implant dentar

CuprinsI. Partea teoretic31. Introducere n tiina biomaterialelor32. Implanturi dentare42.1. Introducere42.2. Istoric52.3. Clasificarea implantelor:53. Implantul dentar endoosos tip urub93.1. Structura de baz a unui implant dentar endoosos tip urub93.2. Protocolul de implantare a unui implant dentar endoosos tip urub103.3. Rata de succes a implanturilor dentare endoosoase tip urub103.4. Situaia actual a pieei implanturilor dentare114. Materiale utilizate n realizarea implantului dentar11144.1. Biocompatibilitatea

154.2. Materiale utilizate n tehnicile de adiie osoas

4.3. Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase164.4. Etapele de implantare a unui surub endoosos dupa anestezie17215. Integrarea tisular a implanturilor

225.1. Osteointegrarea

5.2. Osteoconservarea255.3. Integrarea periostal266. Fore dezvoltate la nivelul dinilor276.1. Clasificarea forelor29347. Riscuri n cazul utilizrii implantelor dentare

357.1. Reducerea potenialelor riscuri

II. Partea practic36III.Concluzii..47

Bibliografie48

I. Partea teoretic

1. Introducere n tiina biomaterialelor

Pentru a avea o vedere de ansamblu asupra mediului care a favorizat dezvoltarea implanturilor, se va realiza o scurt introducere n tiina biomaterialelor, tip de materiale din care sunt confecionate toate implanturile medicale.

Biomaterialele reprezint orice substan, sau combinaie de substane, de origine natural sau sintetic, cu excepia medicamentelor, care poate fi folosit [...] ca un ntreg sau ca o

parte component a unui sistem care trateaz, grbete regenerarea, sau nlocuiete un esut, organ sau o funcie a organismului uman [ Williams et al., 1992].

Figura 1. Aplicaii ale biomaterialelor n medicin.

tiina biomaterialelor studiaz caracteristicile fizice, chimice i biologice ale materialelor n contextul interaciunii acestora cu mediul biologic. [Demian , 2007].

Conform acestei interaciuni, biomaterialele se clasific n:

materiale bioinerte;

materialele bioabsorbante;

materiale bioactive.

Clasa biomaterialelor se deosebete de celelalte clase de materiale prin criteriul de biocompatibilitate, care se definete ca fiind proprietatea biomaterialelor, prin care, n urma implantrii lor ntr-un organism viu, nu produc reacii adverse i sunt acceptate de esuturile ce le nconjoar.

Cercettorii Wintermatel i Mayer (1999) au extins definiia biocompatibiliti i au ajuns la separarea acesteia n dou categorii: biocompatibilitatea intrinsec i biocompatibilitatea extrinsec (funcional).

Prin biocompatibilitatea intrinsec se nelege faptul c suprafaa implantului trebuie s fie compatibil cu esutul gazd din punct de vedere chimic, biologic i fizic (incluznd morfologia suprafeei). n ceea ce privete biocompatibilitatea extrinsec, acesta se refer la proprietile mecanice ale materialului, cum ar fi modulul de elasticitate, caracteristicile de deformaie i transmiterea optim a solicitrilor la interfaa dintre implant i esut.

Pe plan european, seria de standarde ISO10933 (prile 1-18, din 2002-2007) reglementeaz testele la biocompatibilitate a implanturilor [1]. n Romania , aceast serie de standarde a fost preluat sub numele SR EN ISO 10933 (prile 1-18, din 2002-2007), cu indicele de clasificare CAN (Convertor Analogic Numeric) E32 Instrumente, aparate i utilaj mecanic de uz medical. Aceste serii cuprind att teste invitro, ct i teste invivo.2. Implanturi dentare

2.1. Introducere

Implanturile dentare sunt materiale aloplastice inerte integrate n maxilar i/sau mandibul pentru a fii folosite n situaiile pierderii dinilor (restaurri protetice) sau pentru a ajuta la restaurarea structurilor orofaciale deteriorate/pierdute n urma traumelor, neoplastiei i defectelor congenitale [Pye et al., 2009].

n general, un sistem de implant const din implantul propriu-zis i bontul protetic. Structura protetic restaurativ se fixeaz n mod tipic pe bont prin una din urmtoarele metode: cementare, folosirea unui urub ocluzal sau ataare cu pini ce permit asamblarea unei proteze mobile. Implantul este partea implantat n os, iar bontul este partea ce susine i/sau fixeaz structura protetic [Misch, 1999].

Cel mai larg acceptat i mai de succes, n prezent, este implantul endoosos de tip urub din Ti, care se bazeaz pe descoperirea profesorului suedez Per-Ingvar Brnemark (1952) c titanul poate fi integrat cu success n masa osoas.2.2. Istoric

S-a consemnat c n civilizaia Maya s-au folosit cele mai timpurii exemple cunoscute de implanturi endoosoase (implanturi ncorporate n os), cu 1.350 de ani naine ca renumitul Per-I. Brnemark sa nceap s lucreze cu titan. n timpul excavrilor unor cimitire Maya n Honduras, n 1931, arheologii au descoperit un fragment de mandibul de origine maya, datnd aproximativ din anul 600 e.n.. Aceast mandibul, considerat ca fiind a unei femei de douzeci i ceva de ani, avea trei fragmente de scoic n form de dini fixate n alveolele a trei incisive inferiori lips. Timp de patruzeci de ani lumea arheologic a considerat ca aceste scoici au fost aezate post mortem ntr-o maniera observat i la egiptenii antici. Totui, n 1970 un universitar stomatolog din Brazilia, profesorul Amadeo Bobbio a studiat fragmentele de mandibul i a fcut cteva radiografii. El a observat formaiuni osoase compacte n jurul a dou dintre implanturi, ceea ce l-a condus la concluzia c scoicile fuseser plasate n timpul vieii persoanei respective.

S-a mai descoperit, datnd din aceeai perioad, un craniu inca cu toi 32 dini individuali din cuar i ametist.

