Unitatea ....................

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │DISPOZITIE DE*) ........................... CATRE CASIERIE nr. ........... din ..............│ │Scopul incasarii/platii .....................................................................│ ├────────────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────────────────┬──────────────┤ │ │ │ Actul de │ SUMA │ │ │ Numele si │ Functia │ identitate ├───────────────────┬────────┤ Semnatura de │ │ prenumele │ (calitatea) │(seria, nr.)**)│ Reprezentand │ Totala │ primire │ │ │ │ ├────┬────┬────┬────┤ │ │ ├────────────────┼────────────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────────┼──────────────┤ ├────────────────┼────────────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────────┼──────────────┤ ├────────────────┼────────────────┼───────────────┼────┼────┼────┼────┼────────┼──────────────┤ ├───┬────────────┼──────────┬─────┴──────┬────────┼────┼────┼────┼────┼────────┼──────────────┤ │ S│Conducatorul│ Viza de │Compartiment│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ e│ unitatii │ control │ financiar- │ │ │ │ │ │ │ │ │ m│ │financiar-│ contabil │ │ │ │ │ │ │ │ │ n│ │preventiv │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ a├────────────┼──────────┼────────────┼────────┴────┴────┴────┴────┴────────┘ │ │ t│ │ │ │CASIER Platit/incasat suma totala de ........... lei│ │ u│ │ │ │ │ │ r│ │ │ │ Data ....... Semnatura .......... │ │ a│ │ │ │ │ └───┴────────────┴──────────┴────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘ *) Se va scrie "INCASARE" sau "PLATA", dupa caz. 14-4-4/a

**) Se va completa numai pentru plati.