Sindromul diareicSindromul diareic

↓↓ consistenconsistenttei scaunului ei scaunului ssi/saui/sau ↑↑greutatiigreutatii > > 200 g/zi 200 g/zi ssi/sau i/sau ↑↑ frecvenfrecventtei evacuei evacuaarilor rilor >3/zi>3/zi

„ „ o evacuare prea rapido evacuare prea rapidaa a unor scaune prea a unor scaune prea lichide” lichide”

mai mai ales ales iin n tatarile subdezvoltate o problemrile subdezvoltate o problemaa de de ssaannaatate publictate publicaa

EtiologieEtiologie InfecInfecttii gastrointestinale cr. sau recidivateii gastrointestinale cr. sau recidivate Boli inflamatorii intestinale (Boli inflamatorii intestinale (CU, BC, colita colagenica, colita limfocitara)CU, BC, colita colagenica, colita limfocitara) SteatoreeSteatoree MalabsorbMalabsorbttia carbohidraia carbohidratitilor (deficit dizaharidazic)lor (deficit dizaharidazic) Cauze iatrogene (administrare de antibiotice, antihipertensive, antiaritmice, Cauze iatrogene (administrare de antibiotice, antihipertensive, antiaritmice,

citostatice, abuz de laxative)citostatice, abuz de laxative) IntervenInterventtii chirurgicale (gastrectomie, vagotomie, colecistectomie, rezecii chirurgicale (gastrectomie, vagotomie, colecistectomie, rezecttii ii

intestinale)intestinale) Cauze endocrine (hipertiroidism, insuficienCauze endocrine (hipertiroidism, insuficientata CSR, diabet zaharat, tumori CSR, diabet zaharat, tumori

endocrine secretante)endocrine secretante) Ischemie cr. mezentericIschemie cr. mezentericaa EnteritEnteritaa şi colit şi colitaa radic radicaa Cancer colo-rectalCancer colo-rectal Alergie alimentarAlergie alimentaraa AfecAfecttiuni sistemice infiltrative (amiloidoziuni sistemice infiltrative (amiloidozaa, sclerodermie, limfom difuz , sclerodermie, limfom difuz

intestinal)intestinal)

PatogenezaPatogeneza din cei 9 l lichid intestinal/zi din cei 9 l lichid intestinal/zi → cea mai mare parte → cea mai mare parte

este absorbita, ramanand materii fecale in cantitate de este absorbita, ramanand materii fecale in cantitate de 100-200 g100-200 g

consistenta si frecventa m.f. depinde de absorbtia apei consistenta si frecventa m.f. depinde de absorbtia apei din lumenul intestinal si de viteza de transport de-a din lumenul intestinal si de viteza de transport de-a lungul tubului digestiv, ambele reglate printr-o serie lungul tubului digestiv, ambele reglate printr-o serie de mecanismede mecanisme

daca sunt conturbate ( transport accelerat, absorbtie daca sunt conturbate ( transport accelerat, absorbtie deficitara, secretie intestinala exagerata) → diareedeficitara, secretie intestinala exagerata) → diaree

in esenta → 4 modalitati fiziopatologicein esenta → 4 modalitati fiziopatologice

1. Diareea osmotic1. Diareea osmoticaa substansubstantte greu absorbabile, hiperosmolaree greu absorbabile, hiperosmolare din lumen din lumen→ → flux de flux de

apapa a din plasma sanguindin plasma sanguinaa iin lumenul intestinaln lumenul intestinal →→ ↑↑ cantitatea cantitatea de lichid intraluminalde lichid intraluminal →→ reabsorbit reabsorbitaa de colon i de colon in mod normaln mod normal

daca daca absorbabsorbttiiaa colonului compromis colonului compromisa (malabsorbtie) a (malabsorbtie) →→ diareediareeaa osmotic osmoticaa se manifest se manifestaa clinic. clinic.

daca daca substansubstantta hiperosmolara hiperosmolaraa nu este metabolizat nu este metabolizata a de flora de flora intestinalintestinalaa (ex. Mg, sulfat), gradul diareei depinde exclusiv de (ex. Mg, sulfat), gradul diareei depinde exclusiv de gradul gradul iincncaarcrcaarii osmotice. rii osmotice.

ddacacaa substan substantta hiperosmolara hiperosmolaraa este metabolizat este metabolizata a de flora de flora intestinalintestinalaa (ex. lactuloza), gradul diareei este influe (ex. lactuloza), gradul diareei este influentntat at favorabil de acest fapt. favorabil de acest fapt.

