Diagnosticul radiografic al cariilor proximale incipiente:un ex-vivo studiu

Diagnosticul radiografic al cariilor proximale incipiente:un ex-vivo studiu

Scopul acestui studiu ex- vivo a fost de a compara examinarile clinice vizuale si radiografice , pentru a analiza din punct de vedere histologic diagnosticul cariilor proximale de la nivelul premolarilor si molarilor permanenti extrasi.A fost evaluata deasemenea si relatia dintre aspectul clinic si leziunea carioasa.Optzeci si opt de suprafete proximale (44 de dinti proaspat extrasi) au fost sectionate longitudinal cu ajutorul unui disc diamantat cu diametrul de 370-m acoperit cu hartie umeda de siliciu si carbura si observat cu ajutorul unui stereomicroscop x 40 marire.Sensibilitatea si specificitatea au fost de 65,6% i 83,3% pentru examenul clinic i respectiv 29,7% i 95,8% pentru examen radiografic. Valorile au variat de la Kappa 0.64 - 0.91.Petele albe(white spot) corespund leziunilor carioase restrictionate la nivelul smaltului ,pe cand petele negre (brown spot) corespund leziunilor care au ajuns la nivelul jonctiunii smal-dentina.In majoritatea cazurilor cavitatea este asociata cu leziunea dentinara.Se poate afirma ca examenul radiografic interproximal nu este o metoda fiabila in detectarea leziunilor carioase proximale incipiente.INTRODUCERE

De-a lungul anilor ,radiografiile interproximale au fost vazute ca o importanta metoda auxiliara in detectia leziunilor carioase interproximale,care prevede valoroase informatii in decizia tratamentului.(1)Cu toate acestea,acuratetea a fost discutata din cauza gresililor de diagnostic,deoarece in multe ocazii ,radiografiile nu au detectat progresia leziunilor carioase si au dat rezultate fals negative.(4)

Bille si Thylstrup (2)au declarat ca, diagnosticul in urma examenului clinic este mult mai sensibil decat examenul radiografic in cazul leziunilor carioase incipiente,intrucat diagnosticul radiografic este mult mai sensibil in cazul leziunilor dentinare si cavitare.Espelid si Tveit i (5) au declarat c examenul radiografic al leziunilor de suprafata mai profunde si intacte nu au furnizat un diagnostic precis cu nici o incredere din punct de vedere al criteriului radiografic pentru a determina prezenta leziunii initiale sau a leziunii cavitare.

Dei diferenele existente ntre studiile realizate in vivo si in vitro au fost accentuate(6),analizele histologice si stereomicroscopice au fost luate in considerare ca metodele cele mai precise in detectarea leziunilor carioase(7). Utilizarea pe scar larg a fluorului a promovat un declin general al leziunilor carioase.Ca rezultate,detectia cu acuratete a cariilor este paradoxal mai dificila decat inainte de asa numita era a fluorului,datorita progresiei lente a cariilor si din cauza sanselor de regresie ale cariilor.(8)Scopul acestui studiu ex- vivo a fost de a compara examinarile clinice vizuale si radiografice , pentru a analiza din punct de vedere histologic diagnosticul cariilor proximale de la nivelul premolarilor si molarilor permanenti extrasi.A fost evaluata deasemenea si relatia dintre aspectul clinic si leziunea carioasa.MATERIALE SI METODE

Selectia simpla

Proba pentru acest studiu a fost compusa din 88 de suprafete proximale ,obtinute de la 44 dinti(22 premolari si 22 de molari permanenti,cu suspiciune de carie proximala sau cavitara)radacinile au fost proaspat extrase din motive ortodontice sau parodontale.

Exemplarele au fost tinute la frigider in solutie salina reinoita la fiecare 72 de h,pana in momentul utilizarii. Dup profilaxia cu ap \piatra ponce si perii periei lui Robinson's,o cresttur a fost preparata cu un burghiu de fiecare parte mezial sau distal,la nivel de radacina,cu scopul de a distinge o suprafata proximala de cealalta in timpul inspectiei vizuale.

Examenul clinic

Trei examinatori au efectuat examenul clinic vizual n conditii de iluminare fluorescenta , cu un model Reflex de focalizare dentarea(Dabi-Atlante, Ribeiro Preto, SP, Brazilia), n conformitate cu criteriile propuse de ctre Arajo et al. (9): sunet, pata alba(white spot), pata neagra(dark spot) , sau cavitate. Dintii au fost reexaminati n aceleai condiii dup 48 de ore.

