,

dar prevaleaza cele antero-posterioare) (fig. 18.5).

Fig. 18.1. Bazin turtit transversal Fig. 18.2. Bazin uniform si general str&mtat

Fig. 18.3. Bazin plat simplu Fig. 18.4. Bazin plat rahitic


Fig. 18.5. Bazin general stramtat

B. Formele rar intalnite de bazin stramtat sunt: strambat, in forma depalnie, spondilolistic, osteomalacic, cifotic, stramtat de exostoze si tumoriosoase, coxalgic, scoliotic.

Clasificarea bazinelor stramtate dupa gradul de stramtare

Gradul de stramtare al bazinului este determinat de dimensiunea conjuga-teivera.

Mentionam 3 grade de strdmtare a bazinului: @ Gradul intai - conjugata vera mai mica decat 11 cm, pana la 9 cm; @ Gradul doi @ conjugata vera mai mica decat 9 cm, pana la 7 cm; @ Gradul trei - conjugata vera mai mica decat 7 cm. La un bazin stramtat de gradul intai si doi nasterea poate fi posibila per

vias naturalis daca fatui nu-i prea mare, capul se poate configura si activitateacontractila a uterului este satisfacatoare.

IV. DIAGNOSTICUL

Pentru a depista un bazin stramtat sunt importante datele anamnestice; aleexamenului extern, pelvimetria si datele tuseului vaginal.

Din datele anamnestice sunt precizate: Prezenta rahitismului in copilarie, conditiile de viata si trai nefavorabile

tot in aceasta perioada de varsta, suportarea tuberculozei generale si a siste-mului osos, debutui tarziu al functiei menstruale, traumatismul suportat peparcursul vietii.

Examenul obiectiv se incepe cu inspectia generals: inaltimea gravidei oriparturientei; tipul constitutional; inspectia coloanei vertebrale (se exclud chi-foza, lordoza, scolioza); se precizeaza lungimea membrelor inferioare, sime-


tricS ori asimetrica; mobilitatea in articulatii; forma si dimensiunile rombuluiMihaelis (fig. 18.6), forma abdomenului (pendulum accentuat in sus sau injos); asimetria regiunii fesiere; inclinatii laterale ale sacrului.

/\\'- a

y

V

d

tt

Fig. 18.6. Fonnele rombului Michaelis in norma (a) si In diverse forme ale bazinelelor stramtate (b, c, d)

Datele obiective sunt completate si cu rezultatele inspectiei mersului gravidei: mersul de rafa (luxatie coxofemurala), mersul spasmatic (paralizie in- fantila); mersul oscilant vertical (scurtat un membru inferior) sau transversal(luxatie dubia a soldului).

Palparea coloanei vertebrale, a bazinului dur, a scheletului membrelorinferioare poate evidentia deformari ale bazinului.

Examenul obstetrical (palpatia abdomenului dupa Leopold) remarca incazul bazinului stramtat o mobilitate marcata a partii prezentate nu numai lasfarsitui sarcinii, ci si pe parcursul travaliului.

Pelvimetria in diagnosticul bazinului stramtat este informativa. Dimensiunile normale ale bazinului osos feminin sunt: Distanfa spinarum - 25-26 cm; Conjugata extema - 20-21 cm; Distanfa cristarum - 28-29 cm; Conjugata diagonalis - 13 cm; Distanfa trochanterica -31-32 cm; Conjugata vera - 11 cm; Conjugata lateralis- 14-14,5 cm. Promontoriul la un bazin normal se afla mai sus decat marginea de sus a

simfizei pubiene, greu se accepts cu degetele examinatorului; unghiul simfizeieste drept.

Interes practic deosebit prezinta si determinarea unghiului de inclinare abazinului, de dimensiunea careia in mare masura depinde durata nasterii. incazurile de bazin stramtat intalnim mai frecvent dimensiuni mari ale unghiuluide inclinare al bazinului.

Trebuie determinate dimensiunile iesirii din bazinul mic si inaltimea sim-fizei pubiene (valori normale 5-6 cm).