Implantologia contemporan ncepe din 13-14 Iunie 1978, data cnd are loc Conferina Institutului American de Sntate, Harward. n 1980, trei factori determin continuarea implantologiei orale:

Rezultatele Conferinei de la Harward 1978; Credibilitatea tiinific a studiilor de la Goeteborg (ncepute n 1951) conduse de P. I. Brnemark; Extinderea cercetrilor tiintifice n domeniul implantologiei.

n Romnia problema implantologiei n stomatologie a fost tratat n anii 90 de profesorii Dan Teodorescu, A. Stanescu, E. Costa, P. Prvu, V. Popescu .a. [Mihai, 1995].

2.3. Clasificarea implantelor:1. Dup poziia fa de esutul osos:

implante juxtaosoase(subperiostale sau submucoase); implante endoosoase,implante n masa oaselor alveolare; implante mixte(endo-juxtaosoase).

2. Dup natura materialelor din care sunt confecionate:

anorganice(metalice,ceramice sau carbon vitrificat) organice(polimetacrilat de metal,os conservat sau liofilizat,hidroxil-apatita,burete de fibrin sau diferite tipuri de gelatine) mixte,din combinaia metal i nemetal.

3. Dup modalitatea de transmitere a forei:

implante care transmit rigid solicitarea spre suportul osos,fapt ce poate genera osteoliz implante care transmit rezilient fora de solicitare.

4. Dup modalitatea de fabricaie:

implante individualizate; implante standardizate,cu forme i dimensiuni variate(urub,cilindru)

5. Dup numrul pieselor componente: implante monolit; implante alctuite din mai multe piese.6. Dup form: implante n form de ac(Scialom) implante n form de urub,care ,la rndul lor, sunt de mai multe feluri:

sub form de spiral ,

cu spirala dubl,

cu filet redus,

cu spire largi i bontul extraalveolar ptrat ;

urub tronconic. implante cilidrice,de mai multe feluri: implant cilindru I.M.Z.,cu orificii ovalare,pentru asigurarea retentiei, implant calciu-teck,acoperit cu hidroxil-apatit. implant lamelar,de mai multe forme: tip Linkow,cu poriunea retentiv ascuit sau nu, trident,tip Heinrich.

7. Dup timpii de realizare :

implante ntr-un timp;

implante n doi timpi.

8. Dup poziia spaial:

bidimensionale ntr-un singur plan;

tridimensionale n dou planuri:implant urub i implantele tronconice.

A. Implanturile endoosoase sunt urmtoarele: -Ac;-Lam;-urub

-Cilindru

Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi ca implanturi endoosoase depite. Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul I. n ultimul timp ns, ORALTRONICS produce i implanturi lam de stadiul II.

Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre

Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implanturi nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat, dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal.

Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal i un stlp. Exist implanturi cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stresului ocluzal.

Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase orificii prin care n timp esutul osos ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.

Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. n prima variant extensia premucozal rmne supragingival, iar a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II.

Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceput nct s contribuie la diminuarea stresului la intrerfaa os-implant.

S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.

De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie att la reducerea stresului la nivelul interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la

acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creasta trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime i o angulaie mai mic de 20;

2. Rata de implantare coroan/implant 3mm) pe o perioad de 5 ani variaz ntre 87,9% i 91,2%. Nobel Biocare au realizat un studiu pe unul dintre implanturile lor (Mark III), i comunic o rat de succes de 99% [Allen et al., 2008].

Un alt studiu realizat n 2002 susine o rat de supravieuire de 90,2% pentru implanturile Bicon [Vehemente et al., 2002].

Dup un studiu american, pe o perioad de 13 ani, rata de supravieuire medie a implanturilor este de 93,7% pentru pacienii care nu au prezentat afeciuni paradontale, i de 90,6% n cazul pacienilor ce sufereau de astfel de afeciuni [Rosenberg et al., 2010].

n concluzie, pe baza studiilor enumerate, implanturile dentare au o rat general de reuit n jurul valorii de 91%.

Pacienii fumtori au parte de o rat de succes considerabil mai sczut [Balshe et al., 2009]. Conform [Kan et al., 1999] aceast rat se situeaz n jurul valorii de 65,3%.3.4. Situaia actual a pieei implanturilor dentare

Se estimeaz c n lumea occidental sunt aproximativ 40 de milioane de oameni cu edentaie total. Aceste cifre sunt foarte probabil mai ridicate n Asia i Africa. n prezent, piaa implanturilor dentare valoreaz, la nivel mondial, cel puin 2 miliarde de euro, iar cea a coroanelor i punilor cel puin 4 miliarde de euro - Nobel Biocare Annual Report 2008.

Analiznd situaia pieei implanturilor dentare, n contextul actualei crize financiare, dup

cum se observ n Figura 5. cea mai mic scdere pe piaa implanturilor dentare a suferit-o America latin, iar cea mai mare America. Totui se preconizeaz c n 2015, regiunea Asia- Pacific va avea cea mai mare cretere pe aceast pia.

n privina preurilor, acestea difer de la o regiune la alta, n funcie de sistemul folosit i

de complexitatea procedurii de implantare oferta osoas, probleme de sntate, ocluzia etc..

Astfel n America preul unei proceduri de inserie cost ntre $1,250 i $3,000 per dinte i poate ajunge pn la $50,000 n funcie de complexitatea operaiei [www.dental-resources.com]. n Europa de vest preurile pot escalada pn la 60.000 - 80.000 de euro pentru restaurrile edentaiilor totale ce au suferit complicaii majore (pierdere de implanturi, ofert osoas insuficient asociat unor problem majore de sntate, etc.).

n Romnia costul unui implant dentar ncepe de la 500 de euro, medicul reducnd drastic

costul manoperei [www.implantodent.ro].

Figura 5. Creterea anual comparativ ntre Europa, regiunea

Asia-Pacific, U.S. i America latin 2008-2015 [Paterson&Kamran, 2009]

4. Materiale utilizate n realizarea implantului dentar

n decursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe termen lung.

O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive.

n general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.4.1. Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui.

Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite.

Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).

Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel.

n timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.

Titanul

Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii tehnice, i chiar i n medicin.

Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebit de avantajoase:

biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului. Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului (TiAl6V4). Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis (implanturile Bio-Lock). Una din proprietile care deosebesc titanul de celelalte metale care fac parte din sfera biomaterialelor este stabilitatea fizico-chimic n timpul turnrii.Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas

Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizri n domeniu. Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramic pe baza de ZrO2 (TCS)

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare endoosoas a dintilor parodontotici . Au o rezisten mecanic corespunztoare i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii naturali.

