discopatia vertebrala

8/14/2019 Discopatia vertebrala

1/50

CURSUL DE EDUCATIECURSUL DE EDUCATIEMEDICALA CONTINUAMEDICALA CONTINUA

ACTUALITATI ACTUALITATINEUROCHIRURGICALENEUROCHIRURGICALE

1212 --13 AUGUST 200513 AUGUST 2005

TARGOVISTETARGOVISTE


2/50

DISCOPATIA VERTEBRALADISCOPATIA VERTEBRALAEVALUARE CLINICAEVALUARE CLINICA

DR GORGAN MIRCEACONFERENTIAR UMF CAROL DAVILA

MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG, DOCTOR INSTIINTE MEDICALE

SPITALUL CLINIC DE URGENTADR BAGDASAR-ARSENI BUCURESTI


3/50

DISCOPATIA VERTEBRALADISCOPATIA VERTEBRALA

HERNII DE DISC CERVICALEHERNII DE DISC CERVICALE

HERNII DE DISC TORACALEHERNII DE DISC TORACALE

HERNII DE DISC LOMBAREHERNII DE DISC LOMBARE


4/50

STADIILE ANATOMICE ALESTADIILE ANATOMICE ALE

HERNIEI DE DISCHERNIEI DE DISC


5/50

HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE:

Aspectul clinic depinde de .sediul herniei de disc cervicale

.amploarea fenomenelor compresive.Simptomul dominant - nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

.durere cervicala

.radiculalgie a membrului superior.Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroaseconduce la precizarea topografiei discului afectat.


6/50


INCIDENTAINCIDENTA :: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:PARTICULARITATI ANATOMICE:

..Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

..Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloanacu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,2.micro-traumatisme repetate,3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5 si C5-C6.


7/50

HERNIE DE DISC C5HERNIE DE DISC C5 --C6C6


8/50

HERNIE DE DISC C6HERNIE DE DISC C6 --C7C7


9/50


SIMPTOMATOLOGIA contureaza doua sindroame majore:

..SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:dureredeficit senzitivo-motor.Din punct de vedere topografic, radacina corespundevertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde

un miotomun dermatomun arc reflex.


10/50

HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALAHernia discului C4-C5 (radacina C5) :

..durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului ;

..deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps ;

..modificarea reflexului bicipital.Hernia discului C5-C6 (radacina C6) :

..durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, policesi index ;

..deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern ;

..diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

..durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius ;

..deficit motor al muschiului triceps ; ..diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :Hernia de disc C7 (radacina C8) :

..durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori

mediusul ; ..deficit motor al muschilor extensori ai pumnului ;

..modificarea reflexului tricipital.


11/50


Examenul obiectiv:- limitarea miscarilor gatului,- contractura musculaturii cervicale,- pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiuneamembrului superior afectat.


12/50


SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

este expresie a unei hernii de disc cervicale cu evolutieacuta sau subacuta.

Tabloul clinic:tetrapareza,tetraplegie,sindrom Brown-Sequardtulburari sfincteriene.


13/50


EXAMENELE COMPLEMENTARE :

..Examenele radiologice: ..Radiografia standard

..Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale ..Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM),

..E.M.G.

..Examene biologice:

ionograma sangvinacalcemietablou sangvinVSH

HIV


14/50


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL HERNIIEI DE DISC CERVICALE

..Nevralgiile cervico-brahiale secundare: ..afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta. ..Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

..Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

.. Afectarea plexului brahial:

-sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

-sindromul Claude-Bernard-Horner;-plexita brahiala postiradiere;

-sindromul defileului toraco-brahial-C8.. Afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

-sindromul de canal carpian- nervul median;-sindromul canalului Guyon- nervul cubital;

-compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;..Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala.


15/50


TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE:

Tratamentul conservator- Repausul fizic

- tratament medicamentos - tratament antialgic, antiinflamator

miorelaxant.Tratamentul chirurgical abord anterior abord posterior


16/50

CERVICARTROZACERVICARTROZA

Afecteaza predominant barbatii peste 45 ani.Este o boala evolutiva cu debut insidios.Printre factorii favorizanti se numara:

- canal stramt congenital,

- disco-uncartoza compresiva,- proliferarea osteofitica (C5- C6),- artoza interapofizara posterioara,

- hipertrofia ligamentului galben,- cifoza,- lordoza,- listezisul degenerativ.


