DIAREEA CRONICA

Definitie: sindrom caracterizat prin eliminarea zilnică a > 3 scaune cu un conţinut mai mare de apă, în cantitate de > 200 g, o perioadă de > 3 săptămâni + discomfort intestinal, dureri, crampe.

Fiziopatologie: Balanţa = Apă + Electroliţi absorbiţi Apă + Electroliţi secretaţi

Dinamica normală a apei şi electroliţilor în 24 h:

Clasificarea fiziopatologică a diareilor

1

1. Diaree osmotică (malabsorbtivă)2. Diaree secretorie3. Diaree secundară creşterii presiunii hidrostatice în circulaţia

mucosală şi/sau stazei limfatice4. Diaree prin tulburări de motilitate5. Diaree prin leziuni inflamatorii ale mucoasei

DIAREEA OSMOTICǍ= nr. mare de molecule în lumen care nu pot difuza prin mucoasa

enterală -> creşte presiunea osmotică -> apa se mişcă pasiv din sectorul vascular în lumen pentru echilibrarea presiunii osmotice intraluminale -> exces de apă şi electroliţi în lumen -> diaree osmotică.

Cauze1) Ingestia în exces de produşi anorganici/organici osmotic activi.

a) laxative: Mg(OH)3, Mg2(SO4)3, Na2SO4, PEGb) produse cu sorbitol, xilitol sau manitol: guma de mestecat,

produse dietetice fără zahărc) medicamente: lactuloză, lactitol

2) Deficite de absorbţie congenitale sau câştigate a unor produşi osmotic activi:

a) deficit de dizaharidoze b) malabsorbţie congenitală a glucozei, fructozei, galactozeic) insuficienţă pancreaticăd) diminuarea suprafeţei de absorbţie: intestin scurt, afecţiuni

inflamatorii

Aspecte clinice ale diareei osmotice:- diareea răspunde la postul alimentar- există un hiatus osmotic (adică, presiunea osmotică a conţinutului

luminal este mai mare decât cea dată de dublul sumei

2

concentraţiilor de Na+ + K+. Hiatus osmotic > 100 mOsm/kg => Diaree osmotică.

DIAREEA SECRETORIE- indusă de secreţia exagerată de apă şi electroliţi în lumenul

intestinal.- există mecanisme active şi pasive de absorbţie şi secreţie

intraluminală a Na+, Cl-, K+, HCO3-, apei etc. Mecanismele sunt

reglate de mediatori chimici: AMPc, GMPc şi peptide cu acţiune neurocrină, paracrină.

- Diareea secretorie are mecanisme diverse, în funcţie de agentul etiologic şi de mecanismul pe care acesta îl dereglează.

1) Diareea secretorie produsă de enterotoxinele bacteriene din lumenul intestinal

a. acţiune prin stimularea AMPc- Vibrio cholerae -> (+) secret. Cl-, Na+

(-) reabs. Na+, Cl-

- E. coli enterotoxigen (toxina termolabilă)- Campilobacter jejuni.

b. acţiune prin stimularea GMPc- Yersinia enterocolitica- Klebsiela pneumoniae- Clostridium difficilae- E. coli (toxina termostabilă)

2) Diareea secretorie produsă de polipeptidele neurocrine, paracrine şi endocrine.

a. acţiune prin AMPc:- VIP-om (Holera pancreatică, Sd. Werner-Morrison)- Secretină- Glucagon

b. acţiune prin efectori dependenţi de Ca++ - Sd. Carcinoid (serotonină)- Subst. P

3) Diaree secretorie prin mediatori ai inflamaţiei

3

- acţionează prin (+) AMPc şi producerea de prostaglandine (PGE2

şi PGF2)- mai acţionează bradikinina, PAF, radicalii liberi de O2

4) Diareea secretorie produsă de laxative- acţionează prin (+) AMPc- se stimulează şi motilitatea - fenolftaleină (CIOCOLAX), antrachinonice, bisacodil

(DULCOLAX), oxifenisatin (FENISAN), senna, aloe, ricin.

5) Diareea secretorie produsă de acizii biliari şi acizii graşi- diaree colereică – în malabsorbţie de acizi biliari din rezecţiile ileale

sau în boala Crohn ileală, după colecistectomie şi vagotomie- diaree hidroxiacidă – în rezecţii ileale întinse, în afecţiuni inflamatorii

întinse

DIAREEA PRIN CREŞTEREA PRESIUNII HIDROSTATICE ŞI LIMFATICE- filtrarea apei şi electroliţilor, a limfei -> diaree - în: - hipertensiunea portală

- obstrucţii limfatice

DIAREEA PRIN TULBURǍRI DE MOTILITATE- Hipermotilitatea scade timpul de absorbţie elimină o cantitate

crescută de apă şi electroliţi diaree în: - hipertiroidie- tumori carcinoide

- Hipomotilitatea staza conţinutului intestinal poluare bacteriană leziuni inflamatorii diaree.

DIAREEA PRIN LEZIUNI INFLAMATORII INTESTINALE- exsudarea plasmei în lumen- în: - infecţii cu Entamoeba histolica

ShigellaSalmonellaCampilobacter jejuni, yersinia, E.coli

- RCUH, B. Crohn.