Ceramicile aluminoase i cele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

n ultima vreme se incearc introducerea pe pia a implanturilor endoosoase realizate exclusiv din oxid de zirconiu. Este posibil ca pe viitor aceste implanturi chiar s le nlocuiasc pe cele realizate din titan, ns momentan studiile clinice sunt insuficiente.

4.2. Materiale utilizate n tehnicile de adiie osoas

n tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane de regenerare.

i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.

Materiale de adiie osoas

n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice.

Astfel se poate obine:

un substrat osos favorabil inserrii implanturilor

un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare

refacerea unor defecte osoase

A. Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.

Materialele autologe se pot clasific n funcie de regiunea de recoltare n:

intraorale

extraorale

Transplantele autologe intraorale. Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor.

Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dentotransplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase.

Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale. n recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare.

Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

B. Materiale alogene

Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleiai specii.

Exist trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os :

spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural

os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts)

os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului.

Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati.

Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter osteoconductiv.

C. Materiale de adiie heterologe (xenogene)

Un material din aceast categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15. Acest material conine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secvenei de 15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat n adeziunea celular, n special a fibroblastilor si osteoblastilor.

D. Substitueni sintetici de os

n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defectele osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. n multe din asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea nici o reacie.

De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baza de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor.

Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.

Materiale sintetice de augmentare osoas pe baza de fosfat tricalcic (TCP)

Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP.

Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (ex.: Gentamicin) n terapia osteomielitelor.

Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas

Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.

Pinii pot fi:

neresorbabili din titan

Frios (Friatec, Germania)

Memfix (Institute Straumann, Elveia)

resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)

Resor-Pin (Geistlich, Elveia)

Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat:

diminueaz semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicturarea membrane

simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin mijloacele convenionale simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor).4.3. Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru nlturarea uruburilor de cicatrizare i montarea bonturilor protetice - dup cteva luni).

Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim

Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de obicei condiii standardizate sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii minime:

perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile; unit-dentar echipat cu micromotoare; fiziodispenser; surs de lumin UV bactericid; sisteme moderne de aspiraie chirurgical.

Materialele necesare se pot clasifica n:

clasice de chirurgie dento-alveolar:bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ac, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie;

specific: truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de cicatrizare, etc.

Anestezia

Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard,Toubae).

n implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia loco-regional.

Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient.

Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indus de vasoconstrictor) care confer confort att pentru pacient, ct i pentru medic n timpul interveniei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece:a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezi e local, uneori dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere.

Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.

4.4. Etapele de implantare a unui surub endoosos dupa anestezie

Incizia

Dup anestezie, incizia este primul timp operator. El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la distan de locul de implantare, att mezial ct i distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil preparrii neoalveolelor i inseriei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi n contact permanent cu osul.

ntruct anumite denivelri (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba direcia bisturiului n timpul inciziei, se impune n permanen meninerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dinii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului n acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ngreun decolarea mucoperiostal i toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formaiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontal este completat de una sau dou incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaz expunerea complet a cmpului pe care se intervine. Este de preferat a se evita pe ct posibil aceste incizii mai ales atunci cnd dimensiunea meziodistal a inciziei orizontale este redus, dat fiind riscul necrozrii lamboului rezultat ca o consecin a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv.

Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromitere a interveniei chirurgicale.

Marcarea

Marcarea este a doua etap i const n marcarea locului unde urmeaz a se insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de forare pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau cu tietura transversal.

Forarea primar a neoalveolei

Dup marcare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune care se realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5 mm cu dou tiuri.

Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor (rumeguului osos).

Verificarea paralelismului

Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel inoxidabil. Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterior, extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist), fie cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.

Alezarea

Alezarea se realizeaz cu un burghiu special denumit frez spad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte:

partea activ cu diametrul corespunztor cu diametrul implantului care urmeaz a fi inserat;

coad adaptabil la piesa unghi.

Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia. Frezele spad se folosesc succesiv n ordine cresctoare, de la diametrul cel mai mic (2 mm) pn la diametrul corespunztor implantului ce urmeaz a fi inserat.

Teirea cilindric

Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu care se face aceast operaie se numete teitor cilindric. Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de lucru.

Tarodarea

Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.

Tarodarea este necesar numai n cazul inserrii implantului ntr-un os cu densitate crescut de exemplu la mandibula n poriunea interforaminal.

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi).

Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilar se folosete cheia tubular. n celelalte regiuni se folosete cheia cu clichet.

Montarea implantului

nainte de montarea implantului, alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii.

Implantul fiind steril n momentul inserrii n neoalveola, minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta.

Se recomand utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confer aceast metod:

Reduce la minim timpul de lucru al practicianului;

Pacientul este supus la o traum chirurgical minima;

Se reduce timpul de tratament la minim;

Se asigur o vindecare rapid mucoperiostal, cu posibilitatea obinerii unui ligament periimplantar de foarte bun calitate (mucoperiostul este ferit de nc o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare n urma vindecrii, consecin a secionrii reelei vasculare, foarte important pentru conservarea calitii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizaiei prin difuziune a osului periimplantar).

Nu expune nc o dat implantul i osul adiacent acestuia n relaie direct cu mediul septic endobucal.5. Integrarea tisular a implanturilor

Foarte muli ani, implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare.

ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii 1970-1980.

Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului.

Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec.

De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.

Astfel, exist 3 tipuri de integrare tisular:1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos.

2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor.3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.5.1. Osteointegrarea

Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte esuturi.

Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice;2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen;3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm;4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular.

Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:Mandibul91%91%

nesemnificativ

Maxilar84%81%3% dup 14 ani

RegiuneDup 1 anDup 15 ani Eecuri

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile.

Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i epitelioconjunctiv).Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului

designul implantului

textura suprafeei

tehnica chirurgical

condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului

La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul.

Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant. Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului;

Aluminiul-oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3)-este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori. Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.

Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor

n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.

Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar.

Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:

Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.). Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial.

Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:

a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986).b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a implantului.

Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial.

Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.

Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).

Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgical

Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea. Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie. Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas.

Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.