Examenul radiografic

Tehnica de radiografie interproximala in vitro a fost realizata cu ajutorul unui film-titular interproximal care a fost atasat la platforma de seriograf folosind o bucata de scoth transparent si o serie de siruri de caractere de cauciuc pentru a se asigura ca filmul a fost amplasat la 90 n raport cu platforma.

Conul indicator a fost plasat paralel cu platforma la o distanta de 100 mm din filmul radiografic aa cum este descris de ctre Versteeg et Al. (10), cu partea cea mai centrala a conului indreptata catre centrul filmului.Un Spectro 70x model de x-ray unitate (Dabi-Atlante) care opereaz la 70 mA KVP i 10 a fost folosit.

nainte de a folosi incidena x-ray, testul de verificare a celui mai bun timp de expunere a fost efectuat pentru a vizualiza adncimea specifica leziunilor carioase de la nivelul premolarilor si molarilor.Expuneri de s 0.2, 0.3, 0.4 i 0.5 au fost testate cu Ektaspeed Plus (EP-21P) filme (Eastman Kodak Company,Rochester, NY, Statele Unite ale Americii), care au fost elaborate ntr-un A / T 2000 Plus procesor automat (Tehnici de aer Corp, Statele Unite ale Americii). Timpul de 0,5-s de expunere a fost ales.

Incidenta cu raze x a fost facuta prin adaptarea unei hartii de articulatie dintr'un strat de ceara subtire (Wilson, So Paulo, SP,Brazilia), cu privire la tehnica de muscare la nivel interproximal a filmului radiografic,astefel incat modelul sa fie fixat cu axul sau lung paralel cu filmul radiografic si coroana sa avanseze in jos si suprafata bucala ramane paralela cu unitatea de raze x iar radacinile avanseaza in sus.

Dup prelucrarea filmului , radiografiile au fost numerotate cu o etichet alb i stocate ntr-un suport de material plastic.Radiografiile interproximale au fost vizualizate ntr-un mediu ntunecat, cu ajutorul casetei de lumina cu un 30x 15 cm, cu un ecran din rasina de culoarea lb strlucitor (Ableh Moldados Termoplsticos Ltda; Magavision, So Paulo, SP, Brazilia),. A caror lumina fost limitata la dimensiunea filmului radiografic de catre un bord de masca de hartie.Aceeasi 3 propusi examinatori au efectuat examinarile radiografice.Criteriile adoptate pentru examenul radiografic au fost similare cu cele propuse n studiile anterioare (5,11): R0:fr osteoliz vizibila; R1: osteoliz n 1 / 2 exteriora a smaltului ; R2: osteoliz n 1 / 2 interioara a smaltului pn la jonctiunea smalt-dentina (jsd); R3: osteoliz in> 1 /3 din exteriorul dentinei; R4: osteoliz n> 2 / 3 din exteriorul dentinei; R5: osteoliz n ntreaga dentina.

Examenul histologic

Coroanele dentare au fost secionate longitudinal la nivelul suprafetelor proximale cu ajutorul unui sistem prevazut cu racire cu apa si actionat la viteza redusa370-m cu ajutorul unor freze diamantate groase(Horico, Berlin, Germania)(12) iar punctele obinute au fost netezite i lustruite manual pe dintii umezi cu ajutorul unei hartii de siliciu de carbura.n continuare,sectiunile proximale au fost lustruite cu apa distilata / piatra ponce tulbure pe o plac de sticl, splat cu atenie pentru a elimina resturile lustruite i examenul histologic a fost efectuat cu un Olympus SZ-40 stereoscop(Olympus Inc, Melville, NY, Statele Unite ale Americii) 40 la mrire, ca standard de aur (7).Histologul a realizat raportul final atribuind urmatoarele scoruri sectiunilor: H0: nici o leziune proximala carioase; H1: leziune carioasa limitata in 1 / 2 externa a smaltului; H2: leziune carioasa limitata in 1 / 2 interna a smaltului pana la jonctiunea smalt-dentina,fara a ajunge la dentina; H3: leziune carioasa in > 1 / 3 din potiunea externa a dentinei; H4: leziune carioasa care atinge > 2 / 3 din portiunea externa a dentinei;H5: leziune carioasa care se extinde pe toata suprafata dentinei.

Analiza statistica

Pentru a obine sensibilitatea i specificitatea,rezultatele au fost clasificate ca fiind sanatoase sau nesanatoase(coloratii sau cavitati)la examenul clinic,R1-R5 versus R0 la examenul radiografic si H1-H5 versus H0 la examenul histologic.

Scorurile histologice adoptate au fost echivalente cu cele radiografice in analiza statistic n urma liniile directoare stabilite pentru validarea datelor folosite n acest studiu (13). Testul de ncercare Cohen Kappa a fost utilizat pentru a verifica reproductibilitatea inter-examinator.