Examenul obstetrical include diagnosticarea nu numai a unui bazin anato-mic stramtat, dar si definirea unui bazin functional (clinic) stramtat. Diagnos-


ticul definitiv al unui bazin clinic stramtat se instaleaza numai in perioada deexpulzie a fatului la o dilatare completa a colului uterin.

Pentru a determina disproportia intre dimensiunile capului fatului si di-mensiunile bazinului se aplica metoda recomandata de Tangmeister si metodaVasten.

Metoda Tangmeister consta in determinarea conjugatei externe si apoi,fara a misca bransa posterioara a pelvimetrului (din fosa suprasacrala), bransaanterioara (de pe simfiza) o deplasam pe partea cea mai proeminenta a capu-sorului. Daca dimensiunea obtinuta pe pelvimetru este mai mare decat conju-gata extema - avem un "semn Tangmeister" pozitiv; daca aceasta dimensiuneeste egala cu conjugata externS - avem "semnul Tangmeister" la nivel si dacaaceasta dimensiune va fi mai mica - "semnul Tangmeister" este apreciat canegativ, nasterea fiziologica este posibila.

Semnul Tangmeister se determina numai cand capul fatului este fixat laintrarea in micul bazin.

Mai informativa pentru determinarea volumului bazinului mic este meto-da propusa de Vasten. Acest "semn" se determina in felul urmator (fig. 18.7):palma medicului se aplica deasupra simfizei si aluneca apoi spre capul fatului.Daca palma si capul sunt la acelasi nivel - semnul Vasten la nivel, bazinulpoate fi proportional cu capul fatului (la contractii uterine satisfacatoare siconfiguratie posibila a capului fatului in lipsa supramaturafiei lui) si nastereaimposibila in caz contrar.

Fig. 18.7. Semnul Vasten in bazinul clinic stramtat a - negativ; b - la nivel; c - pozitiv

Daca mana obstetricianului, alunecand pe capusorul fatului se deplaseazamai jos de simfiza - semnul Vasten este negativ si nasterea este posibila per

vias naturalis. Daca palma medicului se deplaseaza mai sus decat nivelul simfizei pubi-

ene - semnul Vasten va fi apreciat pozitiv si nasterea per vias naturalis este

imposibila.


Examenul vaginal (tuseui vaginal) concretizeaza dimensiunile conjugateidiagonale (fig. 18.8), prezen^a exostozelor ori tumorilor in bazinul mic, formapromontoriului si accesibilitatea lui.

Fig. 18.8. Aprecierea conjugatei diagonale

Fig. 18.9. Configura^ia capuluila nasterea in bazine stramtate

Din conjugata diagonalssi cea extema se calculeazadimensiunea conjugatei vera,care la randul ei ne da posi-bilitate de a aprecia gradul destramtare al bazinului.

Configuratia capusoruluila nastere in bazine stramtatepreia forma unui con, cu lo-calizarea bosei sero-sangvinein regiunea fontanelei mici(fig. 18.9).


V. FORMELE CLINICE SI PARTICULARITATILE

BIOMECANISMULUI NASTERII IN BAZINELE STRAMTATE

1. Bazinul turtit transversal (pelvis transvers)

Bazinul turtit transversal este acel bazin la care sunt micsorate dimensi-unile transversale. Micsorarea diametrului transversal al intrSrii in micul bazinpana la 12,5 cm este deja apreciat ca bazin stramtat transversal.

Semnele clinice: micsorarea diametrelor transversale ale bazinului ososmare; pierderea bombarii aripilor oaselor iliace; micsorarea diametrului trans-versal al rombului Mihaelis; ingustarea arcadei pubiene; dispunerea inalta apromontoriului; determinarea usoara a liniei terminalis la examenul vaginal;sacrul plat si apropierea spinelor ischiatice.

Adesea bazinul stramtat transversal se asociaza si cu un bazin clinic stram-tat, ceea ce induce si o frecven^a inaltS a interventiilor chirurgicale pentru ter-minarea travaliului; uneori se soldeazS cu traumatism matern si mortalitateperinatala inalta.