Condiii de ncrcare

Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice).

Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITIStraumann).

Verificarea osteointegrrii

Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc.

Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

O alt metod de apreciere a integrrii tisulare a implanturilor foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofer date despre stabilitatea implantului i se foloseste att n momentul inserrii, ct si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativ sau 0.

Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic.

Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune.

5.2. Osteoconservarea

n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se aplic implanturilor lam i implanturilor subperiostale. ns modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de

implanturi este diferit.

Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii.

Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar.

Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului.

Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei prtii.

Funciile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din alveola implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz ligamentul peri-implantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.

3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

Figura 5. Efectul piezoelectric osteosimulator i efectul hidraulic

5.3. Integrarea periostal

Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor subperiostale i este diferit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.

Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal.

n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie.

Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. 6. Fore dezvoltate la nivelul dinilorSuprastructura protetic pe implante trebuie s respecte riguros un set de 10 legi, astfel nct pacientul implantat s beneficieze de o reabilitare modern i un prognostic favorabil al tratamentului. Aceste legi care poart denumirea generic de "decalogul implantologiei dentare" sunt:1.Necesitatea unui numr suficient de implante n raport cu amplitudinea edentaiei. Se va avea n vedere respectarea legii polinomului i a consideraiilor legate de vectorul de instabilitate.2.Suprafaa de interfa implante orale-suprafa osoas s fie bine dimensionat - implantele trebuie s aib o nlime i un diametru corespunztor pentru c suprafaa lor s substituie interfaa dntre osul alveolar i rdcina dintelui natural reprezentat de suprafaa desmodontal.3.Implantele orale trebuie s fie uniform distribuite pe arcada edentat n scopul asigurrii unui suport optim al suprastructurii protetice.4.naintea protezrii pe implante se va avea n vedere c implantele s aib semnele i condiiile unei ct mai perfecte integrrii biologice.5.Transferul datelor clinice n laborator cu ajutorul arcului facial.6.Modelajul suprastructurii protetice va fi realizat ct mai profilactic i respectnd echilibrul planurilor nclinate ale sistemului stomatognat.7.Execuia tehnologic corect a aparatului gnatoprotetic supraimplantar.8.Adaptarea atent a aparatului gnatoprotetic.9.Fixarea definitiv a punii implanto-purtate.10.Dispensarizarea atent i susinut.Reiese din principiilor gnato-implanto-protetice ca echilibrul biologic i cel biomecanic reprezint esena asigurrii unei functionaliti optime a ansamblului implante-aparate gnato-protetice.Efectul contraciilor muchilor manducatori se exercit la nivelul suprafeelor ocluzale ale arcadelor, ale cror poziii reciproce se stabilesc n funcie de starea de repaus sau funcionalitate a sistemului stomatognat. Feele ocluzale ale dinilor reprezint suprafee de recepie a forei de ocluzie. Fora de ocluzie generat de muchii manducatori elevatori depinde, ca intensitate, de nivelul contraciei musculare, n timp ce direcia forei se datoreaz, n principal, punctelor de contact i nclinrii planurilor cuspidiene, iar efectul su biologic este strns legat de capacitatea de rezisten i adaptare a esuturilor de susinere parodontale.

Prin noiunea de fora se definete cauza capabil s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp. Fora este determinat prn direcie, sens, punct de aplicare. Grafic, fora se reprezint printr-un segment de dreapt denumit i vectorul forei. Direcia acestui vector este determinat de dreapta din care face parte; sensul su este indicat de sgeat; mrimea vectorului i valoarea lui scalar sunt determinate prn reprezentarea la scar: O este punctul de aplicare a forei.Dac considerm dou sau mai multe fore n acelai plan, ele pot fi: pe aceeai direcie, paralele sau concurente. Forele situate n acelai plan se pot compune i descompune, indiferent de modul cum sunt situate ntre ele. Din compunerea mai multor fore se obine rezultant, care la rndul ei poate fi descompus n forele care au compus-o.Forele de acelai sens i direcie se compun dnd o rezultant de aceeai direcie i sens, avnd mrimea egal cu suma celor dou fore care au compus-o.

Figura 6.Reprezentarea forelor de acelai sens i direcie

Forele de aceeai direcie, dar de sens contrar, dau o rezultant egal cu diferena lor, avnd sensul forei mai mari.

Figura 7. Reprezentarea forelor de aceeai direcie, dar sens contrar

n cazul a dou fore concurente, rezultanta se poate obine cu ajutorul paralelogramului construit de cele dou fore, avnd mrimea i direcia diagonalei paralelogramului tras.

Figura 8. Reprezentarea forelor concurente

Fora ocluzal n impactul su cu suprafaa de ocluzie se descompune n rezultante paraaxiale, care tind s deplaseze i s basculeze dintele.

Figura 9. Reprezentarea forei ocluzat n implactul su cu suprafaa de ocluzie

Descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forei, punctul de aplicare, direcia de micare mandibulara, coeficientul de frecare ntre feele ocluzale n contact, nclinarea faetelor cuspidiene, direcia de aplicare a forei n raport cu planul inclinat. Descompunerea forei principale n fore aberante ce tind s disloce dintele ntr-un sens sau altul, depinde n primul rnd de punctul de aplicare a forei. n cazul n care fora se aplic n centrul feei ocluzale, n axul dintelui, rezultant se identific cu direcia axului dintelui, iar forele rezultate din descompunerea forei principale vor fi foarte aproape de zero. n cazul n care punctul de aplicare al forelor ocluzale este excentric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia axului dintelui, rezultant, ca i forele secundare derivate din descompunerea forei principale, vor tinde s rstoarne faa ocluzal i prin urmare dintele. Valoarea momentului de rsturnare este cu att mai mare cu ct crete intensitatea forei principale i rata coroan-rdcina (privit ca raport ntre dimensiunea vertical a coroanei i lungimea rdcinii, ca raport ntre diametrul mezio-distal al feei ocluzale i diametrul mezio-distal al poligonului de susinere parodontal, ca i raportul ntre diametrul vestibulo-oral al feei ocluzale i diametrul vestibulo-oral al poligonului).6.1. Clasificarea forelor