Diagnosticul clinic al diareilor cronice

Istoric

4

- Modul de debut - insidios cauze non-infecţioase- acut cronicizare cauză infecţioasă sau

parazitară- Aspecte epidemiologice

apariţia la mai mulţi membrii ai unei familii cauze infecţioase/parazitare

diaree după consumul de lapte, ciuperci deficit de dizaharidaze gumă de mestecat exces de sorbitol

- Antecedentele chirurgicale: stomac operat, vagomotmie, colecistectomie, fistule ileale, rezecţii intestinale

- Consum de medicamente: abuz de laxative, antiacidele cu Mg(OH)3, antibiotice (selectarea de tulpini rezistente, micoze digestive), prostaglandine, diureticele, digitala, CS, imunosupresoare (exacerbarea germenilor oportunişti).

- Obiceiuri alimentare: după antibiotice, la pacienţi cu deficite de dizaharide aditive alimentare, cofeină, alcool sorbitol în gume de mestecat (4-5 gume diaree)

- Habitusul sexual, infecţia HIV

Simptome- Febra - diaree infecţioasă, B. Crohn – RCUH, ADK colon

- exclude diareea funcţională- Scăderea ponderală - afecţiune organică (+) malabsorbţie

- exclude diareea funcţională- Congestie acială (flash) – sd. carcinoid, VIP-om- Durere abdominală – are relevanţă mică pentru diagnosticul etiologic- Manifestări articulare (artralgii, artrite) - B. Crohn, RCUH

B. Whipple

Sd. coprologic- Volumul şi consistenţa scaunului:

o > 600-800 ml/zi, consistenţă apoasă diaree secretorieo scaune explozive după ingestia de lapte deficit de lactoză

- Nr. scaunelor – frecvente în diareea secretorie şi în formele severe de RCUH

- Aspectul scaunului: o consistenţă scăzută (+) mucus (+) puroi (+) sânge în bolile

inflamatorii intestinale (RCUH, B.Crohn) sau diaree bacteriană/parazitară

5

o steatoree – în insuficienţa pancreatică.- Repartiţia orară - diaree diurnă şi nocturnă cauză organică

- diaree matinală/diurnă SII- Răspunsul la oprirea ingestiei de alimente

- post 2-3 zile vindecă diareea osmotică nu influenţează diareea secretorie

Ex. obiectiv- Deshidratarea – când e severă sete, hta, pliu cutanat persistent- Leziuni cutanate:

o dermatită herpetiformă (în E-p glutenică)o sclerodermieo pigmentare cutanată (insuf. CSR, B. Whipple)

- Exoftalmia - în hipertiroidie- Ex. abdomenului - arii împăstate, fistule cutanate (în B. Crohn, TBC

intestinal)- hepato-spleno-megalie în sd. HTP- Tu. Abdominal

- Sd. de malabsorbţie - deficite vitamine hidro-/hiposolubile- deficite minerale (Ca++, Mg++, Fe++)

Diagnosticul paraclinic

- Ex. materii fecale - leucocite - DA Diarei infecţioase, B. Crohn, RCUH

- NU Diaree secretorie Gastroenterită virală

- Ex. coproparazitologic - min. de 2-3 x- parazitoze digestive

- Ex. bacteriologic (coproculturi), inclusiv B.K.- Determinarea steatoreei – normal, grăsimi fecale = 6 g/zi- Ex. endoscopic - rectosigmoidoscopia

- colonoscopia- Enteroscopia

- în B. Crohn, RCUH, colita microscopică BIOPSIIMelanosis coli = marker-ul abuzului de laxative

- Ex. hematologice şi biochimice o Hemograma - Hipo K+ - în diarei secretoriio VSH - HipoK+ şi HipoNa+ - în Insuf. CSR

6

o Electroliţio Uree, glicemie

- Ex. radiologic : pe gol, al I.S., irigografia

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL DIAREILOR CRONICE

1. Etapa ambulatorie2. Etapa spitalicească

Post 2-3 zile

Tratamentul diareei cronice

1.Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic- sol. Ringer – 1000 ml = 4 mEqK+

28 mEq Bicarb. Na+

2. Oprirea diareei şi tratamentul simptomatic- opiacee → (-) motilitatea tubului digestiv

(+) abs. de apă şi electroliţi (-) secreţie gastrică, pancreatică, biliară

Pethidină (Mialgin) Loperamidă (Imodium)Diphenoxilat (Lomotil)

Loperamide (Imodium) → antagonist dopaminergic (2-4 cps a 2 mg dimineaţa sau de 2 x/zi)

(+)Diaree osmotica

Vezi cauzele

()Neconcludent

Steatoree

(-) (+)

Alergie alimentaraColita microscopica

Leziuni ale I.S.

7

(-)Diaree secretorie

Pancreatita cronica

derivatii ei

- anticolinergice: atropina, scobutil, propantelina sunt rar folosite pentru că au acţiune antidiareică la doze mari, când au şi reacţii adverse.

- creşterea consistenţei scaunelor se obţine cu:o Diosmectită (Smecta) – absoarbe gazele, stimulează secreţia

de mucus şi creşte apărarea mucoasei.o Bismut subsalicilat (Peptobismol)

3. Tratamentul etiologic şi patogenic- Diareile infecţioase:

o antibiotice: Chinolone, apoi după antibiogramă.- Diarei secretorii:

o Octreotide (Sandostatin) – în Tu. Carcinoide, VIPomo AINS - în Adenom vilos, VIPom, Cc. Tiroidăo Phenotiazină – în Holeră, VIPomo Blocanţi de Ca++ - în Tu. neuroendocrine, VIPomo Clonidinăo Omeprazol – în Gastrinom (Sd. ZE)o Cromoglicat – mastocitoză sistemicăo Methisergidă, Ciproheptadină – în Sd. carcinoid.

8