093 / FC / 05.0 / A / 16 / P /R e f e r i n ţ a S e c o m p l e t e a z ă d e c ă t r e A G E P Isolicitantului/reprezentantuluiNr.

Data

Registratura A G E P I intrare:

Nr.

Data

Registrul naţional de cereride brevet de invenţie(21) Nr. depozit

(22) Data depozit

Către: AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ A REPUBLICII MOLDOVA

Str. Andrei Doga, nr. 24, bloc 1, MD-2024, Chişinău, Republica Moldova, tel. (37322) 40-05-05, fax 43-85-08

CERERE DE BREVET DE INVENŢIECererea se va completa în 3 exemplare dactilografiate sau imprimate

I. (71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Boubătrîn Constantin Ivan, or. Cricova, str. Milescu Spătaru 7 ap. 4,GSM: 068015584, TEL: 022 45-27-93.

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

2005002081237

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

II. (74) REPREZENTANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

mandatar autorizat reprezentant reprezentant comun al solicitanţilor

procură procură generală nr./data

III. ADRESA PENTRU CORESPONDENŢĂ (nume, prenume, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)Boubătrîn Constantin Ivan, or. Cricova, str. Milescu Spătaru 7 ap. 4,GSM: 068015584, TEL: 022 45-27-93.

IV. SOLICIT(ĂM) în baza Legii nr. 50/2008 privind protecţia invenţiilor (Lege) acordarea unui brevet de invenţie pentru invenţia cu

(54) TITLUL: Dispozitiv de ambalare a materialelor pulverulente în saci de supapă(51) Cl. Int. B 65 B 1/18

Solicitantului îi aparţine dreptul la brevetîn baza art. 14 alin. 1, art. 15 alin. 2, art. 15 alin. 3, art. 15 alin. 4 din Legesau

în baza unui acord încheiat la data de …………………..V. (30) PRIORITATE REVENDICATĂ:

(31) Nr. 32) data (33) ţaraNr. data ţara

(23) denumirea expoziţiei:

093 / FC / 05.0 / A / 16 / P /data ţara

VI. REFERINŢA LA O CERERE ANTERIOARĂ (nr. depozit, data depozit, ţara/oficiul)

VII. (62) CEREREA de brevet este DIVIZIONARĂ din cererea de brevet nr.data

VIII. DECLAR(ĂM) că INVENTATORUL(II) este (sunt): acelaşi (aceiaşi) cu SOLICITANTUL(ŢII) persoana(ele) menţionată(e) mai jos

(72) Numele şi prenumele, cod ţară conform normei

ST.3 OMPI

Adresă completă, numărul de identificare de stat unic

(IDNP)

Locul de muncă şi funcţia la data creării invenţiei

Semnătura inventatorului

Boubătrîn Constantin, MD or. Cricova, str. Milescu Spătaru 7 ap. 4, 2005002081237

Student la Universitatea Tehnică, FIMIT.

IX. DOCUMENTE DEPUSE LA AGEPI:

în limba moldovenească altă limbă

Nr. file Nr. ex. se anexează: Nr. file Nr. ex.

- formular-tip de cerere - descriere - revendicări - desene - rezumat - act de prioritate - procură - lista de secvenţe de

nucleotide şi/sau aminoacizi, parte a descrierii:

- prezentată pe suport hârtie - prezentată pe suport

electronic - act referitor la depozitul

microorganismului/materialului - copie/traducere a cererii

anterioare de la rubrica VI

12131

33333

- document referitor la plata taxelor

- act privind acordarea reducerii la plata taxelor

- declaraţie privind divulgarea invenţiei, conform art. 9 din Legea nr. 50/2008Alte documente:

- traducerea materialelor cererii: - descriere - revendicări - rezumat - desene - act de prioritate - -

1 1

X. Semnătura solicitantului(lor)/reprezentantului (numele în clar):Boubătrîn Constantin

XI. Persoana care a prezentat cererea, alta decât solicitantul/reprezentantul (nume complet, act de identitate):Boubătrîn Constantin, A02200310

Semnătura persoanei care a recepţionat cererea la AGEPI (numele în clar):

093 / FC / 05.0 / A / 16 / P /

Data: 24.11.15XII. Registratura AGEPI ieşire:Nr.

Data

I. ALŢI SOLICITANŢIDacă nu se completează nici o rubrică menţionată mai jos, această pagină nu se anexează la cerere(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

(71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

Numărul de identificare de stat unic (IDNO/IDNP)

     

Cod ţară conform normei ST. 3 OMPI

   

093 / FC / 05.0 / A / 16 / P /X׀. Semnătura solicitantului(ilor)/reprezentantului (numele în clar):