Forele se clasific dup urmtoarele serii de criterii:Dup caracterul lor pasiv sau activ (fore de actiune i reaciune)Fora care imprim o micare unui corp este fora activ, iar fora care se opune acestei micri este fora de rezisten (pasiv). Atunci cnd fora activ este egal cu fora de rezisten, corpul este n stare de echilibru.n mecanismul masticaiei, mandibula este supus la o sum de fore active care tind s o mobilizeze, n contradicie cu forele pasive de rezisten.Forele active sunt generate de musculatura activ, care imprim mandibulei micare, iar forele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, etc.Ridicarea mandibulei i nchiderea gurii se produce prin aciunea ntregului grup de muchi ridictori care se contract sinergic. Sub influena muchilor ridictori, mandibula este ridicat i presat ctre maxilar cu o putere egal cu fora declanat de aceti muchi. dar att direcia de deplasare a mandibulei, ct i fora care o aplic asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta aciunii grupului de muchi ridictori. Astfel, muchii temporali, prin contracia lor bilateral, determin micare n sens postero-superior pe o direcie care se ntretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60s, deschis posterior, pterigoidienii interni n sens antero-posterior pe o direcie ce ntretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110s deschis anterior, iar maseterii au acelai sens pe o direcie ce ntretaie planul respectiv sub un unghi de 97s cu aceeai deschidere anterioar.Mrimea acestor fore poate fi calculat cu ajutorul legii lui Weber, dup care fora declanat de un muchi este proporional cu suprafaa sa de seciune transversal. La om, un muchi cu suprafaa de 1cm2 poate declana o for pn la 10kgf. Aplicnd legea lui Weber n cazul ridictorilor mandibulei, s-a stabilit c acetia pot declana urmtoarele fore n sensul artat mai sus: temporalii 80kgf; pterigoidienii interni 40kgf, iar maseterii 75kgf. Aplicnd legea paralelogramului pentru F1 i F2 se obine F1 care compus cu F3 duce la R2, rezultant contraciei tuturor ridictorilor ce se manifest pe o direcie normal pe planul de la Frankfurt i care face un unghi de 75s cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestndu-se ctre superior cu o mrime de aproximativ 180kgf. Dar complexitatea articulaiei temporo-mandibulare, contracia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinit a micrilor mandibulare ca sens, direcie intensitate a forei, n dependena de cerinele funcionale ale deplasrilor mandibulare.Astfel, fora declanat n medie de musculatura ridictoare este de 10-20kgf la nivelul incisivilor i de 30-50kgf la nivelul lateralilor. n timpul masticaiei, aceste fore se exercit la nivelul arcadelor dentare i mai ales al suprafeelor ocluzale, avnd intensitatea maxim n faza juxta-ocluzal a masticaiei (Dubecq). Dei forele manifestate la nivelul feelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaia P=F/S se observ raportul invers proporional dintre presiune i suprafa. Aa se explic faptul c la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicat, scade la premolari, atinge minimum la molarii de la 6 ani, care au suprafaa ocluzal cea mai mare i crete uor la molarii de 12 ani i cei de minte, care au suprafaa ceva mai mic dect acetia din urm. Suprafaa lateralilor este cu att mai mare, i deci presiunile suportate sunt cu att mai mici, cu ct dinii sunt mai cuspidati. (n acest caz pentru a afl suprafaa lor real se nmulete suprafaa feelor cuspidiene cu cosinusul nclinrii lor, n medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub aciunea forelor active i pasive dinii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurrii unui echilibru static i dinamic al acestora prin combaterea forelor care tind s-i mobilizeze.Forele de reaciune trebuie s fie egale i de sens contrar forei ce tinde s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp pentru c sistemul dinte-alveola s fie n echilibru. Forele de reaciune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor dou componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem n cadrul cruia parodontiul cu interrelaiile sale biologice joac rolul fundamental.Dup intensitate (liminare, supraliminare, subliminare) Forele de intensitate medie ntrein troficitatea esuturilor suportului biologic prin stabilirea unui echilibru ntre solicitarea mecanico-fizic i relaia biologic de adaptare i remaniere a esuturilor, care are drept efect apariia n cadrul suportului osos a unor trabeculatii corespunztoare dispersiei liniilor de fora induse la nivelul osului. Forele de intensitate medie au fost numite i fore liminare, spre deosebire de cele subliminare, a cror intensitate nu asigur ntreinerea troficitatii normale i cele supraliminare care depesc capacitatea de adaptare a organismului. n privina mecanismului intim de reacie biologic la presiunile exercitate de forele ocluzale asupra suportului osos, exist mai multe concepii, care se confrunt: a) teoria hemodinamic; b) teoria electric; c) teoria metabolic. a) Frey, Leriche i alii au relevat unele corelaii ce exist ntre dezechilibrele circulatorii locale i metabolismul osos. n concepia acestor autori absena presiunilor asupra tesutului osos prin presiuni subliminare favorizeaz depunerea ionilor de calciu prin ncetinirea circulaiei locale datorate ischemiei. Dup aceti autori, presiunile supraliminare provoac hiperionia care antreneaz depozitele calcare, ducnd, n final, la resorbia osoas. Teoria hemodinamic, mecanicist n esena ei, este insuficiena pentru a explica complexitatea tulburrilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu proteza scheletizat. b) Teoria electric consider c la baza proceselor de apoziie i resorbie osoas se afl comportamentul dielectric al osului. n urma unor nregistrri de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice n funcie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar. Susintorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, n funcie de aceste varietii ale potenialului electric.