Particularitdtile biomecanismului de nastere @ Angajarea asincliticS a capului fatului in unui din diametrele oblice

(capul fiind in flexie) (fig. 18.10); @ Angajare inalta a capului fatului cu sutura sagitala in diametrul antero-

posterior al intrarii in bazinul mic (fig. 18. II).

normal asinclitism anterior

asinclitism posterior

sagital anterior posterior

Fig. 18.10. Angajarea asinclitica a capului fatului


Fig. 18.11. Angajarea inalta a suturii sagitale

î^^ff^Bl^ 2. Bazinul general si fir^'Am^^^JilHik uniform stramtat (pelvis Xt.aalP-^^'S^^&^w / aequalibiterjusta minor

yy^^^^^-^. uniform stramtat este ^^/^fi^^^^^\^ acel bazin la care sunt

/@yAW^, SS\^~\ micsorate toate diametrele C^Â WOW'S A. il^ cu una ?1 aceea?1 umtate \ Y^^/U^^^y ^^ de masura (mai frecvent

ft^Jlt^r ^~^ cm^ Aceasta este for- @'-r@--'''^ vISii^r y ma cea mal ês mtamlta

\ wî^V / ^m toate formele de bazin Y^^ ^' ^y^^___^^ stramtat (40-60%).

Se cunosc cateva tipuri Fig. 18.11. Angajarea inalta a suturii sagitale ale acestei forme de bazin

stramtat: 2.7. Bazinul infantil (pelvis infantilis) se intalneste la femeile infantile,

slab dezvoltate, cu o functie insuficienta a ovarelor. Particularitatea caracteris-tica a acestui tip de bazin este reprezentata de intrarea in micul bazin, a careiformS repeta un cere ori un oval cu predominarea diametrului antero-posterior.Arcada pubianS e ingusta; aripile oaselor iliace sunt insuficient dezvoltate;promontoriul se afla inalt.

2.2. Bazin de tip android (pelvis virilis) se intalneste la femeile de staturainalta, cu aspect bSrbatesc. Particularitatile clinice: arcada pubiana ingusta,sacrul ingust, cavitatea bazinului sub forma de palnie.

2.3. Bazin piticantrop (pelvis nana). Reprezinta bazinul cu cea mai in-alta stramtare. Se intalneste la femeile cu o statura extrem de mica (120-145 cm.); conjugata vera la asa tip de bazin este egala cu 5-6 cm.

Particularitdtile biomecanismului de nastere: @ Flexiune maxima a capului. Fontanela mica se apropie de axul longitu-

dinal al bazinului. Cu cat bazinul este mai stramtat, cu atat flexiunea va fi maiexprimata si cu atat mai mult fontanela mica se va deplasa spre axul longitudi-nal al bazinului;

@ Sutura sagitalS totdeauna se va angaja in unui din diametrele oblice aleintrSrii in bazinul mic. Prin urmare diametrul transversal mare al capusoruluifatului trece prin diametrul oblic al bazinului, care-i putin mai mare decat dia-metrul drept. Mai departe capul indeplineste toate momentele, ca intr-un bazinnormal (rotatie interns, deflexie, rotatie externa) numai cu intarziere, cu o maimare pierdere energetics din pai-tea parturientei. Degajarea capului este redatain fig. 75.72.


Fig. 18.12. Degajarea capului fatuluia - intr-un bazin normal; b - in bazinul uniform î general stramtat

3. Bazinul stramtat plat (pelvis plana)

Bazinul stramtat plat este acel bazin la care sunt micsorate dimensiunileantero-posterioare la intrarea in micul bazin (bazin plat rahitic) sau toate dia-metrele antero-posterioare (bazin plat simplu).

3.1. Bazinul plat rahitic in etiologie principala cauza este rahitismul in copilSrie. Mecanismul de

dezvoltare a rahitismului este prezentat prin mai multe teorii: @ Teoria staticS (deformarea oaselor bazinului sub presiunea greutStii

corpului); @ Teoria muscularS (deformatia oaselor bazinului survine sub actiunea

contractiilor musculare); @ Teoria Breus-Kolisko (deformatia oaselor survine drept consecinâ a

dereglarilor de dezvoltare a scheletului in rahitism). Manifestable clinice: @ Micsorarea conjugatei vera; @ Deformarea tuturor oaselor bazinului; @ Deformarea sacrului (micsorarea in lungime, uneori apare un promon-

toriu suplimentar - fals, devine mai lat si mai subtire); @ Deformarea oaselor ilion (distanêle spinarum si cristarum aproape

egale), @ Deformarea oaselor ischion (tuberozitatile ischiatice sunt rSsfrante in

exterior, arcada pubiana mai larga, unghiul pubian - obtuz); @ Coccisul impreuna cu sacrul formeaza un carlig; @ Linia orizontala a rombului Mihaelis este mai mare decat cea verticals.