Cauze exogene:Cauze exogene:

llaxative (polietilenglicol, Mg usta, sulfat Mg, sulfat axative (polietilenglicol, Mg usta, sulfat Mg, sulfat Na, fosfat Na, lactulozNa, fosfat Na, lactulozaa))

aantiacide (conntiacide (conttin hidroxid Mg)in hidroxid Mg) aalimente, gumlimente, gumaa de mestecat (con de mestecat (conttin sorbitol, in sorbitol,

manitol, xilitol)manitol, xilitol) aalte medicamente (colchicinlte medicamente (colchicinaa, colestiramin, colestiraminaa, ,

neomicinneomicinaa, acid para-aminosalicilic) , acid para-aminosalicilic)

Cauze endogeneCauze endogene

- c- congenitaleongenitale afecafecttiuni malabsorbtive specifice (deficit de iuni malabsorbtive specifice (deficit de

dizaharidaze, malabsorbdizaharidaze, malabsorbttie de glucozie de glucozaa-galacto-galactozaza sau fructozsau fructozaa))

afecafecttiuni malabsorbtive generalizate (abeta- sau iuni malabsorbtive generalizate (abeta- sau hipobetalipoproteinemie, limfangiectazie hipobetalipoproteinemie, limfangiectazie intestinalintestinala a congenitalcongenitalaa, deficit de enterokinaz, deficit de enterokinazaa, , insuficieninsuficientata pancreatic pancreaticaa))

- d- dobobaanditendite afecafecttiuni malabsorbtive specifice (deficit iuni malabsorbtive specifice (deficit

de dizaharidaze postenteritic)de dizaharidaze postenteritic) afecafecttiuni malabsorbtive generalizate iuni malabsorbtive generalizate

(insuficien(insuficientata pancreatic pancreatica a postalcoolic postalcoolicaa, , boalboala a celiac celiacaa, parazitoze, afec, parazitoze, afectitiuni uni metabolice: hipertiroidism, insuficienmetabolice: hipertiroidism, insuficientata CSR, gastroenteritCSR, gastroenteritaa eozinofilic eozinofilicaa, sindr. de , sindr. de intestin scurt)intestin scurt)

2. Diareea secretorie2. Diareea secretorie

tulburarea mecanismelor de transport al apei tulburarea mecanismelor de transport al apei ssi i electrolielectrolittilor de la nivelul peretelui intestinalilor de la nivelul peretelui intestinal →→ stimul stimulareaarea secreţiei de Cl-, inhib secreţiei de Cl-, inhibareaarea absorbabsorbttiei de Na+, iei de Na+, ↑↑ secresecrettiei de apiei de apaa consecutivconsecutivaa. .

Cauze exogeneCauze exogene laxative: fenolftaleinlaxative: fenolftaleinaa, antrachinone, bisacodyl, oxi-fenisatin, , antrachinone, bisacodyl, oxi-fenisatin,

senna, aloe, acid ricinoleicsenna, aloe, acid ricinoleic alte medicamente: diuretice (furosemid, tiazide), teofilinalte medicamente: diuretice (furosemid, tiazide), teofilinaa, ,

hormoni tiroidieni, agenhormoni tiroidieni, agentti colinergici, chinini colinergici, chininaa, chinidin, chinidinaa, , colchicincolchicinaa, inhibitori ai enzimei de conversie, prokinetice, , inhibitori ai enzimei de conversie, prokinetice, inhibitori ai receptorilor H2, antidepresive, salicilainhibitori ai receptorilor H2, antidepresive, salicilatti, si, saaruri de ruri de Au, prostaglandineAu, prostaglandine

agenagentti toxici: metale (Ar), plante (Amanita phalloides), i toxici: metale (Ar), plante (Amanita phalloides), insecticide, cafea, ceai, etanol, glutamat Nainsecticide, cafea, ceai, etanol, glutamat Na

toxine bacteriene: stafilococ aureu, Clostridium perfringens, toxine bacteriene: stafilococ aureu, Clostridium perfringens, bacil cereus, E. coli, Klebsiella, Yersinia enterocolitica, bacil cereus, E. coli, Klebsiella, Yersinia enterocolitica, vibrionul holeric, Campylobacter jejunivibrionul holeric, Campylobacter jejuni

Cauze endogeneCauze endogene congenitale: boala incluziunilor vilozitare, congenitale: boala incluziunilor vilozitare,

clorhidroreea idiopaticclorhidroreea idiopaticaa, diareea congenital, diareea congenitalaa cu Nacu Na

laxative endogene: acizi biliari hidroxilalaxative endogene: acizi biliari hidroxilatti, i, acizi graacizi grassi hidroxilai hidroxilatti i

tumori endocrine secretante: ganglioneurom, tumori endocrine secretante: ganglioneurom, carcinom medular tiroidian, mastocitozcarcinom medular tiroidian, mastocitozaa, , adenom vilosadenom vilos

3. Diareea prin alteratii enterocitare si inflamatie3. Diareea prin alteratii enterocitare si inflamatie

- - Diaree cu inflamaDiaree cu inflamattie minimie minimaa-moderat-moderata:a: infecinfecttii: bacteriene (E.coli), virale (Rotavirus, ii: bacteriene (E.coli), virale (Rotavirus,

HIV), parazitare (Giardia, Ascaris, Trichinella), HIV), parazitare (Giardia, Ascaris, Trichinella), cocktail de microorganisme (sprue tropical)cocktail de microorganisme (sprue tropical)

chimio- chimio- ssi radioterapiei radioterapie hipersensibilitate (alergii alimentare)hipersensibilitate (alergii alimentare) idiopatic (colitidiopatic (colitaa colagenic colagenicaa şi limfocitar şi limfocitaraa))

