Miroiu Andrei

Seria C, grupa 25

Diabet zaharat de tip 1, etiologie, patogenie, factori de risc. Tablou clinic şi diagnostic

Tipul I - produs prin deficit absolut de insulina ca urmare a distrucţiei celulelor beta.

Particularităţile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip I

• Diabetul zaharat de tip I este considerat la ora actuală o afecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice în final, deficitul absolut de insulina endogenă.

• Această afirmaţie este valabilă pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat de tip I (peste 90%), însă există cazuri (mai ales la populaţia de culoare din Africa) cu un tablou tipic pentru acest tip de diabet (deficit absolut de insulina). In unele cazuri distrucţia celulelor beta şi deficitul absolut de insulina pot fi de etiologie toxică (intoxicaţia cu pesticidul Vacor), infecţioasă (rubeola congenitală) sau chirurgicală (pancreatectomii).

• Până la mijlocul anilor '60 diabetul zaharat de tipul 1 era considerat ca o boală cu etiologie necunoscută.

In 1964 a fost descoperită prezenţa infiltratului limfomonocitar în insulele pancreatice (Langerhans) ale pacienţilor decedaţi la scurt timp după diagnosticarea diabetului, procesul fiind numit "insuliţă". Ȋn anii 70 a fost semnalată asocierea frecventă a diabetului de tip I cu alte afecţiuni autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia pernicioasă), iar mai târziu asocierea cu diverse serotipuri ale complexului major de histocompatibilitate (HLA). A urmat identificarea primilor anticorpi organospecifici (anticorpii antiinsulină pancreatică - ICA), di- verselor "teorii virale", descrierea altor antigene şi anticorpi specifici şi a rolului unor mediatori imunologici (citokine, oxidul nitric, ş.a.), precum şi numeroase studii epidemiologice care au argumentat rolul unor factori de mediu în dezvoltarea diabetului.

• Argumente epidemiologice în favoarea etiologiei multifactoriale a diabetului zaharat de tip I sunt:

- Gradul de concordanţă în apariţia diabetului de tip I la gemenii monozigoţi (cu echipament genetic identic) este de 36%. Deci, factorilor genetici li se poate atribui aproximativ 30% din pre dispoziţia pentru diabetul zaharat de tip I. Riscul pentru acest tip de diabet este de 0,4% în plan global, de 6% pentru cei cu frate diabetic, de 8% pentru cei cu tată diabetic şi de 3% pentru cei cu mamă diabetică. Cu toate acestea, la marea majoritate a subiecţi lor cu diabet zaharat de acest tip (peste 85%) nu se pot identifica antecedente familiale.

- Existenţa unor mari variaţii geografice ale prevalentei diabetului zaharat de tip I, de exemplu, în Finlanda ea este de 18 ori mai mare decât în Japonia. în Republica Moldova se semnalizează o incidenţă scăzută a diabetului de tip I.

- Existenţa unei variaţii sezoniere a incidenţei diabetului zaharat de tip I, aceasta fiind mai mare toamna şi iarna (coincide cu episoadele de viroză).

• Argumentele cele mai concludente privind componenta genetică a etiopatogeniei diabetului zaharat de tip I provin din studiile complexului major de histocompatibilitate (HLA), ale cărui gene sunt situate pe braţul scurt al cromozomului şase. S-au stabilit genele care codifică sinteza unor polipeptide, care apoi alcătuiesc molecula HLA, situate pe membrana tuturor celulelor din organism şi care iniţiază şi/sau amplifică răspunsul imun, dar asigură şi toleranţa imunologică pentru structurile proprii (seif) printr-o colaborare complexă cu macrofagii şi limfocitele T.

Rolul factorilor de mediu în etiopatogenia diabetului zaharat de tip I

• Intervenţia unor factori de mediu, care să valideze predispoziţia genetică, a fost şi continuă să fie o ipoteză tentantă. Unele haplotipuri HLA sunt "diabetogene" la unele populaţii, însă neutre la altelea.