486 GH. PALADI, OLGA CERNE-rCHI

Particularitdtile biomecanismului de nastere: 1. Angajarea inaltS indelungata a capului cu sutura sagitala in diametrul

transversal al intrarii in micul bazin; 2. Deflexia neinsemnata a capului, in urma careia fontanela mare se de-

plaseaza mai jos decat cea micS. in acest tip de deflexie capusorul va trececonjugata vera micsorata cu diametrul sau transversal mic (8,5 cm);

3. Angajare asinclitica a capului (de obicei asinclitismul anterior). Suturasagitala se afla mai aproape de promontoriu. Osul parietal posterior aluneca pepromontoriu si asinclitismul dispare;

4. Nasterea decurge destui de repede dupa trecerea prin stramtoarea supe-rioara a intrarii in micul bazin.

3.2. Bazinulplat simplu La un bazin plat sunt micsorate toate diametrele antero-posterioare. De-

formatii scheletice nu sunt. Tipul constitutional este obisnuit.

Prognosticul nasterii in bazin stramtat @@@.rf@@ simfiza i ^. @ i ^. @ c , ., -7 fl (@ pubiana P^1 simplu este mai favorabil comparativ cu

/@/^.^s. bazinul plat rahitic. /r/'-'@@~'\\ Particularitdtile biomecanismului de

/ ff \^\\. nastere: y^l^>@@@~\/1\^ * Nasterea decurge ca in prezentatie

'W^X \//M~ occipitala, numai ca nu intotdeauna se ^^s^^ _^>'^/// efectueaza rotatia intema a capului. Capul

1\\\\^S-^:::V^ a]unge la Plan?eul pelvian, iar sutura sagi- )1 ^ ' tala continua sa se afle in diametrul trans-

sacru , , . , . , ... vers al bazinului. Aceasta particulantateFig. 18.13. Angajarea joasa se numeste angajare joasd a capului fetal

a suturii sagitale (fig. 18.13).Fig. 18.13. Angajarea joasa

a suturii sagitale

4. Bazin general stramtat (pelvis nimisparva etplana)

La un bazin general stramtat sunt micsorate toate dimensiunile, dar maimult diametrele antero-posterioare (conjugata vera). Etiologic, acest tip debazin se refera la bazinele rahitice.

Deosebim trei grupe: 1) bazinul general stramtat bine proporfionat;2) bazinul general stramtat infantil; 3) bazinul general stramtat android.

In prima grupa este vorba de bazine bine proportionate, care prezinta re-duceri a tuturor dimensiunilor corespunzatoare staturii mici, dar tot propor-tionate a gravidei. La acest tip de femei cu un schelet osos gracil, grosimeaoaselor izolate ale bazinului este redusa si la dimensiuni externe relativ redusecu conjugata vera 18 cm; dimensiunile in excavatie nu trebuie neaparat sa fiereduse.


K. Solth a constatat pe baza masurarilor bazinului ca bazinele femeilormai scunde prezinta o constructie mai armonioasa decat acel al femeilor

inalte. A doua grupa cuprinde bazinul infantil sau juvenil, la care scheletui s-a

oprit in dezvoltarea sa la un stadiu infantil. La asa bazin lipseste curba fizi-ologica a sacrului (H.KirchhofT). Promontoriul este situat sus, simfiza inalta,sacrul ingust este situat ca la copil. Stramtoarea superioara prezinta un cere oriun oval alungit longitudinal.

La purtatoarele de bazin infantil se urmaresc semne de infantilism pe totcorpul.