- - Diaree cu inflamaDiaree cu inflamattie moderatie moderataa-sever-severa,a, eventual cu ulceraeventual cu ulcerattiiii::

infecinfecttii (E.coli, Shigella, Entamoeba ii (E.coli, Shigella, Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia histolytica, Salmonella, Yersinia ss.a. ).a. )

hipersensibilitate (boalhipersensibilitate (boalaa celiac celiacaa, gastroenterit, gastroenteritaa eozinofiliceozinofilicaa, hipersensibilitate la proteinele din , hipersensibilitate la proteinele din lapte sau soia, colite medicamentoase la slapte sau soia, colite medicamentoase la saaruri ruri de Au, metildopa)de Au, metildopa)

autoimune: colita ulceroasautoimune: colita ulceroasaa, boala Crohn, boala Crohn

4. Diareea prin tulburari de motilitate4. Diareea prin tulburari de motilitate →→ prin hipermotilitateprin hipermotilitate →→ con conttinutul intestinal este inutul intestinal este

tranzitat precipitat, nu este timp pentru o absorbtranzitat precipitat, nu este timp pentru o absorbttie ie eficienteficientaa iin colon (diaree emon colon (diaree emottionalionalaa, , iin n hipertiroidism, intoxicahipertiroidism, intoxicattii, infecii, infecttii, rezecii, rezecttii ileale)ii ileale)

→→ prin hipomotilitateprin hipomotilitate ( ( popul populareaarea intestinului cu o intestinului cu o floflorara bacterian bacterianaa nefiziologic nefiziologica)a)→→ tulbur tulburaari metabolice ri metabolice intraluminale ale sintraluminale ale saarurilor biliare, cu repercusiuni rurilor biliare, cu repercusiuni negative asupra motilitnegative asupra motilitatatii (sindr. de intestin subii (sindr. de intestin subttire ire contaminat).contaminat).

Tablou clinicTablou clinic

forme evolutive: acutforme evolutive: acutaa (sub 2-3 s (sub 2-3 saaptptaammaani) ni)

croniccronicaa (peste 3 s (peste 3 saaptptaammaani)ni)

Diareea acutDiareea acutaa: - : - debut brusc debut brusc

- - poate fi poate fi iinsonsottititaa de stare de r de stare de raau, greau, greatata, , vvaarsrsaaturi, meteorism, flatulenturi, meteorism, flatulentata, colici abdominale, colici abdominale

- - apar consecinapar consecintte sistemice prin e sistemice prin deshidratare deshidratare ssi diselectrolitemiei diselectrolitemie→→ insuficieninsuficientata renal renalaa acutacutaa prerenal prerenalaa (funcţional (funcţionala) a)

Diareea cronicDiareea cronicaa se prezint se prezintaa sub 3 forme: sub 3 forme:

a) diareea cu steatoree a) diareea cu steatoree →→ scaune p scaune paastoase, stoase, voluminoase, lucioase, decolorate;voluminoase, lucioase, decolorate;

b) diareea apoasb) diareea apoasaa →→ aspect apos, care cedeaz aspect apos, care cedeazaa, sau , sau nu, la suprimarea alimentnu, la suprimarea alimentaarii;rii;

c) diareea inflamatorie este c) diareea inflamatorie este iinsonsottiitata ssi de febri de febraa, dureri , dureri abdominale, eventual prezenabdominale, eventual prezentta sa sangelui inangelui in scaun scaun

DiagnosticDiagnosticCHESTIONAR ANAMNESTIC:CHESTIONAR ANAMNESTIC: Modalitatea de debut: brutal sau insiduos, congenital sau doModalitatea de debut: brutal sau insiduos, congenital sau dobabanditndit Tipul diareei: continuu sau intermitentTipul diareei: continuu sau intermitent Durata simptomelor: acutDurata simptomelor: acuta a sau cronicsau cronicaa Factorii epidemiologici cunoscuFactorii epidemiologici cunoscutti: ci: caallaatorii torii iin zone endemice, ingerare n zone endemice, ingerare

de apde apaa sau alimente poten sau alimente potenttial contaminate, prezenial contaminate, prezentta manifesta manifestaarilor rilor ssi la i la alalttiiii

Caracteristicile scaunului: apos, gras (steatoreic), prezenCaracteristicile scaunului: apos, gras (steatoreic), prezentta sa saangeluingelui IncontinenIncontinentta de fecalea de fecale Durerea abdominalDurerea abdominalaa ssi caracterele eii caracterele ei ScScaaderea ponderalderea ponderalaa Factori agravanFactori agravantti: factori alimentari, stresi: factori alimentari, stres Factori care amelioreazFactori care amelioreazaa diareea: diet diareea: dietaa, antidiareice, antidiareice Cauze iatrogene: medicamente, intervenCauze iatrogene: medicamente, interventitii chirurgicale, radioterapiei chirurgicale, radioterapie Excluderea falsei diareiExcluderea falsei diarei AfecAfecttiuni sistemice: colagenoze, hipertiroidism, diabet zaharat, SIDA, iuni sistemice: colagenoze, hipertiroidism, diabet zaharat, SIDA,

tumori.tumori.