c) Teoria metabolic este o teorie complex, sprijinindu-i argumentarea pe procesele metabolice, biochimice i enzimatice osoase cu sediu la nivelul osteoblastelor i osteoclastelor. n cadrul acestui raionament sunt reluate teoriile hemodinamice i electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activitii de resorbie, n timp ce traciunea produce apoziie osoas. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat c o fora de intensitate medie ntreine procesele metabolice, cu condiia respectrii legii lui Jores i anume aplicarea ei s se fac cu intermiten pentru a putea oferi esutului osos posibilitatea de refacere. O for de intensitate crescut, dar n limitele normalului, stimuleaz procesele de apoziie osoas, n timp ce o for subliminar conduce la atrofia prin inactivitate. Forele supraliminare recepionate de suportul osos au drept consecin o cretere a potenialului osteoclastic.Dup direcie Forele ce acioneaz asupra unei arcade dentare au fost clasificate n: fore verticale de presiune i fore orizontale, care pot fi tangeniale i radiare. Ele pot lua natere n cadrul exercitrii funciilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate i n timpul fonaiei, mimicii, rsului, prin solicitarea arcadelor dentare de ctre chinga muscular jugal sau de ctre limba. a) Forele verticale. Sunt generate, de obicei, n masticaie i deglutiie, dar pot lua natere n cadrul unor parafuncii. Multiple ca direcie i sens, ele acioneaz asupra dinilor naturali si, prin ei, asupra osului, neutralizndu-se n parodoniu i n stlpii de rezisten ai maxilarelor sau acioneaz asupra dinilor artificiali susinui de eile protetice si, prin acestea, asupra muco-periostului i osului subiacent. Intensitatea acestor fore depinde, n primul rnd, de capacitatea muchilor ridictori ai mandibulei, de natura alimentului i gradul de sensibilitate al parodontiului dinilor.Sensibilitatea parodontiului i mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular i, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comand ntreruperea contraciei musculare n funcie de duritatea alimentului i experiena acumulat de subiect, presiunile masticatorii neatingnd niciodat intensiti dureroase. Dar cum, n cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat ntre a i creasta osoas este mai sensibil dect parodoniul specializat n dispersarea presiunilor, aceast este una din explicaiile eficienei masticatorii reduse (1/3-1/5) n cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.b) Forele orizontale. n aceast categorie sunt cuprinse forele orizontale propriu-zise, aprute prin micrile de lateralitate ale mandibulei n timpul masticaiei, precum i forele orizontale aa-zis parazitare ce rezult din descompunerea forelor de presiune masticatorie i din deplasrile protezelor.n timpul micrilor de triturare, mandibula execut micri de lateralitate. n cursul acestor micri, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit fora cuspizilor maxilari la sfritul ciclului de masticaie. Cu ct cuspizii sunt mai abrazai, cu att scade aceast posibilitate. Forele oblice aplicate pe panta cuspidiana au, n majoritatea cazurilor, o rezultant orizontal nociv pentru parodoniu.Din cele expuse mai sus rezult n mod evident c o arcad cu dini puternic cuspidai va culege cu precadere din ciclul de masticaie forele oblice i orizontale, care ii vor solicita n sens orizontal, tinznd spre deplasarea lor. Forele orizontale se transmit parodontiului dinilor interesai, ducnd, n cele din urma, la atrofia osoas exagerat i mobilizarea dinilor prin solicitri nefiziologice.Din aplicarea forelor de masticaie asupra dinilor, rezult micri dentare de foarte mic amplitudine datorate rezilienei parodontale. n cursul acestor micri o parte din fora primit de dinte se transmite vecinilor, astfel nct s-ar putea spune c ntreaga arcad particip la dispersarea forei iniiale. Datorit acestui fenomen iau natere forele tangentiale, care sunt neutralizate n cadrul arcadei dentare complete. Cnd ntr-o arcad dentar apare o bre, forele tangentiale acioneaz asupra dinilor limitrofi, ducnd la nclinarea i deplasarea lor n direcia spaiului edentat.Este bine cunoscut ca arcada mandibular care transmite fora este circumscris de arcada maxilar care primete fora. De aici se deduce c dinii mandibulari tind s ndeprteze pe cei maxilari n afar, fenomen vizibil n edentaiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplaseaz n evantai, mrindu-i nclinarea. Se tie, de asemenea, c n micrile de nchidere a gurii, direcia forei exercitate de arcada mandibular asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangent la arcul de cerc descris de mandibula (Edwn Snide). Ca atare, se va produce o mpingere postero-anterioar a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecina forelor orizontale care acioneaz asupra arcadei din interiorul semielipsei ctre n afar, n sens radiar.n cazul arcadelor mandibulare fenomenul comport alte aspecte. n timpul micrilor de masticaie forele se transmit dinspre interiorul arcadei n afar, n sens opus nclinrii dinilor laterali. n cazul frontalilor, nclinarea lor ctre n afar duce la cderea forelor paraaxial i accentuarea nclinrii, cu att mai mult cu ct la acest nivel corticala osoas vestibular este mai slab organizat dect cea oral. Supraocluzia frontal amelioreaz ns tendina de vestibularizare a frontalilor mandibulari.

Dintre aceste fore radiare, unele acioneaz pe direcie antero-posterioar, sagital, asupra grupului frontal, fiind fr efect asupra dinilor laterali. Alte grupe de fore orizontale radiare acioneaz asupra grupului lateralilor pe direcie transversal, fr efect asupra frontalilor. Mai exista un grup de fore radiare oblice ce acioneaz la nivelul caninilor.Din cele expuse mai sus rezult consecine de o extrem importan n imobilizarea dinilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind i premolarii n ina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind i frontalii sau se solidarizeaz grupurile laterale ntre ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).Fora activ care acioneaz asupra suprafeelor ocluzale ale arcadei va trebui s fie neutralizat de fora de rezisten opus de dinti, de parodontiu, iar uneori i de crestele alveolare.Arcada dentar trebuie s aib, din punct de vedere funcional, un echilibru dinamic optim asigurat n primul rnd prin respectarea relaiei:Fr>Fa (Fr = Fora de rezisten; Fa = Fora activ)Fora aplicat n punctul geometric al fiecrei suprafee ocluzale va fi proporional cu coeficientul de masticaie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mrimea suprafeei ocluzale) i rezisten alimentului (D):F=S(D(C=Cf(D.n felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte fora pe care o primete n centrul su geometric. Totalitatea acestor fore care cad pe suprafaa ocluzal a dinilor, va genera fora activ (Fa) care acioneaz asupra arcadei dentare. La rndul ei, aceast va reaciona prin Fora de rezisten (Fr). Cunoscnd punctele de aplicare ale forelor la nivelul arcadelor, precum i mrimea presiunii, pe de alta parte, cunoscnd punctele de aplicare a forelor pe dinii respectivi i coeficientul acestor dini, se poate calcula centrul de rezisten R al arcadei i capacitatea sa de rezisten la fora dat.Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar ca aceste dou centre P i R s coincid sau s fie foarte apropiate conform relatiei Fr>Fa.7. Riscuri n cazul utilizrii implantelor dentareImplantul dentar este un tratament popular, folosit pentru nlocuirea permanent a dinilor lips, i pentru restabilirea zmbetelor. Dar, acest tratament vine cu o serie de poteniale riscuri i efecte secundare, de care pacienii trebuie s fie contieni nainte de a urma procedura de implant dentar.

