DIAREEA ACUTA LA COPIL

Prof.Dr. Maria CondorProfesor Consultant UMF Cluj NapocaDr.Doina LucaMedic Primar M.G., DMU X Cluj Napoca

I. Gradul de urgent

depinde de gradul de deshidratare si de vrsta copilului.Medicul de familie poate trata la domiciliu o mare parte din cazuri, spitalizarea fiind indicat: n caz de deshidratare gr. II si II/III; indiferent de gradul de deshidratare, cnd exist intolerant digestiv sever sau vrsturi care nu permit administrarea peroral a lichidelor; orice persistent a diareei si/sau agravarea pierderii n greutate dup 48 de ore de tratament; cnd printii nu pot asigura tratamentul corect; n caz de suspiciune a unei infectii entero-invazive la nou-nscut si sugarul mic.2. Mesaje

Se acord o atentie deosebit sugarului deoarece exist posibilitatea instalrii rapide a deshidratrii severe cu consecinte hemodinamice si evolutie grav n cazurile la care se suspecteaz etiologia bacterian se recolteaz coprocultura nainte de initierea tratamentului. O atentie deosebit se va acorda copiilor cu spitalizare recent n antecedente, la care exist pericolul infectiei nosocomiale, precum si nou-nscutului care prezint scaun cu aspect de infectie cu flor enteroinvaziv (pericol de diseminare). Se va cuta sistematic un focar extradigestiv infectios la sugarii cu diaree acut febril. Profilaxia diareei la sugar se va face n primul rnd prin alimentatie natural. Sugarul cu diaree trebuie urmrit ndeaproape clinic si bacteriologic.3. Confirmarea clinic a diagnosticului

Aparitia scaunelor diareice poate fi precedat de o perioad prodromal de 1-2 zile, n care copilul prezint anorexie, vrsturi, schimbarea comportamentului (agitatie, indispozitie), meteorism abdominal, eritem fesier. Aparitia scaunelor frecvente, uneori apoase alteori cu mucus, puroi, chiar snge precizeaz diagnosticul. Aspectul scaunelor si manifestrile clinice pot sugera o anumit etiologie:- Gastro-enteritele virale (Rotavirusuri), apar mai frecvent n anotimpul rece, se pot asocia cu simptome respiratorii. Scaunele sunt lichide sau gleroase cu mucus si snge, precedate frecvent de vrsturi si febr. - Boala este autolimitat (5-6 zile), poate avea o evolutie grav la imunocompromisi. La 5-10% din cazurile cu infectie cu rotavirus, poate apare intolerant secundar pentru lactoz.- n gastro-enteritele bacteriene aspectul scaunelor si simptomelor asociate difer n functie de etiologie.- Diareea simptomal unei infectii extradigestive (ORL, respirator, urinar) este recunoscut prin existenta semnelor bolii de baz.- Diareea prin greseli alimentare se bazeaz pe anamnez. Anamneza la un caz cu diaree va preciza : aspectul scaunelor, eventuale schimbri calitative si cantitative n alimentatie, eventuale cltorii sau spitalizri recente, anchete epidemiologice, semne asociate (vrsturi, febr, modificri de comportament, sete accentuat). Pentru diagnostic este foarte util aprecierea de ctre medic a scaunului.- Semnele de gravitate ce trebuie cercetate sunt : semnele de deshidratare (turgor diminuat, pliu cutanat lenes, mucoase uscate, ochi nfundati n orbite, fontanel deprimat); tulburri nervos-centrale si circulatorii, sunt semne de gravitate extrem ce traduc o pierdere n greutate de peste 10% si impun internarea de urgent a copilului.4. Examinri paraclinice de prim intentie- Coprocitograma- prin frotiu colorat cu albastru de metilen pentru PMN si celule epiteliale. (Se pune o cantitate mic de scaun - preferabil mucus - pe o lam si se amestec cu 2 picturi de albastru de metilen 1%. Se acoper cu o lamel si se citeste la microscop dup 2 minute. n 90% dintre infectii cu Salmonella, Shigella se gsesc polinucleare n scaun.- Coprocultur, examen copro-parazitologic.