• Dintre factorii de mediu cel mai invocat sunt virusurile (în baza date lor epidemiologice), deşi nici pentru unul nu este dovedită implicarea constantă. Virusurile pot avea un efect citolitic sau de amorsare a procesului autoimun. Posibile implicaţii sau stabilit pentru virusul parotiditei acute epidemice (care uneori precede declanşarea diabetului), virusul Coxackie B4 (similitudini cu unele antigene membranare ale celulei beta), retrovirusuri, virusul rubeolei, virusul citomegalic şi virusul Epstein-Barr.

• O ipoteză interesantă este cea privind implicarea unor factori alimentari cum ar fi unele proteine din laptele de vacă (atunci când el este introdus prea devreme în alimentaţia copiilor), nitrozaminele şi cafeaua (consumate de copii).

Diabetul zaharat de tip I debutează sub vârsta de 40 de ani, cu un vârful de incidenţă la pubertate. S-a constatat însă că aproape 1 din 10 pacienţi, la care diabetul debutează după 65 de ani, au diabet zaharat de tip I şi aproape 1 din 5 diabetici cu caractere clinice ale diabetului zaharat de tip II au markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I, procesul autoimun de distracţie beta celulară fiind însă mai lent („diabet zaharat autoimun lent").

Vârsta nu poate fi decât un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul diabetului zaharat de tip I.

Manifestări clinice cele mai frecvente de debut ale diabetului zaharat de tip I sunt:

- poliuria, setea şi polidipsia;

- scăderea marcată şi rapidă în greutate;

- astenia.

Poliuria, setea şi polidipsia se accentuează progresiv pe parcursul a 2-3 săptămâni (mai rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn.

Scăderea în greutate se produce cel mai frecvent în condiţiile păstrării apetitului (sau chiar polifagie).

Apariţia greţurilor, vărsăturilor, a inapetenţei şi a durerilor abdominale indică instalarea cetoacidozei (implică o intervenţie de urgenţă).

Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat de tip I mai pot face parte crampele musculare, constipaţia, tulburările de vedere, precum şi candidozele cutano-mucoase şi prodermitele. Glicemia şi glicozuria au, de obicei, valori indiscutabil crescute, iar prezenţa cetonuriei evidente confirmă, de cele mai multe ori, diagnosticul de diabet de tip I.

Manifestările de mai sus pot reapărea oricând pe parcursul evoluţiei acestui tip de diabet, în cazul dezechilibrelor (decompensărilor) metabolice, în ultimii ani se semnalează o reducere continuă a debutului prin coma acido-cetozică, datorită accesibilităţii serviciilor medicale competente şi asistenţei generale a populaţiei (numărul comelor diabetice este un indice general destul de fidel al calităţii serviciilor medicale).

Metodele diagnosticului de laborator al diabetului zaharat

Glicemia. Concentraţia normală a glucozei în sânge pe nemâncate (a jeun) este 60-100 mg/dl. Nivelul glucozei în plasmă obţinut la cercetarea repetată pe nemâncare a sângelui capilar (126 mg/dl) reprezintă un semn al diabetului zaharat, de aceea în acest caz nu este necesar testul toleranţei la glucoza.

La creşterea nivelului glucozei în sânge peste 160 mg/dl, apare glucozuria, care împreună cu hiperglicemia serveşte drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibilă la o

glicemie normală în sânge, ca consecinţă a micşorării pragului renal de permeabilitate la glucoza (diabet renal); şi invers - în diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroză (sau insuficienţă renală de altă etiologie), cu hiperglicemie înaltă, glucozuria este minimă sau lipseşte.

Criterii de diagnostic ale diabetului zaharat:

1. Prezenţa simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scădere ponderală) şi o glicemie în orice moment al zilei >200 mg/dl;

2. Glicemie bazală (a jeun) >126mg/dl;

3. Glicemie > 200mg/dl la 2 ore după 75g de glucoza în testul oral de toleranţă la glucoza în cazul când semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei în sânge este mai mic decât cifrele indicate, pentru a evidenţia diabetul se efectuează testul toleranţei la glucoza, cu administrarea unică a 75 g de glucoza.