Posibile efecte secundare dup operaia de implant dentar

Efectele secundare n urma unei operaii de implant dentar sunt n general uoare i se rezolv de obicei n decurs de cteva zile, pn la cteva sptmni. Unele reacii adverse posibile includ:

Durere: Imediat dup procedura de implant dentar, muli pacieni vor experimenta un anumit nivel de durere. Durerea ar trebui s se reduc n cteva zile de la intervenia chirurgical i muli stomatologi vor prescrie medicamente mpotriva durerii, care ajut la atenuarea disconfortului.

Umflare: Gingiile i obrajii pot fi umflate dup operaia de implant dentar. Umflarea ar trebui s se diminueze n termen de dou-trei zile dup intervenia chirurgical.

Vnti: Pentru c operaia de implant dentar este o procedur invaziv, pot aprea vnti uoare. Vntile ar trebui s dispar dup o sptmn de tratament.

Dei cele mai multe intervenii chirurgicale de implant dentar sunt de succes, la fel ca toate interveniile chirurgicale, i tratamentul de implant dentar vine cu anumite riscuri. Mai jos sunt enumerate cteva riscuri poteniale, de care trebuie s se in cont nainte de demararea acestei proceduri:

Paralizie parial- leziunea nervilor

Dac implantul este inserat lng sau chiar n nervi, pacientul poate suferi o desensibilizare a unei pri a gurii (amorirea local permanent). Unele cazuri rmn netratabile, efectele fiind permanente. Infeciile aprute n locul n care a fost realizat implantul

Apariia infeciilor n zona gingival i a esturilor moi reprezint unul dintre factorii de risc n cazul unui implant dentar efectuat greit. Severitatea i extinderea infeciei pot duce la eecul interveniei. Pentru a preveni acest efect secundar este necesar o bun igien bucal i urmarea ntocmai a intruciunilor post-operatorii.

Pierderea implantului dentar

Mobilitatea implantului (atunci cnd se mic) este rezultatul inserrii necorespunzatoare sau lips acceptrii de ctre organism a acestuia. Dac este cazul, nlocuirea implantului dentar ar trebui s fie facut ct mai curnd posibil. Locul unde a fost inserat implantul suport un retratament. Retratamentul presupune costuri de aproximativ 2.500 euro/implant.Eecul fuziunii dintre implant i osul pe care este efectuat

Osteointegrarea, fuziunea osului cu implantul, este vitala pentru succesul tratamentului de implant dentar . Unul dintre cele mai mari riscuri la care se expune un pacient cu implant dentar este eecul fuziunii dintre implant i osul pe care este pus acesta. Osteointegrarea, procesul n care se reuete conexiunea dintre maxilar i rdcina din titaniu, este vital pentru succesul implantului.Apariia de leziuni la nivelul nervilor i a esuturilor moi

Dei cu o inciden foarte mic, n unele situaii, n momentul efecturii implantului se pot produce inflamaii temporare sau leziuni la nivelul nervilor i a esuturilor moi. Dac dup cteva zile aceasta nu trece, trebuie urgent consultat medicul dentist implantolog. n cel mai ru caz, implantul este scos, fiind necesare intervenii de adjuvare care pot dura cteva luni.Afectarea sinusurilor

Operaia de inserare poate afecta, de asemenea, sinusurile atunci cnd lungimea implantului inserat este prea mare. Uneori, implantul se retrage, recuperarea dureaz cteva luni, iar apoi medicul dentist decide dac se mai poate reinsera un nou implant.Ruperea sau fracturarea implantului dentar

Sunt cazuri n care, din cauza materialelor neadecvate sau a medicului dentist implantolog, implantul dentar s se rup sau s se fractureze. n aceast situaie, pacientul se poate folosi de garania lucrrii pentru a solicita retratamentul implantului. Diagnosticarea tipului de factor declanator al acestei situaii neplcute, este esenial. Metoda prin intermediul creia este nlturat implantul este absolut crucial pentru felul n care acesta va fi nlocuit cu alt implant dentar. De aceea, este foarte important ca aceste proceduri s fie realizate cu tehnologii de ultim or n domeniu. De asemenea, n cazul unor fracturi la nivelul maxilarului sau a pierderii din volumul osului, intervenia va necesita o grefare prealabil.

7.1. Reducerea potenialelor riscuriAtunci cnd urmeaz s se efectueze o procedur de implant dentar, este important s se ia toate msurile necesare pentru a ajuta la reducerea complicaiilor. Mai jos, sunt enumerate cteva modalitai prin care se pot reduce potenialele riscuri.Eliminarea sau diminuarea cantitii de nicotinFumatul poate provoca complicaii dup operaie i inhib capacitatea organismului de a se vindeca. Dei este de preferat s se renune complet la fumat, este adesea recomandat efectuarea unei pause, cel puin patru sptmni nainte i dup intervenia chirurgical.Eliminarea sau diminuarea cantitii de alcool

La fel ca fumatul, consumul de alcool poate afecta vindecarea. Evitarea consumului de alcool n timpul procesului de recuperare este necesar.

Practicarea unei bune igiene orale

Infecia este unul dintre riscurile majore n operaia de implant dentar. Practicnd o igien oral adecvat poate ajut la meninerea unui risc sczut de infecie.

Respectarea instruciunilor post-operatorii

Un alt mod care ajut la reducerea numrului de complicaii dup operaia de implant dentar, este ca pacientul s urmeze toate instruciunile post-operatorii.II. Partea practicPrimul pas n realizarea unui desen 3D al implantului dentar n Inventor este stabilirea unitii de msur( n mm) i deschiderea unei pagini pentru modelul 3D de unde ne alegem un plan de execuie. Pentru realizarea acestui implant dentar am ales sa fie alctuit din titan datorit proprietilor mecanice ridicate.Desenul propriu-zis ncepe cu un cerc cu o raza de 2,8 mm, urmnd ca acest cerc sa fie extrudat cu ajutorul comenzii EXTRUDE pe o lungime de 10 mm, acest pas fiind denumit arborele urubului.

