Dereglrile de ritm cardiac la copii i adolesceni

Definiie: Dereglrile de ritm sunt tulburri n formarea i conducerea impulsului electric ctremiocardul contractil i se datoreaz anomaliilor izolate sau asociate ale generrii conduceriiimpulsului electric.Etiologia tulburrilor de ritm. Imaturitatea esutului nodal; Malformaii ale sistemului nodo-hisian; Distensia cardiac cronic cu leziuni structurale nodale (cardiopatii congenitale sau dobndite); Boli miocardice directe (miocardite acute, tulburri ale metabolismului hidroelectrolitic, intoxicaie digitalic, tumori miocardice, boli neuromusculare, tireotoxicoz, mixedemul, boli de colagen); Dereglri funcionale ale sistemului nervos; Maladiile sistemului nervos i vegetativ; Boala ischemic; Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze; Aciunea substanelor toxice asupra cordului; Toxicitate cu remedii medicamentoase; Aritmii consecutive chirurgiei cardiace; Boli genetice (mucopolizaharidoze, mucoviscidoza, sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos, tahicardia paroxistic supraventricular cu/fr WPW, bloc AV, fibrilaie atrial, bradicardie sinusal).

Clasificarea tulburrilor de ritm:I. Tulburri n formarea impulsului:o Dereglarea automatismului NS:Tahicardie sinusalBradicardie sinusalAritmie sinusalCentrul rtcitor intracentralSindromul nodului sinusal bolnav

o Disritmii cu predominarea automatismului heterotrop:Extrasistole: atriale, nodale, ventriculare, aloritmice,precoce, tardive, politope, polimorfe.Tahicardie paroxistic supraventricular (atrial iatrioventricular), ventricularTahicardie neparoxistic (atrial cu i fr bloc,atrioventricular i ventricularFluter atrialFibrilaie atrialFluter i fibrilaie ventricular.II. Tulburri de conducere a impulsului:1. Bloc sinoatrial2. Bloc interatrial3. Bloc gr.I4. Bloc gr.II5. Bloc gr.III: supra-, intra-, infrahisian6. Blocuri intraventriculare mono-, bi-,trifasciculare.

III. Tulburri asociate n formarea i conducerea impulsului:Disociaia AVParasistoliaSindromul de pereexcitaie.Tahicardia sinusalFC n stare de repaos depete cel puin 30% valorile normale. Automatismul sinusal crete ladiferii ageni (toxine bacteriene, produi toxici de metabolism, droguri). Simptomul se nsoeten febr, anemie, hipertiroidism, distonii vegeto-vasculare hipersimpaticotonice n pre- ipubertate.ECG- unda P sinusal, QRS- neschimbat.

Bradicardia sinusalReducerea frecvenei ritmului sinusal sub 60' la copii, 80'la sugari, 100'- nou-nscui.Forme: 1. constituional (stri emoionale, sportivi, somn, situaii patologice); 2. patologic(afeciuni SNC, HIC n tumori, hemoragii, mixedem, febr tifoid, difterie, tulburri electoliticehiperpotasemie,intoxicaie digitalic, autointoxicaie uremic).ECG - P sinusal, QRS - N, intervalul P-R normal, S-T mrit, supradenivelarea ST, Undele Tample, simetrice.Sindromul nodului sinusal bolnav (sdr. Tahi-bradicardie)Alterarea activitii diferitelor etaje ale atriului scade automatismul sinusal i a NAVincapabilde a prelua funcia de pacemarker. Bradicardia factorul esenial pe fonulcreia apar accese de tahicardie.ECG- ritm cardiac permanent sau tranzitoriu bradicardic.

Extrasistolie - o contracie timpurie a cordului n ntregime sau a unei poriuni a acestuia, carezultat a unui impuls ectopic ce provine de la orice nivel a sistemului de conducere. Unsemn caracteristic pentru E este apariia dup ea a unei pauze compensatorii (complect sauincomplect), care se explic prin contracia normal ce urmeaz dup extrasistolie, gseteventricolele n faza inexcitabil i contracia lor nu urmeaz. La urmtorul impuls sinusal,excitabilitatea ventricolelor se restabilete i urmeaz o contracie cardiac complect. Durataintervalelor preextrasistolic i postextrasistolic este egal cu durata a 2 contracii normale.

Tahicardii supraventriculare.Tahicardia atrial are evoluie grav la copii de vrst mic (1-5 luni). Poate avea loc n boliinfecioase, cardiopatii congenitale, tumori cardiace. Debutul brutal, cu apariia IC peste 24-48 ore.Simptomatic: agitaie marcat, cianoza buzelor i extremitilor, tulburri digestive,respiratorii, febr, stare de oc, manifestri neurologice. Obiectiv: tahicardie nenumerabil,zgomotele cardiace sonore, regulate cu egalitaea pauzelor, TA sczut, greu de msurat.Radiologic - cardiomegalie marcat.ECG- frecvena atrial rapid, egal cu cea ventricular (160-260-360/min), activitate atrialfix, intervalul P-P regulat, unda P turtit, crestat, bifazic sau negativ, urmat decomplexul QRS- N, segmentul ST subdenivelat, unda T turtit sau negativ.Tratamentul include:-msuri generale (interzicerea oricrui efort, sedarea pacientului, poziia semieznd sauoritontal, oxigenoterapie, abord venos periferic/central, ECG).-asimptomatic (manevrele vagale, i/v adenozin, ageni farmacologici - digoxin, Beta-adrenoblocatori, antiaritmice cl.I).

