DISPENSARIZAREA

PACIENTILOR PURTATORI DE IMPLANTURI

DENTARE

Durabilitatea în timp a implantului dentar este asigurata de o dispensarizare corecta. În lipsa acesteia, apare riscul unei afectiuni ce poate duce la infectia tesutului din jurul implantului (periimplantita) si, ulterior, la pierderea lui. Controlul placii bacteriene trebuie sa înceapa imediat dupa descoperirea implantelor. La fiecare sedinta de control a implantelor dentare se va efectua si controlul mentinerii igienei periimplantare. Echipa stomatologica se va concentra pe doua zone în mentinerea igienei periimplantare: portiunea clinica a implantului si componentele lucrarii protetice pe implante.

Dintre toate tratementele stomatologice, implanturile dentare au cea mai mare rata de succes, aceasta variind între 95 si 100%. Reusita unui implant dentar depinde însa de:

• tehnica operatorie folosita:

• cantitatea si calitatea osului

• starea de sanatate

• igiena orala a pacientului

Atunci când pacientul se prezinta periodic la control si îngrijeste cum trebuie implantul, acesta poate dura toata viata. Daca igiena orala nu este corecta, apare riscul unei afectiuni ce poate duce la infectia tesutului din jurul implantului si, ulterior, la pierderea lui. Aceasta boala este cunoscuta sub denumirea de periimplantita, iar riscul de a o dezvolta este mai crescut la fumatori si la pacientii cu igiena deficitara. De asemenea, afectiunea poate aparea si din cauza cantitatii si calitatii osoase deficitare, dar si atunci când tehnica operativa nu s-a executat corect sau ca urmare a unei protezari imediate, când nu este cazul.

Durabilitatea în timp a implantului este asigurata de o igiena riguroasa a cavitatii bucale. Igienizarea zilnica a cavitatii bucale necesita deprinderea unor noi metode de îndepartare a placii bacteriene prin folosirea periutelor interdentare si a dusurilor bucale. Numai medicul stomatolog este în masura sa explice si sa evalueze eficienta acestor metode, de aceea prezenta într-un cabinet stomatologic odata la 3-4 luni este obligatorie.

Mentinerea pe lunga durata a implantelor dentare depinde de efortul pacientilor si de modul prin care acestia îsi îngrijesc lucrarea protetica acasa, precum si de echipa medicala prin profilaxia profesionala asigurata în cabinetul stomatologic.

Colaborarea periodica cu pacientii asigura succesul pe termen lung al protezarii dentare pe implante. Din acest motiv, în cursul primei consultatii, pe lânga datele privind starea de sanatate a pacientului si acceptul de a fi purtator de proteze dentare pe implante, trebuie sa i se faca cunoscut pacientului si problemele care depind de el pentru mentinerea sanatatii tesuturilor periimplentare.

Diagnosticul si planul de tratament bazat pe analiza risc-beneficiu trebuie precedate de o examinare clinica dentara amanuntita, dupa care urmeaza examinarile radiologice.

Controlul placii bacteriene trebuie sa înceapa imediat dupa descoperirea implantelor. Medicul stomatolog, igienistul dentar si pacientul trebuie sa înteleaga necesitatea controlului placii bacteriene; deoarece aceasta poate influenta succesul de durata al implantului dentar. Evaluarea succesului osteointegrarii se efectueaza radiografic (cantitatea de os din jurul implantului si interfata os-implant dentar) si clinic, prin verificarea mobilitatii implantului dentar.

Prima zona de examinare este santul gingival din jurul implantului dentar. Prin inspectie se vor cauta semnele de inflamatie gingivala, secretiile din jurul implantului dentar si apoi prin palpare se evalueaza mobilitatea acestuia si adâncimea santului periimplantar (aceasta examinare se recomanda doar atunci când sunt modificari inflamatorii ale mucoasei gingivale din jurul implantului). Implantele stabile nu au mobilitate, dar daca se observa doar mobilitatea bontului se va examina surubul de fixare a bontului de implant (posibila fractura). La fiecare sedinta de control a implantelor dentare se va efectua si controlul mentinerii igienei periimplantare. Toate datele se vor înregistra în fisa personala a pacientului. Dupa informarea pacientului cu privire la metodele de mentinere a igienei protezei dentare si a tesuturilor periimplantare, se va efectua un control la o saptamâna de la aplicarea lucrarii protetice.

Dupa o luna se va verifica daca pacientul s-a familiarizat sau nu cu metodele de igienizare a lucrarii protetice, apoi controalele se vor efectua din trei în trei luni. Daca îngrijirile la domiciliul pacientului sunt adecvate si nu se obiectiveaza semne de boala periimplantara, dupa un an, controalele pot fi efectuate o data la 4-6 luni.