A treia grupa de bazin general stramtat are oase delicate - bazinul femeiide tip masculin, cu oase grosolane, viril sau android. Bazinul android este intotalitatea lui inalt si ingust, comparativ cu bazinul feminin care este lat si larg.Aripile oaselor iliace sunt mai putin concave, simfiza mai inalta, iar arcadapubiana mai ascutita. Excavatia este in forma de palnie. Pilozitatea la acestefemei este de tip masculin.

Particularitdtile biomecanismului de nastere sunt compuse din particula-ritatile biomecanismelor in bazine plate si bazine uniform si general stramtate.Configuratia capusorului se produce ca in bazinele plate; are loc angajareaasinclitica a capului, mai frecvent asinclitismul posterior si nu Naegele. Dega-jarea capului are loc ca in bazinele general si uniform stramtate.

VI. EVOLUTIA SARCINII

La gravidele cu un bazin anatomic normal capul fatului chiar pana la ince-putui nasterii (la primipare) este fixat la intrarea in micul bazin sau coborat cusegmentui mic in cavitate; la multipare, la care peretele abdominal este flax,capul fatului se afla pana la debutui travaliului de nastere numai angajat.

in cazurile de bazin anatomic stramtat capul fatului nu se poate fixa timp

indelungat (chiar si la primipare). Acest semn poate fi considerat unui din sem-

nele clinice principale ale bazinelor viciate. La examenul obstetrical extern: fundul uterului (la primipare) are forma

acuminata in sus (venter acuminatus) sau (la multipare) pendulat injos (venter propendes). Aceste semne nu totdeauna sunt prezente in bazinele viciate, iar uneori forma abdomenului pendulata injos poate fi si din motivele defansulu; muscular al presei abdominale (se observa la multipare cu pauza mica intre

sarcini). Forma patologica a abdomenului in bazinele stramtate conduce la angajari

patologice ale fatului (prezentatii pelviene, angajari oblice si transversale, prezentatii craniene deflectate). Mai frecvent, comparativ cu bazinele normale, se intalneste intreruperea prematura a sarcinii (nasterea prematura) si patologii ce se asociaza sarcinii (hipertensiune indusa de sarcina, edeme, dispnee).

488 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI ................................................................................................................... .................................@...............................@.,.@...........@__................................^............

VII. EVOLUTIA @1 CONDUITA TRAVALIULUI

Evoluîa travaliului. La un bazin stramtat de gradele I si II nasterea pe cai naturale poate fi posibila (daca fatui nu-i prea mare, nu este supramaturat si activitatea de nastere este satisfacatoare). in cazul bazinului stramtat de

gradul III (conjugata vera mai mica de 7 cm) nasterea per vias naturalis este imposibilS.

Complicatiile pe parcursul travaliului:

@ Scurgerea prematura a lichidului amniotic, care la randul sau induce;

@ Procidenfa cordonului ombilical; @ Asfixia grava sau moartea intranatala a fatului;

@ Procidenâ manuêi ori picioruselor fatului; @ Pericolul mare de infectii septico-purulente in post-partum;

@ Nasteri prolongate;

@ Supraextensia segmentului inferior al uterului; @ Ruptura de uter; @ Compresiunea indelungata a tesuturilor moi din bazinul mic cu forma-

rea ulterioara a fistulelor vezico-vaginale si recto-vaginale; @ Cefalohematomul si alte traumatisme la nou-nascut. Intotdeauna conduita nasterii in cazul bazinului viciat va fi consulta-

tiva!!!

La o deschidere completa a colului uterin se va confirma sau exclude si unbazin clinic stramtat, pentru a lua decizia definitiva despre modalitatea declan-

sarii nasterii per vias naturalis sau prin operatic cezariana urgenta.

Conduita nasterii in bazinul stramtat prezinta o vasta si responsabilaproblems in obstetrica contemporanS din acele considerente ca in marea ma-joritate a cazurilor, nasterea este periculoasa, din punctui de vedere al pro-

gnosticului, atat pentru mama cat si pentru fat. De aceea sporeste incidenta

declansSrii travaliului prin operatie cezariana. Literatura contemporana indicao frecven^S a operatiei cezariene in bazinul stramtat egala cu 50-80%.