Rezultate

Valorile inter-examinator n ceea ce privete reproductibilitatea examenele radiografice i clinice (valoarea Kappa) au fost 0.64 i 0.91, respectiv. Date referitoare la interaciunile clinice radiografice vizuale, i evalurilor histologice sunt prezentate n tabelele 1-4. media rezultatelor celor 3 examinatori a fost luata n considerare pentru rezultatele examenelor clinice i radiografice

Pe baza examinrii clinice vizual a celor 88 de suprafetele proximale, 47,3% (n = 42) au fost considerate ca fiind sunet, n timp ce doar 27,3% (n = 24) au fost marcate de H0 histologice de examinare. Din cele 42 de suprafee de sunet examen clinic, 22 au fost clasificate histologic ca H1 (n = 15) sau H2 (n = 7). Din cele 23 de suprafeele clasificate ca H1, 15 au fost considerate ca fiind clinic de sunet. Din cele 24 de (27,3%), clasificate ca H0, 20 au fost considerate ca fiind clinic sunet i 4 considerate ca fiind leziuni la faa locului (Tabelul 1).Din cele 24 de suprafee de sunet examinate histologic,23 de cazuri au fost considerate a fi sunet examen radiografic i doar 1 a fost marcat ca R1 pe baza criteriilor adoptate radiografic. Din cele 68 de suprafeele clasificate ca radiologic R0, 45 au fost marcate H1 H3, cu 23 de cazuri fiind H1, 17 fiind H2 i 5 fiind H3. Toate cele 23 de suprafeelor clasificate histologic ca H1 au fost clasificate radiologic R0, n timp ce din cele 23 suprafeelor clasificate histologic ca H2, 17 au fost marcate radiologic ca R0 (tabelul 2).Tabelul 3 arat c procentul de suprafete marcate R0 n cadrul examinrii radiografice a fost 77,3% (n = 68),n timp ce procentul de suprafete considerate ca fiind detectat clinic sunetul au fost 47,3% (n = 42).Printre cele 88 suprafete examinate,92% (n = 81) au fost clasificate radiografic ca R0 i R1. Cel mai mic procent (3,4%) din examenele clinice vizuale corespundeau ambelor tipuri de pete (tabelul 3). Datele din tabelul 4 au fost luate n considerare, dup cum urmeaz: la examenul clinic pata alba sau cavitaie (boal) i sunet (fr boal); n cadrul examinrii radiografice -R1 la R5 (boal) i R0 (fr boal);i n cadrul examinarii histologice H1 la H5 (boal) i H0 (fara boala).Tabelul 4 arat c din punct de vedere histologic s-au gasit evaluri pozitive 65,6%(sensibilitate) au fost considerate a fi white spot sau cavitati in urma examenului clinic,n timp ce din 24 de cazuri marcate histologic ca H0, 83,3% (specificitate) au fost considerate ca fiind clinic de sunet.

n ceea ce privete rezultatele radiografice i examinrile histologice, din 64 de cazuri marcate histologic de la H1 la H5, numai 19 (sensibilitate de 29,7%) au fost marcate radiografic de la R1 la R5 i 45 (70,3%) au fost marcate ca R0. Din cele 24 de cazuri clasificate ca H0, 23 (specificitate de 95,8%) au primit scorul tadiografic R0 (Tabelul 4). Analiza a radiografica comparativ cu rezultatele clinice arat c din cele 20 de cazuri, clasificate de la R1 la R5, 18 (90,0%) s-au gsit punct de vedere clinic sntoase. Din 68 de cazuri marcate ca R0, 40 (58,8%) au fost considerate a fi sntoase i 28 (41,2%)au fost considerate a avea pete sau cavitaie (tabelul 4).

Discutie

Examenul histologic a artat c aproape jumtate din suprafeele diagnosticat din punct de vedere clinic ca sunet au aratat implicarea leziunilor carioase incipiente la nivelul smaltului ,observate la stereomicroscop si care nu au fost detectate in timpul inspectiei vizuale. Aceasta este o indicaie c, n ciuda diagnosticului de stare de sntate/ boala, examinarea vizual nu poate oferi rezultate de ncredere. In mod consecvent,analiza histologic a suprafeelor diagnosticate din punct de vedere clinic ca fiind bolnave a aratat modificari de suprafa n toate cazurile, cu o tendin mai mare fa de apariia unor pete negre sau cavitatie, confirmnd modelul gsit de ctre Bille i Thylstrup (2) i Akpata et al. (14). La examenul hitologic , leziunile carioase aflate in treimea externa a dentinei , n comparaie cu examenul clinic, a fost cel mai profund examen de detectare clinica limit de pete albe. Pe de alt parte, acesta a fost iniial limitat histologic pentru a detecta cavitatia din punct de vedere clinic, sugernd c acest lucru poate fi limita la care o pata alba se poate transforma intr-o cavitatie.