Figura 10. Reprezentarea arborelui urubului

Partea de jos a urubului ce intr in gingie a fost usor curbat cu ajutorul comenzii FILLET.

Figura 11. Reprezentarea prii de jos a urubului ce intr n gingie

Urmtorul pas este realizarea unui cilindru mai mic prin extrudare, fiind un element de legatur ntre partea filetat din interiorul gingiei i restul implantului.

Figura 12. Legtura dintre partea filetat din interiorul gingiei i restul implantului

Figura 13. Elemente de legtur

Implantul dentar ales mai are n partea de sus nc dou cilindre cu raze mai mici dect raza cilindrului iniial i se realizeaz cu aceleai comenzi de pn acum, acestea fiind tot elemente de legatur.



Pentru realizarea celui de al doilea cilintru cu un unghi diferit al bazei, respectiv baza de jos (fa de jos) mai mic dect cea de sus se folosete comanda CHAMFER pentru a face o legatur mai bun ntre partea filetant i restul implantului.


Urmtorul pas const n realizarea unui plan la o anumit distan de implant cu ajutorul comenzii PLANE; acest plan ne ajut n construirea sferei.

Figura 17. Realizarea unui plan pentru construirea unei sfere

Sfera a fost construit cu ajutorul comenzii SPHERE.

Figura 18. Construirea sferei

Figura 19. Construirea sferei

Urmtorul pas este realizarea filetului. Filetul unui implant dentar poate fi real sau putem alege unul standard cu pas mai rar sau mai des oferit de acest program. Cel standard l putem pune cu ajutorul comenzii THREAD.

Figura 20. Realizarea filetului



Pentru editarea dimensiunilor putem folosi comanda EDIT FUTURE prin clic dreapta pe fiecare extruzie pe care am facut-o.

Figura 23. Editarea dimensiunilor

Figura 24. Editarea dimensiunilor

Implantul dentar 3D se ncheie cu realizarea desenului 2D, unde vom pune toate cotele desenului nostru cu ajutorul comenzii DIMENSION regsit n bara ANNOTATE.

Figura 25. Realizarea desenului 2D





III. Concluzii1. Protezarea pe implante reprezint o alternativ a protezrii convenionale, cu avantaje nete i beneficii incontestabile, dar nu este un procedeu lipsit de riscuri.2. Dei criteriile de selecie a pacienilor sunt clar formulate din punct de vedere medical, practica ne ofer provocarea unei selecii bazate pe criterii nemedicale.3. De asemenea, medicul lupt cu miturile i falsele convingeri. 4. n ultimul rnd, asumarea responsabilitii n acest caz bazate pe rezultat construiete pies cu pies domino-ul carierei medicului, orice eec putnd destrma construcia i fiecare success fiind o nou pies a acestui domino.

Bibliografie

1. Williams D.F., Black J., Doherty P.J. - Advances in biomaterials, Vol.10, Biomaterials-Tissue Interaction, pp.525-533, Second consensus conference on definitions in biomaterials, New York, Elsevier, 1992;2. Demian Camelia - Cercetari privind comportarea materialelor destinate implantarii osoase conform normelor europene de calitate, Teze de doctorat ale UPT, Seria9, Nr.11, Editura politehnic, Timioara, Romnia, 2007;

3. Pye A.D., Lockhart D.E.A., Dawson M.P., Murray C.A., Smith A.J. - A review of dental implants and infection, Journal of Hospital Infection, Nr.72, pp.104-110, 2009, www.sciencedirect.com;

4. Misch C.E. - Principles for screw-retained prosthesis Contemporary Implant Dentistry, Mosby, St. Louis, Missouri, pp.575598, 1999;

5. Augustin Mihaiet al. - Implantele endoosoase osteointegrate in stomatologie, Editura Sylvi, Bucuresti, 1995;

6. Buser Daniel, Cho Jung-Young, Yeo Alvin BK - Chirurgisches7. Handbuch der Oralen Implantologie Praktische Arbeitsschritte, Editura Quintesence, Berlin, Germania, 2007;

8. Dodson T.B. - Predictors of dental implant survival., Journal of the Massachusetts Dental Society, SUA, Nr.54, pp. 34-38, 2006, www.sciencedirect.com;

9. Allen Benjamin, Van Ess James, Gladwell Michael, Rieck Kevin, Carr Alan - The Success Rate of the Nobel Biocare Mark III TiUnite Dental Implant System, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Volumul 106, Versiunea 4, Pag 510, Octombrie 2008, www.sciencedirect.com;

10. Vehemente VA, Chuang SK, Daher S, Muftu A, Dodson TB , 2002 - Risk factors affecting dental implant survival, Journal of Oral Implantology, Nr.28, pp.74-81, Harvard School of Dental Medicine, Boston, MA, USA, 2002, www.sciencedirect.com;

11. Rosenberg Edwin S., Cho Sang-Choon, Jalbout Ziad N., Froum Stuart, Evian Cyril I. - A Comparison of Characteristics of Implant Failure and Survival in Periodontally Compromised and Periodontally Healthy Patients: A Clinical Report, 2010, www.drstuartfroum.com;

12. Balshe Ayman A, Eckert Steven E., Koka Sreenivas, Assad Daniel A., Weaver Amy L. - The effects of smoking on the survival of smooth- and rough-surface dental implants, The Journal of Prosthetic Dentistry, Nr. 102, Ediia 4, pp. 234, Octombrie 2009, www.sciencedirect.com;

13. Kan Joseph Y.K., Rungcharassaeng Kitichai, Lozada Jaime L., Goodacre Charles J. - Effects of smoking on implant success in grafted maxillary sinuses, The Journal of Prosthetic Dentistry, Vol. 82, Edia 3, pp.307-311, 1999, www.sciencedirect.com;Surse Internet1. www.nobelbiocare.com2. www.dental-resources.com3. www.implantodent.ro;4. http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/stomatologie/implantologie-orala-151145.html3

implant dentar

Documents