Conduita nasterii in bazinul stramtat permanent necesita a fi bine chib-zuitS. Gravidele necesitS a fi internate prepartum la 39 saptamani de gestatie

pentru a se intocmi planul de conduita a nasterii pentru fiecare caz aparte,tinand cont de datele anamnestice si rezultatele investigatiilor generale si

speciale.

Planul de conduita a nasterii la un bazin stramtat de gradul I si II va fi

conservator, per vias naturalis, si in caz de survenire a complicatiilor, tacticaurmeazS a fi consultativa, in folosul operatiei cezariene. Conduita depinde de:

activitatea de nastere; dimensiunile fatului; particularitdtile de configurableale capului fdtului (fat prematur, la termen sau supramaturat).


Numai la o dilatare completa a colului uterin se poate determina dacabazinul anatomic stramtat este si functional stramtat. Necoinciden^a dimen-siunilor bazinului cu dimensiunile capului fatului este apreciata ca un bazin

clinic stramtat. Cand se diagnosticheaza semnele Tangmeister si Vasten negative nasterea

se conduce pe caile naturale, adica se exclude un bazin clinic stramtat. Daca semnele Tangmeister si Vasten sunt la nivel - se diagnosticheaza o

disproportie neinsemnata, nasterea se poate finisa atat per vias naturalis, cat siprin operatic cezariana, in functie de: activitatea de nastere, capul ii capabil deconfiguratie (se exclude supramaturatia).

in caz de semne Tangmeister si Vasten pozitive nasterea unui fat viu si

viabil este posibila numai prin operatic cezariana. La fel, putem vorbi si desprebazinele stramtate de gradul trei, unde este indicatie absoluta pentru operatiacezariana, ca metoda de declansare a nasterii.

Conduita nasterii in cazul bazinului stramtat necesita o evidenta adec-vata, permanenta asupra starii generale a parturientei, batailor cordului fetal,activitatii de nastere, integritatii pungii amniotice ori caracterului lichiduluiamniotic la scurgerea lui, pentru a diagnostica la timp o eventuala patologie,survenita in procesul travaliului si a lua decizii de corectie urgenta.

Conduita nasterii in bazin stramtat necesita un profesionalism inalt al

obstetricianului.

Forme rar intalnite de bazin stramtat Bazinul alungit. Drept "bazin alungit" este considerata o anomalie a ba-

zinului, la care lungimea canalului osos pelvi-genital este crescuta, ducand lacomplicatii in cursul travaliului. Un bazin alungit poate lua nastere din cauza

a doi factori etiologici diferiti, si anume: 1. Printr-o varietate numerica congenitala a scheletului lombo-sacrat,

prin care ultima vertebra coccigiana se contopeste total sau partial cu osul sacru, in asa fel incat sacrul este constituit din 6 vertebre in loc de 5, fiind astfel mai inalt decat in mod normal;

2. Printr-o oprire a dezvoltarii bazinului la treapta bazinului de nou-nascut, caracterizat prin lipsa concavitatii sacrului, promontoriul sus situat si stramtoarea superioara situata in plan oblic accentuat.

Bazinul spondilolistezic. Prin spondilolistezic se intelege o alunecare avertebrei ca rezultat al leziunii arcului vertebral, zis si portiunea interarticulara a vertebrei a 5-a lombare (corpul vertebrei bolnave cu apofizele superioare si laterale ale articulatiei se desprind de la partea superioara a vertebrei cu apofizele articulare inferioare si apofiza spinoasa si incepe sa alunece de la baza osului sacrat inainte, impreuna cu intreaga coloana vertebrala situata deasupra.

490 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI ........................................................................................................................................................................................................;.................,,..........................^..........

Astfel coloana lombara poate intra complet in bazin, acoperind totodata intra-rea bazinului, care reprezinta un obstacol absolut la nastere.

Diametrul antero-posterior al intrarii bazinului, hotarator in mecanismulnasterii, nu va fi conjugata vera, ci distant cea mai mica dintre simfiza pubia-nS si coloana vertebrala din regiunea lombara alunecata.