Rezultate similare s-au raportate n alt parte (14). Lunder i Fehr au aratat in urma unui studiu (11) a artat c leziunile situate la JSD au fost rareori cavitare la pacienii cu activitate moderat a cariilor astfel duritatea smaltului pare a fi o barier important mpotriva formrii cavitatii. Cnd se ajunge la JSD,cuu toate acestea, procesul de cavitaie este probabil accelerat.

Atunci cand rezultatele clinice i histologice au fost comparate, s-a observat c cele mai multe cazuri au fost situate n partea mai profunda a smaltului(9,1% dineantion) si in treimea externa a dentinei (5,7%). Cu toate acestea, n timpul examinrii clinice vizuale, nu au fost detectate leziuni cavitare la nivelul smaltului dpdv hitologic.n timpul inspectiei vizuale, cavitaia a fost observat numai atunci cnd leziunea carioasa a ajuns la dentina. Acest rezultat sugereaz c detectarea clinic a cavitaii la nivelul suprafetelor proximale ar putea implica necesitatea unei proceduri invazive datorit adncimii leziunii.Locul de amplasare a leziunilor carioase proximale confer un aspect diferit, histologic diferit de cel al leziunilor carioase situate pe fata ocluzala. n plus, diferenele date de asezarea prismelor de smalt,grosimea smaltului si forma cavitatii ,precum si accesul la fluor si saliva ,poate incetini sau creste ratele de progresie ale leziunilor carioase.(15)

n acest studiu, cele mai multe evaluri radiografice ale suprafetelor proximale nu au detectat leziuni carioase ,dar examenul histologic a detectat leziuni carioase la nivelul smaltului si in treimea externa a dentinei. Rezultate similare au fost raportate de ctre Pitts i Rimmer (3), prin sprijinirea ideii ca radiografia interproximala nu prezinta un nivel ridicat de sensibilitate.(13) ntr-o astfel de situaie, Arajo et al. (9) a declarat faptul c o anumit precauie este necesar, deoarece o periclitare in urma invaziei leziunilor carioase poate exista deja,deoarece acesta a fost detectata in cadrul examinarilor histologice.Radiologic, leziunile carioase proximale au inceput sa fie vizualizate in jumatatea interna a smaltului ,dar numai in minoritate de cazuri (6,8%). acest lucru sugereaz faptul c radiografia nu este cea mai indicat metoda de a detecta leziuni carioase incipiente limitate la nivelul smaltului,fiind mult eficienta in cazul leziunilor carioase care au ajuns la JSD. Examinarea radiografic a avut rezultate fiabile n dou nivele mai profunde ale dentinei (H4 i H5), indicnd faptul c, la aceste niveluri, demineralizare permite o nregistrare bun din punct de vedere a osteolizei,asa cum a fost raportat in studiul anterior.(2)

Comparnd examinrile clinice i radiografice,s-a observat c cele mai multe cazuri (45,4%) au fost clasificate ca sunet i fr osteoliz ,detectate radiologic.Doar 2,3% din eantion a artat imagini sugestive de carii n smal, din punct de vedere radiologic ceea ce denot un acord ntre cele dou metode pe suprafeele solide, n aproape toate cazurile.n ceea ce privete suprafeele considerate a fi coloratii,pete la examenul clinic, variaiile au fost observate n examenul radiografic variind de la lipsa de osteoliz la osteoliz la JSD(3,4%; corespunztoare la pete negre). Cu toate acestea, cele mai multe locuri nu au fost detectate radiologic. Numai suprafeele diagnosticat clinic cavitare au fost detectate in imaginea radiografica, observate de Bille i Thylstrup (2). aceste constatri consolideaza importana radiografiei interproximale ca un mijloc auxiliarin diagnosticarea cariilor proximale si susinut de Hopcraft i Morgan (1), i, de asemenea, atunci cnd examenul direct de separare cu cauciuc a fost folosit (11).Examenul clinic a artat de dou ori mai mare sensibilitate dect metoda radiografica n aceast prob. Aceste date sunt de acord cu cele date de Pitts i Rimmer (3) i diferite de cele date de Russel i Pitts (16),unii factori, cum ar fi utilizarea de fluor, ar putea avea contributie pentru aceste diferene (1,4). n schimb,metoda radiografic a artat valori mai mari din punct de vedere al specificitatii dect examinarea vizual clinica. Rezultate similare au fost raportate de ctre De Vries et al. (17). Bazat pe rezultatele studiului de fa, se poate deduce c, n cazul in care metoda radiografica ar avea o metoda mai buna de precizie in detectarea leziunilor incipiente ,ar exista o tendinta mai puternica de a clasifica suprafetele cu sunet ca fara osteoliza,crescand astfek valoarea de specificitate n principal n aceast proba de scadere a prevalentei cariei. n plus, valoare scazuta Kappa poate fi un indiciu de slabiciune a examenului radiografic in cazul leziunilor carioase incipiente ,consolidarea ca ar trebui folosit de preferinta ca o metoda auxiliara in diagnosticarea cariilor proximale.