examenul coprologicexamenul coprologic: : coproparazitologic, coproparazitologic, copro-cultura, coprocitogramacopro-cultura, coprocitograma, , determinarea determinarea grgraasimilor fecalesimilor fecale

testarea pentru hemoragii oculte testarea pentru hemoragii oculte determinarea osmolaritdeterminarea osmolaritatatii fecaleii fecale eelectrolilectrolittii serici ii serici ssi urinari, echilibrul acido-i urinari, echilibrul acido-

bazic, ureea, creatinina, testele inflamatorii.bazic, ureea, creatinina, testele inflamatorii.

iin diareea cronicn diareea cronicaa →→ EDI EDI cu efectuarea cu efectuarea biopsiei la nevoie biopsiei la nevoie

biopsie din D2biopsie din D2 i in urma n urma EDSEDS endoscopia prin video-capsulendoscopia prin video-capsulaa iinghinghittitita (faraa (fara

biopsiibiopsii))

Diareea osmoticDiareea osmoticaa Diareea Diareea secretoriesecretorie

Diareea Diareea inflamatorieinflamatorie

gradient osmotic gradient osmotic >>125 mOsm/kg125 mOsm/kg lipsa steatoreei şi lipsa steatoreei şi rezolurezoluttie dupie dupa a postpostpH scaunpH scaun ↓ →↓ → malabsormalabsorbtbtia ia hidrahidrattilor deilor de C C Mg Mg iin scaunn scaun →→ admadm. . ssaarurilor de rurilor de Mg Mg (cauza diareei)(cauza diareei)

gradient gradient osmotic mic (sub osmotic mic (sub 50 mOsm/kg)50 mOsm/kg) nu dispare dupnu dispare dupaa postpost

prezenprezentete s saange nge ssi puroi i puroi iin scaunn scaun

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

-- falsa diaree prin abuz de laxative falsa diaree prin abuz de laxative

-- defeca defecattia fracia fracttionationataa (intestin iritabil), (intestin iritabil),

- - incontinenincontinentta anala analaa

- - eliminarea de produse patologiceeliminarea de produse patologice

ComplicatiiComplicatii

deshidratarea deshidratarea tulburtulburaarile electrolitice rile electrolitice ssi acido-bazice i acido-bazice insuficieninsuficientata renal renalaa acut acutaa prerenal prerenalaa sindroame de malabsorbsindroame de malabsorbttieie ccomplicaomplicattiiii ale ale bolii de baz bolii de bazaa

TratamentTratament

OObiective: biective: - - corectarea pierderilor de apcorectarea pierderilor de apa sia si electrol electrolititii -- tratamentul etiologictratamentul etiologic, , patogeneticpatogenetic, , simptomatic simptomatic

Reechilibrarea hidro-electroliticReechilibrarea hidro-electrolitica:a: tratament de urgen tratament de urgentata formele uformele ussoare oare →→ po. ap po. apaa, ap, apaa minera mineralala, solu, soluttie OMS (conie OMS (conttine ine 20 20 g glucozg glucozaa, 4 g NaCl, 2 g KCl, 2 g bicarbonat Na/l) , 4 g NaCl, 2 g KCl, 2 g bicarbonat Na/l) iin cantitate n cantitate

de 1000 ml/hde 1000 ml/h formele cu deshidratare pronunformele cu deshidratare pronunttatataa →→ iv. solu iv. soluttie Ringer sau ser ie Ringer sau ser

fiziologicfiziologic +/- +/- s saaruri de K ruri de K ssi bicarbonat Nai bicarbonat Na ddacacaa apar sapar si vi vaarsrsaaturituri →→ se suprim se suprimaa alimenta alimentattia po. ia po. →→ se administreazse administreazaa iv. iv. gglucozlucozaa →→ sse reintroduce alimentae reintroduce alimentattia treptat.ia treptat.

Tratamentul etiologicTratamentul etiologic →→ cand se cand se cuno cunoaste etiologiaaste etiologia

Tratamentul patogeneticTratamentul patogenetic →→ preparate cu efect antisecretor, preparate cu efect antisecretor, proabsorbtiv proabsorbtiv ssi de normalizare a tranzitului intestinali de normalizare a tranzitului intestinal

opiacee: tincturopiacee: tinctura a de opiu, codeinde opiu, codeinaa, loperamid (Imodium), difenoxilat , loperamid (Imodium), difenoxilat (Lomotil)(Lomotil)

agoniagonissti α2-adrenergici (clonidinti α2-adrenergici (clonidinaa, lidamidin, lidamidinaa)) antagoniantagonissti de Ca, fie blocanti de Ca, fie blocantiti ai canalelor de Ca (Verapamil), fie ai canalelor de Ca (Verapamil), fie

antagoniantagonissti ai complexului Ca-calmodulinti ai complexului Ca-calmodulinaa (Clorpromazina, (Clorpromazina, zaldarid-maleat)zaldarid-maleat)