17/50


FIZIOPATOLOGIE:Mecanismul este plurifactorial:

- compresiunea anterioara a maduvei,- fibroza si aderente meningeale,- scleroza arteriala ischemie medulara,- staza venoasa la nivelul plexurilor epidurale


18/50


TABLOU CLINIC Anamnestic 15 % din pacienti au prezentat un

traumatism vertebral . Simptomatologie:- tulburari de mers (claudicatie medulara) ;- la membrele superioare - parestezii,

- slabiciune predominant distala,- neindemanare ;

- tulburari sfincteriene .


19/50


FORME CLINICE:1. Clasica: medulo radiculara2. Cu debut acut3. Cu amiotrofie

4. Hemiplegica5. Paraplegica pura6. Ataxo spasmodica

7. Brahala diplegica8. Evolutiva cu pusee


20/50


EVOLUTIArapida - saptamani - tetraplegielenta - ani.

Ameliorarea spontana este rara.

Uneori se poate obtine stabilizarea (rar) prin - repaus- tratament simptomatic.


21/50


EXAMENE COMPLEMENTARE

A. investigatii radiologice- radiografia standard,- mielografia si mielo-CT ul,- IRM-ul) B. electro-fiziologice- EMG,

- potentiale evocate somestezice.


22/50


TRATAMENT: A. Medical-simptomatic: - antialgic

- antiinflamator, - minerva B. Chirurgical:

- abord posterior (aboulker), - abord anterior.


23/50

HERNIA DE DISC TORACALAHERNIA DE DISC TORACALA

Reprezinta 0,25-0,75% din toate discurile herniate.

80% apar intre decadele a treia si a cincea.

Regiunea toracala inferioara este zona de

predilectie

Forma cea mai frecventa este hernia laterala.


24/50

CONFLICTUL DISCOCONFLICTUL DISCO --RADICULAR RADICULAR


25/50


DIAGNOSTIC:1. antecedente2. evolutia simptomelor 3. ex complementare

- radiologic

- mielografia- IRM


26/50

HERNIE DE DISC T8HERNIE DE DISC T8


27/50


DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL- compresiunea medulara de alta etiologie, -- nevralgia intercostala,

- angina pectorala,- pleurita,- pneumonia,

- afectiuni abdominale.

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical este preferabil sa se efectueze infaza radiculara .


28/50

HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA

Sciatica radiculara prin hernie de disc afecteaza 1/100.000loc/an din populatia adulta.-95% din cazuri apare prin afectarea radacinii L5 sau S1

printr-o hernie de disc lombara.-5% afectarea radiculara este de origine non-discala:

-sciatica prin suferinta centro-medulara-sciatica de origine cordonala

-sciatica datorata afectarii plexului lombo-sacrat-sciatica tronculara

-La copii sciatica discala este rara, predominind etiologia

tumorala.-Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si L4.


29/50


PATOGENIA HERNIEI DISCALEPATOGENIA HERNIEI DISCALE

- Discul intevertebral : nucleul pulpos + inelul fibros periferic.- Limita posterioara a discului intervertebral - ligamentulvertebral posterior care este foarte bogat inervat si intim aderentde inelul fibros.- Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebralproduce durerea rahidiana si contractura musculara reflexa -

LUMBAGO.- Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin portiuneaposterioara a inelului fibros, acompaniata uneori de rupturaligamentului vertebral posterior, determina compresiunea unei

radacini nervoase.- Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA..


30/50

PENSAREAPENSAREASPATIULUISPATIULUI

DISCAL L5DISCAL L5

PEPE

RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

DE PROFILDE PROFIL


31/50


Localizarea cea mai frecventa a acestui conflict disco-radicular - L4-L5 si L4-S1.

- Hernia nucleului pulpos delimitata de inelul fibros = protruzie discala.- Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizata subligamentar.- Ruptura ligamentului vertebral comun posterior caracterizeaza hernia de disc exclusasau migrata.- Hernia de disc este rar mediana.- Varianta anatomica majoritara o reprezinta hernia de disc laterala ce comprimaradacina de vecinatate. - - Hernia de disc rupta poate favoriza migrarea unui fragmentdiscal in gaura de conjugare - hernia de disc intraforaminale si uneori o poate traversa -hernie de disc extraforaminala.

- Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spatiul intervertebral de origine.- Herniile mari, mediane sau paramediane comprima mai multe radacini, determinandun sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile de disc operate).

- Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaza dura mater si se localizeaza intradural.


32/50

HDL 4 EXTERIORIZATAHDL 4 EXTERIORIZATA


33/50

HDL5 EXTERIORIZATAHDL5 EXTERIORIZATA


34/50


- Exista veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numarul lor este

redus 1-1,5%.- Cel mai frecvent hernia de disc este ultima faza de deteriorare a unuidisc deshidratat, fisurat, care se dezorganizeaza si fragmenteaza.- Imbatranirea discului debuteaza intre 25-30 de ani, fiind agravata deeforturi repetate profesionale sau sportive.- Aceste modificari sunt frecvent asociate unei deficiente amusculaturii lombo-abdominale.

- La adulti si varstnici, suferinta discala este agravata de stamtorareacanalului rahidian sau de aparitia unei artroze interapofizare

posterioare.


35/50


CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARECLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE

In cazul unui pacient cu sciatica trebuie dovedit ca este radiculara si deorigine discala.

Anamneza asigura practic diagnosticul, confirmat ulterior de examenulclinic: durere lombara veche, evoluand in crize din ce in ce mai lungi sila intervale tot mai mici.Sciatica apare ca o agravare a starii pacientului, fie fara o cauzaevidenta, fie favorizata de un efort chiar modest .

Se constituie faza de lombo-sciatica.Spre finalul evolutiei, radiculalgia este cel mai adesea izolata,lombalgia dispare, confirmand ruptura ligamentului vertebral posteriorde catre hernie.


36/50

POLIDISCOPATIE LOMBARAPOLIDISCOPATIE LOMBARA


37/50


Durerea radiculara este persistenta, fiind foarte precisa ca traiect:

Radacina L5:

fata posterioara a fesei,- fata postero-laterala a coapsei,- fosa poplitee,- fata externa a gambei,- fata dorsala a plantei catre haluce,- durere frecventa in bolta plantara.


38/50


Radacina S1:

- fata posterioara a fesi si coapsei,- fosa poplitee,

- fata posterioara a gambei,- calcaiul,- zona submaleolara externa,

- marginea externa a piciorului si ultimele degete.


39/50


Durere radiculara este impulsiva, fiind agravata de:

- eforturi fizice,- contractura abdominala,- eforturile provocate de tuse,- compresiunea jugularelor (semnul Naffziger),

- flexia capului (semnul Neri),- manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasseque).Durerea diminua in repaus.Fiind de origine mecanica, durerea este frecvent insotita, de la declansare, de

- parestezii in acelasi dermatom si- senzatie de picior rece .

Anamneza precizeaza absenta sau prezenta tulburarilor genito-sfincteriene (golireavezicii, defecatia, potenta).Istoricul bolii confirma in 80% din cazuri etiologia discala a sciaticii radiculare.


40/50


EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL HERNIEI DE DISCEXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL HERNIEI DE DISCLOMBARELOMBARE

EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE:Examenul clinic al pacientului se efectueaza in ortostatism sau /si clinostatism.Se observa atitudinea de postura antalgica:cifoza,scolioza,rectitudinea coloanei lombare.Daca durerea permite, se verifica posibilitatea de miscare in plan sagital sifrontal - blocaj vertebral ce limiteaza anteflexia.Presiunea exercitata la doua laturi de deget lateral de linia spinoaselorcorespunzator spatiilor L4-L5 sau L5-S1 declanseaza durerea pe partea

afectata (semnul soneriei).


41/50


..EXAMENUL NEUROLOGIC

In absenta deficitului motor, mersul este posibil, pe varfuri si calcaie.Musculatura antero-externa a gambei depinde de radacina L5,tricepsul sural depinde de radacina S1.Pareza extensorului propriu al halucelui =leziune radiculara L5.

Sensibilitatea se examineaza in dermatoamele corespunzatoare.Verificarea sensibilitatii perineului si organelor genitale este obligatorie.Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru radacina L5;suferinta radacinii S1 produce alterarea reflexului achiliean si reflex medio-plantar.Semnnul Lasegue se noteaza de la 0 la 90de grade, sub 20 de grade indicand o leziuneradiculara severa.Evaluarea musculaturii abdominale, a feselor si a coapselor.Examinarea soldurilor si a articulatiiilor coxo-femurale .