n ceea ce privete sensibilitatea i specificitatea, compararea examenelor radiografice si clinice la analiza histologica , a aratat ca suprafetele diagnosticate ca avand

radiotransparenta au fost, n majoritatea cazurilor, fie coloratii sau cavitati De asemenea, au fost cazuri fr radiotransparenta ,considerate ca fiind sntoase clinic n aproape 3 / 5 din prob, ntruct un numr mare de suprafete au fost fara carii sau prezentau leziuni carioase incipiente ,acest lucru sprijinind declaratia c examinarea radiografic este mai specifica dect sensibila pentru probe cu un nivel sczut al prevalenei cariei sau cu leziuni incipiente (3,6).Examinarea vizual clinic pare a fi cea mai bun metod de diagnostic a cariilor proximale.Radiografia interproximala este o resurs auxiliara valoroas in detectarea leziunilor carioase profunde proximale in dentina, dar nu reflect aspectele histologice ale cariilor de smalt. n timp ce leziunile white spot de pe suprafee proximale corespund cariilor limitate in smalt , iar brown spot-urile corespund cariilor de la nivelul JSD ,din punct de vedere clinic cavitatile proximale sunt legate de cariile profunde in dentina.

Relevana acestui studiu se bazeaz pe faptul c, mpreun cu scderea recent a bolii carioase, detectia leziunilor carioase a devenit mai dificila mai ales la nivelul suprafetelor proximale(1). Profesioniti cu experien sunt necesari pentru a evalua dezvoltarea cariilor cu exactitate si sa intelega procesul in luarea deciziilor restaurative. Dei, deja explorat n literatura de specialitate, aceast problema este nc n discuie n mai multe domenii de Stomatologie.n plus fa de radiografia proximal, metodele de detectare ale leziunilor carioase de nalt tehnologie au fost investigate, cum ar fi DIAGNOdent, detectorul cu ultrasunete i Digora(18-20). Cu toate acestea, sensibilitatea acestor metode este aproximativ similar cu cea data de radiografie i, prin urmare costurile ridicate, nu justific achiziionarea lor de ctre clinician.In ciuda disponibilitatii metodelor de detectare diferita a cariilor , nici una dintre ele prezinta valori ridicate de sensibilitate.Din punct de vedere clinic, aceasta este o indicaie c cele mai bune metode de detectare a cariilor abordare, nc se bazeaz pe o combinaie de tehnici aliate la cunotina medicului stomatolog i judecata clinic. n concluzie, rezultatele prezentului studiu indica faptul ca radiografia bite-wing nu este o metod de ncredere pentru detectarea leziunilor proximale incipiente,dar poate fi de mare valoare in detectarea leziunilor carioase cavitare,brown spot in principal.Rezumat

Acest studiu ex vivo a comparat examinrile clinice vizuale i radiografice cu analiza histologica n diagnosticul cariilor interproximale de la nivelul premolarilor i molarilor extrasi. Au fost, de asemenea, evaluata si relaia dintre aspectul clinic i leziunile carioase. n acest scop, 88 suprafee proximale (44 dinti proaspt extrasi) au fost secionate longitudinal cu un disc de diamant 370 microni lustruit cu granulatie abraziva i observate n stereo-microscop cu creterea 40. Sensibilitatea i specificitatea examinrii clinice i radiologice a fost 65,6% i 83,3% i 29,7% 95,8%,respectiv.Indicele Kappa a variat 0.64 pina la 0.91.Petele albe au corespuns cu deteriorarea smaltului, n timp ce pete negre corespundeau cu adancimea JSD .Cavitaia clinica corespunde leziunilor in dentina .In cele mai multe cazuri, putem concluziona ca examinarea radiografic interproximala nu este o metod sigur in detectarea lexiunilor carioase incipiente proximale.