În principiu, controalele periodice se vor stabili în functie de necesitatile pacientului, urmarindu-se cantitatea de depozite moi si dure depuse, aspectul tesuturilor periimplantare, starea de sanatate a pacientului, aspectul lucrarii protetice pe implante.

Echipa stomatologica se va concentra pe doua zone în mentinerea igienei periimplantare: portiunea clinica a implantului (cea care traverseaza mucoasa gingivala) si componentele lucrarii protetice pe implante. Se vor testa ocluzia dentara, stabilitatea protezei dentare, stabilitatea bonturilor si a implantelor dentare. Pentru restaurarile partiale fixe, îndepartarea anuala a lucrarii este obligatorie pentru a verifica mobilitatea implantelor, starea gingiei si de igiena locala în general. Toata echipa stomatologica trebuie sa cunoasca principiile:

• de reevaluare postterapeutica si de tratament ale complicatiilor aparute

• mobilitatea, radiotransparenta periimplantara

• resorbtia verticala a osului

Infectiile, neuropatiile, paresteziile pot fi semne de pierdere a implantului în viitor.

Factorii care asigura mentinerea implantelor dentare

În general, implantul dentar dispune de mai putine bariere anatomice si functionale decât dintele natural. Un dinte natural are o insertie epitelio-conjuctiva care reprezinta o bariera în calea invaziei bacteriene. Reteaua vasculara din jurul implantului dentar este mai putin reprezentata decât in jurul unui dinte natural. Aceasta conditie anatomica (reducerea vasculara) face tesuturile periimplantare mai vulnerabile la invazia microbiana.

O alta deosebire dintre tesuturile parodontale si implant este absenta cementului în cazul implantului. Fibrele de colagen nu sunt atasate si circulare, paralel cu implantul dentar. Aceasta etansare cu fibre de colagen din jurul implantului joaca un rol crucial în longevitatea implantelor dentare (prin dispozitia specifica), ea având o rezistenta scazuta la invazia microbiana si deci de protectie redusa a zonei din jurul implantului (de-a lungul osului). Vulnerabilitatea tisulara si rezistenta la bacterii sunt determinate de natura celulelor si a componentelor intercelulare care sunt independente de prezenta sau absenta keratinizarii. În cazul edentatiilor partiale, dentitia naturala restanta poate influenta compozitia florei microbiene în zona subgingivala din jurul implantelor dentare. Pungile parodontale din jurul dintilor naturali sunt rezervoare microbiene din care se pot contamina spatiile periimplantare sanatoase. S-au identificat spirochete în pungile din jurul bonturilor de titan la pacientii edentati partial. În aceste cazuri se impune o rigoare în plus pentru mentinerea unei stari de sanatate a dentitiei naturale si in special din vecinatatea implantelor.

Indicii cei mai utilizati în aprecierea starii sanatatii tesuturilor periimplantare

Sunt:

• determinarea adâncimii santului gingival

• nivelul clinic al insertiei gingivale

• nivelul de sângerare

• sângerarea provocata la examinare

• indicele de placa bacteriana

Mobilitatea implantului este cel mai important factor de control al mentinerii sanatatii tisulare periimplantare. Implantul dentar nu prezinta mobilitate fiziologica si este clinic imperceptibila. La implantele dentare cît si la dintii naturali, centrul de rotatie al miscarilor este

localizat la 2-3 mm sub creasta alveolara. Acest punct urmeaza o miscare de tranzitie în sens apical, cu pierdere osoasa deoarece rasucirea apicala creeaza o distributie inversa a solicitarii. Implantele sanatoase sunt imoblie chiar si în prezenta pierderii osoase (radiografic) daca o cantitate suficienta de os sustine implantul.

Indicele de placa

Îndepartarea placii bacteriene si a tartrului de la nivelul implantului trebuie astfel facuta încât instrumentarul utilizat sa nu determine suprafete rugoase pe implant. Placa bacteriana se dezvolta mai repede pe titaniu decât pe smaltul dentar; de aceea pacientii purtatori de proteze pe implante necesita mai frecvent controale pentru igienizare. Totusi, implantele dentare pot fi mai curatate si mentinute decât dintii naturali deoarece, în titaniu nu se dezvolta cariile iar placa si tartrul sunt mai usor de obiectivat pe suprafetele implantului decât de pe suprafata dintilor naturali.

Sanatatea tesuturilor periimplantare

Modificari ale culorii, conturului si consistentei gingiei din jurul implantului pot obiectiva o suferinta periimplantara. Prezenta unei fistule gingivale poate fi semnalul unei fracturi sau al unui tesut prins între bont si corpul implantului.

Tesutul keratinizat

Este important pentru sanatatea gingiei, iar prezenta de mucoasa nesustinuta în jurul implantului favorizeaza boala periimplantara. Interfata implant-gingie reprezinta un factor de risc pentru o patologie periimplantara deoarece nu exista o insertie epiteliala pe implant mai ales când îngrijirile la domiciliu nu sunt ideale.