antiinflamatorii nesteroidice (acid 5-aminosalicilic, indometacin) antiinflamatorii nesteroidice (acid 5-aminosalicilic, indometacin) sau glucocorticoizisau glucocorticoizi → → boli inflamatorii ale intestinului boli inflamatorii ale intestinului

ssoomatostatinmatostatinaa sau analogul ei sintetic (Octreotid) sau analogul ei sintetic (Octreotid) →→ anumite forme anumite forme de diaree (sindr. carcinoid, sindr. de intestin scurt, diabet zaharat) de diaree (sindr. carcinoid, sindr. de intestin scurt, diabet zaharat)

medicamedicattie mucoprotectoare: sie mucoprotectoare: saaruri de Al (Alucol), de Bi (De-Nol, ruri de Al (Alucol), de Bi (De-Nol, Pepto-Bismol), dar Pepto-Bismol), dar ssi de Ba (Gelobarin), preparate de caolini de Ba (Gelobarin), preparate de caolinaa, , argilargilaa, c, caarbune activ, rrbune activ, rasasini chelatoare.ini chelatoare.

ConstipatiaConstipatia

eliminarea eliminarea << 3 scaune/ s 3 scaune/ saaptptaammaannaa, consisten, consistentata ↑↑,, iin cantitaten cantitate ↓↓

facultativ: dfacultativ: dificultateificultate a defecaa defecattiei iei ssi senzai senzattia evacuia evacuaarii rii incomplete. incomplete.

22 simptome sunt prezente pe o durat simptome sunt prezente pe o durataa de cel pu de cel puttin 3 luniin 3 luni ( fara ( fara laxative)laxative)

1.1. efort la defecaefort la defecattie la peste 25% dintre emisiiie la peste 25% dintre emisii2.2. scaune de consistenscaune de consistentata dur duraa iin peste 25% dintre emisiin peste 25% dintre emisii3.3. senzasenzattie de evacuare incompletie de evacuare incompletaa la peste 25% dintre emisii la peste 25% dintre emisii4.4. doudouaa sau mai pu sau mai puttine evacuine evacuaari/ sri/ saaptptaammaannaa..

FrecvenFrecventta constipaa constipattieiiei: : ↑,↑, mai ales imai ales in n tatarile civilizate, rile civilizate, >> 30% 30% ,,

crecresste cu vte cu vaarsta rsta

EtiopatogenezEtiopatogenezaa1.1. habitualhabitualaa (primar (primaraa, idiopatic, idiopaticaa))2.2. simptomaticsimptomaticaa (secundar (secundaraa) )

CConstipaonstipattia habitualia habituala a ((boalboala):a): ♀♀, mai ales mult, mai ales multipareipare caracter familialcaracter familial ( („ereditate de deprinderi”„ereditate de deprinderi”)) progresiv cu vprogresiv cu vaarstarsta ↓↓ funcfuncttiei de presiei de presaa a musculaturii abdomino-perineale a musculaturii abdomino-perineale

(obezitate, sarcin(obezitate, sarcinaa, hernii, eventra, hernii, eventrattii, astenie, neuroze)ii, astenie, neuroze) sedentarism, imobilizare prelungitsedentarism, imobilizare prelungitaa la pat la pat neglijarea repetatneglijarea repetataa a evacu a evacuaarii (neglijenrii (neglijentata, lips, lipsaa de timp, de timp,

condicondittii igienice necorespunzii igienice necorespunzaatoare)toare) conturbarea bioritmului (cconturbarea bioritmului (caallaatorii, ture de noapte)torii, ture de noapte) ststaari febrile sau de deshidratare ri febrile sau de deshidratare

factori alimentarifactori alimentari: : ↓ ↓ rarattiei de fibre vegetale iei de fibre vegetale obiceiuri alimentare greobiceiuri alimentare gressiteite (e (excluderea micului xcluderea micului

dejun, cindejun, cinaa unic unicaa, bogat, bogataa, consum insuficient de , consum insuficient de lichide, cure de sllichide, cure de slaabirebire))

mmedicamenteedicamente →→ iincetinncetinescesc tranzitul intestinal tranzitul intestinal (analgezice, opiacee, anticolinergice, antispastice, (analgezice, opiacee, anticolinergice, antispastice, antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, preparate de Fe, pansamente gastrice, blocante ale preparate de Fe, pansamente gastrice, blocante ale canalelor de Ca)canalelor de Ca)

abuzul de laxative favorizeazabuzul de laxative favorizeazaa cronicizarea cronicizarea constipaconstipattiei.iei.