Spondiloliza este o anomalie congenitala, se produce cand exists unpunct slab congenital pe arcurile vertebrelor, care cedeaza in decursul vietiisi duce la o alunecare a coloanei vertebrale. in gradele mici de alunecare

a vertebrei V lombare nasterea este posibila per vias naturalis, in cazuriledeformatiilor semnificate-declansarea travaliului este posibila numai prinoperatic cezariana.

Bazinul osteomalacic. Osteomalacia poate fi considerata ca un rahitismla adulti. Osteomalacia se manifests printr-o decalcifiere a oaselor, care esteatribuita unei lipse relative a vitaminei D si efectului estrogenic marit. La fe-meile mature, oasele pierd calciul, se inmoaie si devin flexibile, in specialin timpul sarcinii. Osteomalacia sarcinii se localizeaza in special la coloanavertebrala si bazin, aceste oase se deformeaza eel mai mult. Mai tarziu si mailent, inmuierea trece la torace, la extremitati si la craniu. in cele din urma se

ajunge la forma caracteristica a stramtorii superioare in forma de inima, dinbazinul osteomalacic frant, la care arcul pubian se reliefeaza ca un cioc. Astfelse produc ingustarile bazinului, in stramtoarea superioara, in excavatie si instramtoarea inferioara.

Din puncrul de vedere al mecanismului nasterii, deformarea osteomalaci-ca a oaselor impiedica nasterea pe cale naturals, mai ales atunci cand oaseles-au reintarit. in cazurile de deformatii foarte pronuntate este necesara rezol-

varea nasterii prin operatia cezariana.

Bazinul tumoral. Exostozele si tumorile osoase se intalnesc destui derar. Datorita tumorilor trebuie mentionate si stramtorile total neregulate alebazinului. Tumorile mai mari ale oaselor bazinului pot modifica complet ex-cavatia pelviana. Se pot diagnostica: fibroame, osteosarcome, encondroame sidiverse tipuri de exostoze. Un bazin cu multe exostoze se numeste "bazin cuspine". Exostozele cartilaginoase multiple prezinta o imbolnavire ereditara asistemului osos. In exostoze si tumori de dimensiuni esentiale se recomandadeclansarea travaliului prin operatia cezariana si tratamentui special ulterior.

Bazinul strambat (anchilotic). Formele de bazine strambate se datorescunor tulburari m timpul cresterii si presiunilor la care sunt expuse. Cauzelece conduc la deformarea oblica a bazinului pot fi: rahitismul; tuberculoza oa-selor; traumatismul (fracturi, luxatii ale articulatiilor); scolioza; predispozitiaereditara.


Drept exemplu poate servi bazinul coxalgic. 0 imbolnavire inflamatoriea articulatiei soldului in copilarie este urmata de o anchilozare si scurtare a

articulatiei in pozitie de adductie si flexiune in timpul convalescent.

0 forma extrem de rara de bazin strambat (stramtat oblic) este bazinul Na-egele, descris mai amanuntit de obstetricianul Naegele, in anul 1838. Aceasta

anomalie poate fi datorita unei predispozitii ereditare, care consta in nedezvol-tarea unilaterala a unei aripi sacrate, prin lipsa punctelor de osificare, cu alte

cuvinte un defect congenital de osificare. Alta forma de bazin anchilotic este bazinul scoliotic - bazin rahitic, de-

plasat oblic printr-o scolioza, una din coapse este mult scurtata. Declansarea

travaliului este preferata prin operatic cezariana.

Bazinul cifotic. Bazinul cifotic mai este numit bazin stramtat in palnie.in cazul cifozelor coloanei vertebrale se produce o apasare, din care rezultabazinul in forma de palnie. tndreptarea compensatorie a corpului in caz de gi-

bozitate - care este datorita unui rahitism sau unei tuberculoze a vertebrelor cuprabusirea uneia sau mai multor vertebre - duce la aplatizarea bazinului. Dreptconsecin^a rezulta o largire ovala antero-posterioara a stramtorii superioare sio ingustare antero-posterioara si transversals a stramtorii inferioare, deci seformeaza un bazin in forma de palnie. in functie de locul cifozei mai exista si

bazine cifotice inelate.