Verificarea relatiei gingie-implant

Este metoda cea mai precisa pentru a determina distructia periimplantara. Aceasta examinare se utilizeaza doar atunci când se obiectiveaza:

• modificari ale gingiei din jurul implantului (inflamatie),

• pierderi osoase importante (radiologic),

• mobilitatea implantului,

• durere, deoarece acest procedeu folosit de rutina poate compromite legatura slaba dintre implant si gingie favorizând o cale deschisa a florei microbiene de-a lungul implantului în os.

Se vor folosi sonde din material plastic la pacientii purtatori de implante dentare.

Adâncimea santului periimplantar din jurul unui implant sanatos este în medie de 1,3 –3,8 mm si este mai mare decât în cazul dintilor sanatosi. Modificari în timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologica.

Sângerarea

Semnificatia sângerarii periimplantare este controversata. Sângerarea poate fi declansata mecanic si la examinarea tesuturilor sanatoase sau poate fi simptomul principal al unei inflamatii gingivale si se poate produce înainte de instalarea semnelor histologice de inflamatie. Sângerarea la examinare este semnul unei resorbtii osoase sau a unui sant periimplantar adânc, sângerarea spontana se produce în faze avansate ale pierderii implantului.

Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru a determina înaltimea si densitatea osoasa a crestei alveolare, obiectivarea relatiei functionale dintre implant, bont si suprastructura protetica.

O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoasa se produce în primul an dupa aplicarea suprastructurii protetice, urmata de o pierdere osoasa verticala medie de 0,2 mm/an, dupa primul an. Pierderi osoase progresive care depasesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparenta din jurul implantelor dentare poate obiectiva o infectie sau esecul osteointegrarii.

Radiografia panoramica

Se recomanda si la o saptamâna dupa a doua etapa chirurgicala pentru a obiectiva unele modificari în structura osului.

Radiografiile periapicale

Se recomanda periodic dupa insertia lucrarii protetice dentare pe implante; în primii trei ani dupa insertia lucrarii protetice, acestea se efectueaza în fiecare an.

Instrumentar

Tartrul care se formeaza pe portiunea transmucozala, cilindrica a implantului este la început supragingival si este asemanator celui format pe suprafetele dintilor naturali. Folosirea instrumentarului metalic pentru îndepartarea placii bacteriene sau a tartrului de pe suprafata implantelor este interzisa, deoarece pot zgâria suprafata de titan producându-se neregularitati, suprafete rugoase care pot produce modificari galvanice sau pot favoriza contaminarea suprafetelor bontului implantului.

Se recomanda sonde din material plastic, teflon, chiurete cu suprafete din aur sau din lemn. Instrumentarul ultrasonic, pulberile si periile abrazive, piatra ponce pentru lustruire sunt

mult prea abrazive pentru suprafetele de titan, fiind contraindicate pentru profilaxia implantelor.

Pacientul trebuie instruit pentru efectuarea unui periaj circular folosind perii mici cu fire moi (cu axul metalic învelit în material plastic). Pacientul trebuie instruit pentru practicarea periajului interproximal.

Pentru îndepartarea placii dentare au fost create perii dentare sonice sau automate ce pot produce distructii minime gingiei si osului, dar care sunt mult mai eficiente decât periile dentare obisnuite pentru curatirea interproximala.

Firul de matase actionat cu blândete este folosit pentru curatirea bontului transmucozal, plasat subgingival. Irigatiile sub presiune pot fi luate în considerare la pacientii cu periimplantita pentru curatarea suprafetelor neglijate de pacienti: bontul implantului lingual si suprafata gingivala a suprastructurii protetice. La pacientii purtatori de proteze pe implante dentare se recomanda clatitul gurii de doua ori pe zi cu ape de gura care contin clorhexidina.

CONCLUZII

• Periimplantita este o problema obisnuita la pacientii purtatori de proteze dentare pe implante.

• Microbiologia periimplantitei este similara cu microbiologia gingivitei peridentare.

• Mentinerea igienei periimplantare este o oferta de tratament impusa pacientului de catre echipa stomatologica.

• Importanta tratamentului chirurgical si protetic au pus în umbra importanta igienizarii implantelor orale.

• Existenta de durata a implantelor dentare depinde de multi factori printre care si deprinderea pacientului de a-si îngriji zilnic proteza dentara si tesuturile moi periimplantare.

Bibliografie:

The Medical Journal of Sibiu, vol.18, Nr.3, An 2007

Sârbu I, „Curs practic de implantologie orala“, ed. II, Edit. Centrului Tehnic-Editorial al Armatei, Bucuresti, 2006

Dumitriu HT, „Parodontologie“, Edit. Viata Medicalå Româneasca, Bucuresti, 1997