ConstipaConstipattia ia simptomaticasimptomatica

- - apare apare iin cadrul altor bolin cadrul altor boli- p- poate fi funoate fi functctionalionalaa sau organic sau organicaa

a) Cauze functionale:a) Cauze functionale:

Boli metabolice Boli metabolice ssi endocrinei endocrine hipotiroidismhipotiroidism diabet zaharatdiabet zaharat hipopotasemiehipopotasemie hipocalcemiehipocalcemie porfirieporfirie insuficieninsuficientata hipofizar hipofizaraa feocromocitomfeocromocitom glucagonomglucagonom sarcinsarcinaa

Boli neurologiceBoli neurologice aa) periferice) periferice BoalBoala a HirschsprungHirschsprung neurofibromatozneurofibromatozaa boalboalaa Chagas Chagas neuropatie autonomneuropatie autonomaa pseudoobstrucpseudoobstructtie intestinalie intestinalaab) centraleb) centrale sclerozsclerozaa multipl multiplaa leziuni medulare cu paraplegieleziuni medulare cu paraplegie bboaloala a ParkinsonParkinson sindr. Shy-Drägersindr. Shy-Dräger accidente vasculare cerebraleaccidente vasculare cerebrale

ColagenozeColagenoze ssclerodermieclerodermie aamiloidozmiloidozaa ddermatomiozitermatomiozitaa

Intoxicaţii cuIntoxicaţii cu --PbPb--PP--ArAr--HgHg

Reflexe cu punct deReflexe cu punct de plecare plecare iin afecn afecttiuniiuni abdominale la distanabdominale la distantata

--ulcer duodenalulcer duodenal

--apendicitapendicitaa cr. cr.

--litiazlitiazaa biliar biliaraa

--litiazlitiazaa urinar urinaraa

--anexitanexitaa

--prostatitprostatitaa

b) b) Cauze organice (mecanice) Cauze organice (mecanice) ::

--leziuni anale (fisurleziuni anale (fisuraa, abces, stenoz, abces, stenozaa))

--leziuni rectale (rectitleziuni rectale (rectitaa, prolaps, tumor, prolaps, tumoraa))

--leziuni colonice (stenozleziuni colonice (stenozaa, inflama, inflamattie, ischemie, ie, ischemie, tumortumoraa, diverticuloz, diverticulozaa, megacolon), megacolon)

--compresiuni prin procese inflamatorii sau compresiuni prin procese inflamatorii sau tumorale de vecintumorale de vecinaatate.tate.

Aceste cauze multiple, Aceste cauze multiple, iin esenn esentata, toate , toate conturbconturbaa activitatea motorie a colonului, activitatea motorie a colonului, iin n special contracspecial contracttiile tonice, segmentare iile tonice, segmentare (circulare), c(circulare), caat t ssi de transport i de transport iin masn masaa, mai , mai puputtin cele propulsive (de peristalticin cele propulsive (de peristalticaa). De ). De asemenea, sunt conturbate mecanismele asemenea, sunt conturbate mecanismele defecadefecattiei.iei.

Din punct de vedere fiziopatologic exista 5 tipuri deDin punct de vedere fiziopatologic exista 5 tipuri de

constipatie:constipatie:

1.1. CONSTIPA CONSTIPATTIA DE TRANSPORTIA DE TRANSPORT→→ hipotoni hipotonie,e, aatonitonie saue sau hipertoni hipertonie e a a colonuluicolonului. .

ConstipaConstipattia atonia atonaa →→ colon ascendent colon ascendent (( iin mixedem, n mixedem, diabet zaharat, sarcindiabet zaharat, sarcinaa, ca, cassexie, hipopotasemie, dupexie, hipopotasemie, dupaa anticolinergiceanticolinergice))

ConstipaConstipattia spasticia spasticaa→→ colon descendentcolon descendent

(i(in cadrul hipertoniei vagale, intoxican cadrul hipertoniei vagale, intoxicattiei cu opiacee, iei cu opiacee, saturnismului,saturnismului, i in procese iritative de ven procese iritative de veccininaatate.tate.

2. 2. CONSTIPACONSTIPATTIAIA DE EVACUAREDE EVACUARE →→ prin refuzul evacuprin refuzul evacuaarii rii ((motive psihologicemotive psihologice))→→ unde unde

aantiperistaltice, care transportntiperistaltice, care transporta a fecalele retrograd fecalele retrograd deasupra zonei reflexogene sigmoido-rectaledeasupra zonei reflexogene sigmoido-rectale..

prinprin repeta repetarere→→ sstergerea reflexului tergerea reflexului ssi instalarea i instalarea discheziei rectaledischeziei rectale..

cauze localecauze locale:: leziuni anale (anit leziuni anale (anitaa, fisuri anale, ulcera, fisuri anale, ulcerattii, ii, fistule, hemoroizi trombozafistule, hemoroizi trombozatti) sau afeci) sau afecttiuni de veciniuni de vecinaatate tate (anexite, prostatite). (anexite, prostatite).

abuzul de clisme sau de supozitoare laxative pot abuzul de clisme sau de supozitoare laxative pot contribui la acest tip de constipacontribui la acest tip de constipattie.ie.