Algoritmul de conduita a sarcinii si na@terii cu bazin anatomic stramtat

Gravidele

AnamnezaIndexul infectiosDereglari ale cicluhu menstrualPatologie endocrinaEforturi psihofizice in pubertatePatologii ale sistemului ososTraume ale bazinuluiEvolutia nasterilor precedente

Rezultatele antropometrice-tnaltimea parturientei-Lungimea talpii si mainii-Lungimea degetului I si III ale maiiui-Circumferinta abdomenului-Inaltimea fundului uterin-Aplicarea capului fatului

Evidentierea grupei cu suspectie la bazin anatomic stramtat

Roentgenopelvimetria (dupa indicatii in cazurile dificile)Tomografia computerizata, rezonanâ magentica nuclearS

Bazin normal Bazin stramtat. Forma si gradul de stramtare

Examenul USG, CTG, metodele cimice de diagnostic, gradul de pregatire al colului uterin

Prognosticul nasterii (determinarea modelarii si coeficientii prognostic!)

11

I

1f

@@INasterea- Controlul

al starii fan^@t-., ,-!-@;

monitorizatitului,ile uterinerturienteinararealor spasmo-lalgezicea angajarii

area bazi-ic stramtat

Operatic cez,urgenta:- Bazin clinii- Anomalii d- Hipoxia ac

in perioad<nastere

ariana

c stramtatIe contractiiuta a fatuluiile I-II de

¡u"Operatic cesplanificata:- Bazin ana

stramtat g- Forme rai

stramtat- Fat macro

sarianS

tomic;r. II-III@e de bazin

isomie pelvianaronicaa

tarea sar-

riceal. categories

- ûuirai;^!]- Starea pai- Partogran- Administ]

substancelitice si ar

- Aprecierecapului

- Determinnului clin

@@I

@ A IC&CIlLa^J

- Hipoxia cifatului

- Suprapurlcinii

-Simfizita- Uter cicat- Insistent

a gravidei

Ventuza obst<- Insuficien^

forêlor de <- Hipoxia fat

oadall

itricala:i rebela asontractieului in peri-

^

_________1 _^Nou-nascutii sunt incluisi in grupa de rise inalt

OBSTETRICA PATOLOGICA ...........................................................................................493

Bibliografie

1. Alarb L., O'Connel M.P., Obstetrics and Gynecology, 20042. Allot H.A., Palmer C.R., Obstetrics and Gynecology, 19933. Burr R., Robson S.C., European Journal Obstetrics and Gynecology Re-

prod. Biol.,20014. Decherney A.H., Murphy T., Godwin L., Laufer N., Curerent Diagnosis

Treatment Obstetrics Gynecology tenth edition, Copyright, Edition North

America, 20075. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetrics and Gynecology. Edinburgh, p.

503,20046. Grella R.V, Massobria M., Peeorelli S., Zichella L., Compendia Di Gine-

cologia E Obstetrica, terza edizione, Monduzze editore, 20067. Hacker N.F., Moore J.G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gy-

necology, 4 th edition, 2004 8. Hauth J., Cunningham F.G., Obstetrics and Gynecology, 2002 9. Munteanu I., Tratat de obstetricd, Editura Academiei Romane, 1460 pag.,

2000 10. Thorp. J.A., Management of Labor and Deliver, Geneva. Ed. Creasy,

1997 11. A6paMqeHKO B.B., EepeMennocmb u po6bi ebicoKozo pucKa, MHA,

c. 400, MocKBa, 2004 12. AfijiaMasaH 3.K., Avyuiepcmeo., 1997 13. KyjiaKOB B.H., ^epnyxa E.A., KoMHceapoaa JI.M., Kecapeeo cenenue,

MocKBa, 2004 14. CaaejibeBa r. M., AKywepcmeo, MocKBa, 2000 15. CHflOpoaa H. C., KyjiaKOB B. H., MaKapoa H. 0., Py-Koeoocmeo no aKy-

wepcmey, H3a. MeflHUHHa, c. 848, MocKBa, 2006 16. Hepnyxa E.A., Poooeou 6noK, MeaHUHHa, c. 560, MocKBa, 2003

distociile canalului osos - biblioteca Științifică...

Documents