Conform recomandărilor OMS , caracterul diabetic al TTGO se stabileşte în baza următoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 oră - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl)

Diabetul zaharat este diagnosticat atunci când:

1. Glicemia bazală (a jeun) în plasma venoasă este >126 mg/dl; sau în sângele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl.

2. Glicemia la 2 ore după administrarea de glucoza (75 g per os) este >200 mg/dl în sângele capilar sau în plasma venoasă; sau >180 mg/dl - în sângele integral venos.

Scăderea toleranţei la glucoza (STG) se constată atunci când:

1. Glicemia bazală (ajeun) în plasma venoasă este <126 mg/dl) sau în sângele integral capilar/venos <110 mg/dl.

2. Glicemia la 2 ore după glucoza în plasma venoasă sau în sângele integral capilar este de la >140mg/dl până la < 200mg/dl; sau în sângele venos >120mg/dl până la <180mg/dl.

Dacă concentraţia glucozei în sânge la 1 ora după administrarea glucozei sunt 200 mg/dl, iar peste 2 ore - 150mg/dl, rezultatele probelor vor fi considerate «diabetice».

Determinarea nivelului insulinei şi al peptidei C în serul sanguin în perioada TTGO oferă informaţie suplimentară despre starea aparatului insular, care poate avea importanţă în prognozarea evoluţiei bolii.

Hemoglobinaglicozilată (gheată) - HbA . în ultimii ani s-a stabilit că de rând cu fracţia de bază a hemoglobinei (NbA0), în hemolizatele sangui ne umane se conţine o cantitate neînsemnată de alte fracţii, numite fracţii minore ale hemoglobinei.

S-a stabilit că HbA1 constituie 4-6% din hemoglobina sanguină generală la persoanele practic sănătoase, pe când la bolnavii cu diabet nivelul de HbA1 este mărit de 2-3 ori. La pacienţii cu diabet diagnosticat primar, conţinutul de HbA1 atinge 11,4%, iar după prescrierea dietei şi insulinoterapiei scade până la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilată corelează direct cu nivelul glucozei în sânge, acest criteriu fiind folosit atât pentru screeningul populaţiei la evidenţierea dereglării metabolismului glucidic, cât şi pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet.

Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. În 1965 s-a demonstrat că la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc îngroşarea membranei bazale, iar în grupul de control ea este evi-denţiată numai la 2-8% din pacienţi. în ultimii ani s-a constatat că îngroşarea membranei bazale se semnalează la majoritatea bolnavilor cu diabet şi prezintă o metodă preţioasă de depistare a microangiopatiei.

Diagnosticul diabetului zaharat se bazează pe prezenţa:

1) simptomatologiei caracteristice:

- poliurie;

- polidipsie;

- scăderea inexplicabilă în greutate;

- slăbiciune generală, etc.

2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatică evident crescută (>200 mg/l).

3) constatarea a cel puţin două valori crescute ale glicemiei bazale sau după TTGO.

• Având în vedere importanţa crucială a glicemiei în diabetul zaharat, medicul trebuie să fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care colaborează şi să cunoască metoda pe care acesta o foloseşte.

• Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite decât formularea unei suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativă nu exclude diagnosticul.

• Nu se recomandă ca diagnosticul să se bazeze pe glicemii efectuate cu aparate individuale (gluvometre)

Bibliografie:

1) http://www.sfatulmedicului.ro/Diabet-Zaharat-tip-2/diabetul-zaharat-tip-2-non-insulino-dependent_861

2) http://medplace.info/index.php/ro/d/diabet-zaharat-de-tip-13) http://ro.wikipedia.org/wiki/Diabet_zaharat4) http://www.descopera.ro/dnews/8412143-numarul-diabeticilor-la-nivel-mondial-s-a-

dublat-in-ultimii-30-de-ani