3. 3. CONSTIPACONSTIPATTIAIA PRIN RETENPRIN RETENTTIEIE

→→ iin anomalii ale colonului (megacolon, n anomalii ale colonului (megacolon, dolicocolon, megarect), fie congenitale, fie dolicocolon, megarect), fie congenitale, fie dobdobaandite. ndite.

evacuarea se poate produce evacuarea se poate produce ssi doar la 2-3 i doar la 2-3 ssaaptptaammaanini →→ formare de fecaloame formare de fecaloame

4. 4. CONSTIPACONSTIPATTIA PRIN OBSTRUCIA PRIN OBSTRUCTTIEIE iin stenoze (polipi, tumori, boaln stenoze (polipi, tumori, boalaa Crohn, bride, Crohn, bride,

volvulus, compresiuni) volvulus, compresiuni) flexurflexuraa iin „ac de pn „ac de paar” r” boalboalaa Hirschsprung (aganglionoz Hirschsprung (aganglionozaa, cu absen, cu absentta a

reflexului recto-anal inhibitor consecutiv, de reflexului recto-anal inhibitor consecutiv, de relaxare a sfincterului anal intern, relaxare a sfincterului anal intern, iincncaat acest t acest sfincter rsfincter raammaane contractat, perturbne contractat, perturbaand nd evacuareaevacuarea;;boala este boala este ssi denumiti denumita “a “acalazia acalazia analanalaa””))

5. 5. CONSTIPACONSTIPATTIA PRIN DEFICIT DE REZIDIIIA PRIN DEFICIT DE REZIDII

→→ ccaand connd conttinutul intestinal este redus sub limita inutul intestinal este redus sub limita stimulstimulaarii motilitrii motilitatatii. ii.

aapare pare iin post, cure de sln post, cure de slaabire, bire, iin alimentan alimentattie ie unilateralunilateralaa, redus, redusaa iin fibre celulozice n fibre celulozice ssi bogati bogataa iin n hidrahidratti de carbon rafinai de carbon rafinattii→→ dezechilibru dezechilibru iintre flora ntre flora intestinalintestinala a de fermentade fermentattie ie ssi cea de putrefaci cea de putrefacttieie→→ eliberare de acizi organici volatili, iritaneliberare de acizi organici volatili, iritantti pentru i pentru zona ano-rectalzona ano-rectalaa→→ spasme, care spasme, care iimpiedicmpiedicaa evacuarea completevacuarea completaa. .

aalimentelimente favorizante: favorizante: afine (prin tanin), orez (prin afine (prin tanin), orez (prin mucilagiu)mucilagiu),, br braanza (prin Canza (prin Ca ) )

Tablou clinicTablou clinic

poate fi poate fi iinsonsottititaa de balon de balonaariri dureri la defecadureri la defecattieie rrectoragieectoragie ttenesmeenesme senzaţie de eliminare incompletsenzaţie de eliminare incompletaa „„falsfalsaa diaree” diaree” (prin(prin ccoprostaza prelungitoprostaza prelungitaa →→

iritairitattie a mucoasei cu reacie a mucoasei cu reacttie exsudativie exsudativaa lichidianlichidianaa ssi cu sci cu scaaderea consecutivderea consecutivaa a a consistenconsistenttei scaunuluiei scaunului))

Examenul obiectivExamenul obiectiv::

palparepalpare→→ contractura segmentar contractura segmentaraa a colonului, a colonului, prezenprezentta de schibale sau chiar a unui fecaloma de schibale sau chiar a unui fecalom

ttuusseu rectal eu rectal →→ fecale fecale iinduratendurate

→ → apreciaapreciazaza tonusul sfincterului anal. tonusul sfincterului anal.

DiagnosticDiagnostic

iingreunat ngreunat iin prezenn prezentta falsei diareea falsei diaree ddiagnosticul de constipaiagnosticul de constipattie habitualie habitualaa este un este un

diagnostic de excluderediagnostic de excludere ( (doar dupdoar dupaa eliminarea tuturor eliminarea tuturor posibilitposibilitatatilor etiologice ale constipailor etiologice ale constipattiei secundareiei secundare).).

Foarte utilFoarte utilaa iin acest sens este n acest sens este EDI, EDI, la nevoie la nevoie cu cu biopsie (ex. în boala Hirschsprung). biopsie (ex. în boala Hirschsprung).

Irigografia poate evidenIrigografia poate evidenttia mega-ia mega-,, dolicocolonul, dolicocolonul, flexura flexura iin „ac de pn „ac de paar”, boala Hirschsprung.r”, boala Hirschsprung.

Manometria ano-rectalManometria ano-rectalaa poate fi poate fi ssi ea utili ea utilaa.. Testele pentru hemoragie ocultTestele pentru hemoragie ocultaa completeaz completeaza a

diagnosticul.diagnosticul.