42/50


EXAMINARI COMPLEMENTARE:

a. Examinarea radiologica standard este indispensabila,

permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: 3staticii,anomalii de tranzitie,calitatea osului,inaltimea discurilor,

prezenta artrozelor,starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului


43/50


b. Examinarea computer tomografica (CT) permite: vizualizarea

herniei, marimea herniei, suprafata utila a canalului rahidian;cupele efectuate adiacent spatiului discal verifica prezenta unui

fragment migrat si marimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidentiacu finete topografia discului si a fragmentului migrat, precum si incazul examinarilor post-operatorii, o posibila suferinta radicularasecundara uni cheloid stenozant.c. Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) esteinvestigatia de electie.d. Mielografia cu substanta de contrast este utila si ieftina, permitandrealizarea unei examinari dinamice si evidentierea unei anomaliiradiculare.

e. EMG nu este indispensabila diagnosticului unei hernii de disclombare


44/50


ASPECTE CLINICE ALE HDLASPECTE CLINICE ALE HDL

CRURALGIA:traiect al durerii care intereseaza fata anterioara a coapsei si

uneori iradiaza spre fata interna a gambei.Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit.Manevra Lasseque este negativa.Durerea poate aparea la extensia coapsei pe bazin.Eventualul deficit motor intereseaza cvadricepsul.


45/50


SCIATICA PARETICA

- 14% di herniile de disc lombare prezinta deficite motorii.- Necesita, in functie de dotare, examen CT, mielo-CT,

mielografie lombara sau IRM de urgenta.

..SCIATICA PARALIZANTA- deficitul motor este franc, adesea instalat brutal, cu disparitia

durerii radiculare.- Prognosticul functional este rezervat, chiar dupa o interventie

chirurgicala de urgenta. ..SCIATICA HIPERALGICA- durerea acuta tintuieste pacientul la pat.

- Inteventia chirurgicala de urgenta este justificata, fiind vorbade o hernie mare cu fragment intraforaminal.


46/50


..SINDROMUL DE COADA DE CAL

este definit prin aparitia de tulburari sfincteriene asociatecu tulburari senzitive ale perineului si deficit motor.

prognosticul functional este rezervat.

..SCIATICA IN BASCULA- caracterizeaza prezenta unei hernii mari intr-un canal rahidian ingust,

..SCIATICA LA FEMEIA GRAVIDAeste frecventa in timpul sarciniiDispare de obicei dupa nastere.

prezenta unei autentice hernii de disc lombare, invalidantesi rebela, nu trebuie neglijata.

Interventia chirurgicala este posibila colaborand cuobstreticianul.


47/50


DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI DE DISC

LOMBARE1.Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse de- afectiuni articulare (coxartroza, gonartroza) si- vasculare (arterite).

2. Sciatica nediscala 5% din cazuri.Cauza cea mai frecventa este cea tumorala, de regula in contextul boliiRecklinghausen (schwanoame ale nervului sciatic si ale ramurilor sale,

schwanoame ale radacinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecinatatece comprima secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame,etc).Foarte rar - dilatatia anevrismala a arterei femurale sau a ramurilorsale.


48/50


TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARETRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE

MEDICAL:repaus la pat,administrarea unei medicatii antiinflamatorii,decontracturante musculare,antialgice,sedative,

proceduri de fizioterapie.peridurala continuarahianestezia.


49/50


CHIRURGICAL:

NUCLEOLIZA NUCLEOTOMIADISCECTOMIA

CONCLUZII


50/50

CONCLUZIICONCLUZII

DISCOPATIA VERTEBRALA ARE INDICATIE

CHIRURGICALA IN MOMENTUL IN CARE SUNTINTRUNITE URMATOARELE CRITERII:1) DURERE REBELA REZISTENTA LA TRATAMENT

MEDICAL SI REPAUS TIMP DE 3 SAPTAMANI2) DEFICIT SENZITIVO-MOTOR 3) TULBURARI SFINCTERIENE SI DE DINAMICASEXUALA4) ASPECT IMAGISTIC DE ASOCIERE A UNEISTENOZE DE CANAL RAHIDIAN CU PROTRUZIE

DISCALA SIMPTOMATICA

discopatia vertebrala

Documents