5. Protocol de tratament- implic rehidratarea, diete, tratamentul antiinfectios si simptomatic;

Rehidratarean absenta semnelor de deshidratare msurile dietetice sunt suficiente.- n caz de deshidratare moderat (pierdere n greutate sub 7%) se recurge la rehidratarea oral cu sruri de rehidratare complet pe parcurs cu produsele dietetice.- Cantitatea de lichide necesar este: ntre 1-5 luni- 180-200 ml/kg n primele 24 ore;- 150-180 ml/kg/24 ore ulterior. peste 5 luni - 150-170 ml/kg n primele 24 ore - 120-140 ml/kg/24 ore ulterior.

Lichidele de rehidratare trebuie s aib temperatura mediului si se administreaz n cantitti mici si repetate n primele 6 ore (20 ml la 15 minute) cu lingurita sau biberonul. Ulterior, cantitatea de lichide administrat/mas se creste progresiv.- Schema dietetic este adaptat:- formei clinice de boal;- vrstei copilului;- alimentatiei pe care a primit-onainte de mbolnvire.- Este important realimentarea precoce pentru a mentine balanta nutritional pozitiv si pentru protectia mucoasei intestinale distrus de un post prelungit.- La copilul n vrst de sub 4 luni, alimentat natural, cu form usoar sau medie de diaree, dup o terapie hidric de 4-6 ore si eventual o scurt diet de tranzitie cu sup de morcovi sau decoct de orez, copilul se pune la sn; durata suptului poate fi initial mai scurt, completarea laptelui putndu-se face cu solutia de rehidratare, sup de morcovi sau decoct de orez. Exist autori care nu indic suprimarea suptului pe tot parcursul evolutiei bolii.- La copilul n vrst de sub 4 luni, alimentat artificial, n primele 4-6 ore se administreaz solutie de rehidratare si/sau sup de morcovi, decoct de orez. Dup aceast perioad se ncepe realimentarea cu un preparat de lapte adaptat diluat cu decoct de orez 1/2 n prima zi, 2/3 n a doua zi si complet a treia zi.- La copilul n vrst de peste cinci luni, se administreaz sruri de rehidratare n ceai sau decoct de orez n primele 3-6 ore, ulterior se face realimentarea cu preparate din brnz de vaci, carne, cereale, orez, fructe (mr, banane), vegetale (morcovi, cartofi) n functie de vrst. Laptele se introduce dup 3 zile, initial diluat, ulterior complet (dup cinci zile).- La copilul n vrst de peste un an, dup o scurt diet hidric (ceai, solutie de rehidratare) se realimenteaz cu preparate de brnz, orez, cereale, fructe, vegetale.- Tratamentul antiinfectios- este necesar foarte rar. n majoritatea enteritelor infectioase nu sunt demonstrate avantajele antibioterapiei.n salmonellozetratamentul antiinfectios este contraindicat (prelungeste starea de purttor ), cu exceptia urmtoarelor situatii : diareea profuz cu febr nalt; la copii cu imunodeficient; la sugarul mic; n formele sistemice.Se utilizeaz :- Ampicilin 100 mg/kg/24 ore- Amoxicilin 50 mg/kg/24 ore - 4-5 zile- Cotrimazol 12-15 mg/kg/24 oren alte infectii bacteriene, la nevoie (evolutie trenant, vrst mic, manifestri sistemice) se va administra :- inf. cu Shighella - Ampicilin 100 mg/kg/24 ore - Cotrimazol 12-15 mg, Trimetropim - 4-5 zile- inf. cu Campylobacter - Eritromicin 20-40 mg/kg/24 ore - 7-10 zile- inf. cu E. coli enteropatogen - Colimicin 8-15 mg/kg/24 ore n trei prize - 3-5 zile- inf. cu Giardia lamblic - Furazolidon 7mg/kg/24 ore - 7 zile - Metronidazol 15 mg/kg/24 ore - 5 zilen diareea simptom - este necesar terapia bolii de baz.La copii cu vrsturi, pe lng diet se poate administra Metoclopramid 0,8 mg/kg/24 ore - n 3 prize.Cnd temperatura depseste 38o C - se administreaz antipiretice oral.6. Capcane de evitat n prezenta unui scaun cu snge atentie la posibilitatea unei invaginatii intestinale La sugarii cu scaune apoase (diaree afecal) care mbib scutecele diareea trece neobservat naintea stadiului de deshidratare.