ComplicatiiComplicatii

locale: colite, rectite catarale, intestin iritabil, locale: colite, rectite catarale, intestin iritabil, diverticulozdiverticulozaa, pericolit, pericolitaa, fisuri anale, prolaps , fisuri anale, prolaps rectal, hemoroizi, ocluzie (prin fecalom)rectal, hemoroizi, ocluzie (prin fecalom)

abdominale: hernii, eventraabdominale: hernii, eventrattiiii generale: neurozgenerale: neurozaa obsesiv obsesivaa sau cenestopat sau cenestopataa, ,

cefaleecefalee

TratamentTratamentRegimul igieno-dieteticRegimul igieno-dietetic:: alimentaalimentattie dupie dupaa un orar regulat un orar regulat rarattie suficientie suficientaa de lichide (1,5-2 l/zi de lichide (1,5-2 l/zi)) substanţe, care activeazsubstanţe, care activeazaa peristaltismul intestinal: mecanic peristaltismul intestinal: mecanic

(fibre vegetale), osmotic (dulceţuri, miere á jeune), termic (fibre vegetale), osmotic (dulceţuri, miere á jeune), termic (lichide reci á jeune), chimic (fructe, dulciuri care (lichide reci á jeune), chimic (fructe, dulciuri care fermenteazfermenteazaa)) →→ fibre fibre vegetale din legume vegetale din legume ((fasole uscatfasole uscataa, , mazmazaare, morcovi, varzre, morcovi, varza)a) şi fructe crude şi fructe crude ( (prune, struguri, prune, struguri, curmale, smochine, piersici, pere, nucicurmale, smochine, piersici, pere, nuci)), care trebuie , care trebuie suplimentate cu 20-30 g fibre/zisuplimentate cu 20-30 g fibre/zi ( (ttaarratate de gre de graau, ovu, ovaaz, fulgi de z, fulgi de porumb, soiaporumb, soia).). La pacienţii cu leziuni obstructive nu se vor La pacienţii cu leziuni obstructive nu se vor administra fibre vegetale, de asemenea celor cu megacolon sau administra fibre vegetale, de asemenea celor cu megacolon sau megarectmegarect

trebuie evitate alimentele constipante: orez, brtrebuie evitate alimentele constipante: orez, braanznzaa, afine., afine.

evacuevacuareare dup dupaa un orar regulat un orar regulat rreeducarea reflexului defecaţiei prin eeducarea reflexului defecaţiei prin

administrare de supozitoare de glicerinadministrare de supozitoare de glicerinaa, dar , dar numai pe o perioadnumai pe o perioadaa limitată limitată

ssport, mai ales gimnastica abdominalport, mai ales gimnastica abdominalaa, , evitarea sedentarismuluievitarea sedentarismului

dudussuri alternante cald-receuri alternante cald-rece

Tratamentul patogeneticTratamentul patogenetic:: laxative de „volum”laxative de „volum” → → mmaaresc volumul bolului fecal (coloizi higrofilici): resc volumul bolului fecal (coloizi higrofilici):

metilceluloza, Galcorin, seminmetilceluloza, Galcorin, semintte de ine de in → → se administreazse administreazaa cu un consum cu un consum crescut de lichidecrescut de lichide

laxative emolientelaxative emoliente (ulei de parafin (ulei de parafinaa, s, saaruri de docusat), fie po. ruri de docusat), fie po. inintre mese, tre mese, iin dozn dozaa de 1-4 linguri/zi, timp de 2-3 s de 1-4 linguri/zi, timp de 2-3 saaptptaammaani, fie prin clismni, fie prin clismaa

laxative hiperosmolarelaxative hiperosmolare (solu (soluttii de electroliii de electrolitti cu polietilenglicol, lactulozi cu polietilenglicol, lactulozaa, , sorbitol, manitol), care msorbitol, manitol), care maaresc osmolaritatea scaunuluiresc osmolaritatea scaunului

laxative salinelaxative saline (sulfat, fosfat sau citrat de Mg, sulfat de Na, praful (sulfat, fosfat sau citrat de Mg, sulfat de Na, praful Bourget), tot cu acţiune osmoticBourget), tot cu acţiune osmoticaa

laxative stimulantelaxative stimulante (ulei de ricin (ulei de ricinaa, antrachinone, deriva, antrachinone, derivatti de difenilamin), i de difenilamin), care stimuleazcare stimuleazaa secre secrettia intestinalia intestinalaa ssi cresc motilitatea acestuia.i cresc motilitatea acestuia.

Trebuie evitate folosirea Trebuie evitate folosirea iindelungatndelungataa a laxativelor a laxativelor ssi mai ales abuzul lor,i mai ales abuzul lor, deoarece deoarece iin timp pot agrava constipan timp pot agrava constipattia.ia.

iin afara laxativelor n afara laxativelor →→ prokinetice, care stimuleazprokinetice, care stimuleazaa peristaltismul gastro- peristaltismul gastro-intestinal (Prucaloprid) intestinal (Prucaloprid)

ape minerale carbogazoase sau sulfatate (Olape minerale carbogazoase sau sulfatate (Olaanenessti, Cti, Caalimlimaanenessti, Slti, Slaanic nic Moldova, SMoldova, Saangeorz)ngeorz)

iin caz de fecalomn caz de fecalom→→ iindepndepaartat digital, instrumental sau chiar chirurgical.rtat digital, instrumental sau chiar chirurgical.

Tratamentul chirurgical:Tratamentul chirurgical: in constipatii prin obstructiiin constipatii prin obstructii atonie a colonului (colon inert)atonie a colonului (colon inert)