Tahicardii joncionaleFormele reciproce au al baz fenomenul de reintrare care se realizeaz prin disocierealongitudinal a cilor de conducere, prin utilizarea cilor accesorii.Tahicardiile hisiene sunt consecina unor focare ectopice situate n trunchiul fascicolului His. Focarul ectopic situat n facicolul His produce depolarizare cu o frecven nalt a ventricolelor, iar activitatea atrial se face retrograd. Blocarea activrii uneori la nivelul NAV permite reluarea activitii NS. Forme:-automatism crescut: depolarizarea diastolic n NS sau ramurile Purkinje este crescut.-automatism anormal: scderea potenialului de membran n diastol la nivelul NS i AV aramurilor Purkije sau structurile atriale apare o excitare de depolarizare spontan a celulelor.Clinica: Intrauterin crizele repetate duc la anasarca fetoplacentar. La nou-nscui i sugari debut insidios, inapeten, paloare, vome, agitaie, tahipnee, dispnee, cianoz, convulsii,oboseal n timpul alimentaiei, febr. Apariia IC dup 24-48 ore fr tratament se dezvoltacidoza metabolic, cardiomegalie.La copii mai mari debut brusc cu palpitaii, senzaii neplcute n gt, dureri anginoase ipresiune toracic, anxietate, ameeli, lipotimii, oc cardiogen. La oprirea atacului- poliurie.ECG: activitate ventricular fix 200-250/min, QRS - aproape normal, conducerea AVuneori blocat complect, activitate atrial condus de NS.Tratament de urgen:-msuri generale (interzicerea oricrui efort, sedarea pacientului, poziiasemieznd/orizontal, oxigenoterapie prin masc, abord venos periferic sau central, serfiziologic, ECG - 12 derivaii, monitoring, intubaie traheal, echocardiografie la patulbolnavului, cateterizarea vezicii urinare).Treapta I stimulare vagal- manevra Valsava, pungi de ghea pe frunte i fa, scufundareafeei n ap rece.Treapta II- peste 1-2'- ATF la copii dup 3 ani 3-5 mg i.v n bolus cu 20 ml soluiefiziologic. n lipsa efectului dup 1-2' se repet ATF 10 mg i.v n bolus 3-5 min de 2 ori.Treapta III- dac accesul nu s-a cupat: -QRS ngust i hemodinamic stabil - verapamil 0,1-0,3mg i.v n bolus 1-2'; i QRS lrgit- lidocain 1,5mg/kg i.v n bolus, 1-2'.Treapta IV- cardioversie sincronizat, hemodinamic instabil.

Flutterul atrial-activri atriale regulate, ritmice cu frecvena 250-350/min.-pe traseul ECG se vizualizeaz unde de flutter cu aspect de dini de ferstru.n funcie de aspectul undei F pe ECG se disting mai multe tipuri de flutter:-I- undele de flutter au componen negativ, semnificativ n DII, DIII, aVF-activitatea atrialpornete din inferior spre posterior.-II- undele de flutter sunt pozitive n DII, DIII, aVF-activare di superior spre inferior.Mecanismele care explic flutter-ul atrial sunt microintrarea, reintrarea intramiocardic imacrointrarea.Simptomatologie la pacienii cu vrsta peste 1 an: dispnee, papitaii cu ritm rapid, sincop ilipotimii.Examenul EchoCG- atriile dilatate i fracia de ejecie a VS sczut.Tratament:- Oprirea flutter-ului atrial;- Profilaxia recurenilor;- Diminuarea simptomatolgiei pe parcursul recurenilor;- Digoxina se asociaz cu sulfat de chinidin 15-60 mg oral pn la efect pozitiv, saunovocainamid 1,5-2 mg/kg, i.v, 10-30 min.

Fibrilaia atrialEste o tahiaritmie supraventricular n care atriile se contract parcelar, neregulat, activitate careeste reprezentat pe ECG de undele F de fibrilaie care au frecven ntre 400-700.Activitatea atrial se transmite neregulat la ventriculi mult mai mic.FA apare n afeciuni cardiace severe cu dilatare atrial, hipertiroidism, sdr. WPW, carditereumatismale. Mecanisme: existena unei mase critice de esut atrial; durata perioadei refractare atriale; vitezade conducere atrial; prezena cilor accesorii n sdr.WPW.Simptomatologie: palpitaii cu ritm rapid, dispnee, senzaie de apsare toracic, lipotimii sausincop n caz de fibrilaie atrial cu rspuns ventricular rapid, pacienii cu sdr. WPW au risccrescut de a dezvolta fibrilaie atrial.ECG - contracii cardiace anarhice, diferite dup form, durat i amplitudine. Conducereatrioventricular neregulat, QRS- normale.Tratament: n cazul n care nu exist sdr. WPW asociat prima indicaie de tratament esteDigosinul, care determin scderea frecvenei ventriculare; ablaia cu cureni de radiofrecven;tratament anticoagulant.Tulburri de ritm asociateA) Sdr. Tahicardie- bradicardie- asocierea disfunciei de nod sinusal cu diverse forme detahiaritmie supraventricular, n general flutter atrial sau fibrilaie atrial.B) Sdr. de preexcitare ventricular de tip WPW.Prognostic: majoritatea deceselor sau produs prin moarte subit.3 factori care determin un risc crescut de deces:- Gravitatea afeciunii cardiace de baz: malformaie congenital de cord complex saucardiomiopatie.- Dimensiunile AS.- Repetarea episoadelor aritmice sub tratament medicamentos.Flutter-ul i fibrilaia ventricularFlutter-ul ventricular este reprezentat prin: unde sinusoide largi, regulate, 200-300.Fibrilaia ventricular prezint unde neregulate cu morfologie i amplitudine sub 0,2 milivoli.La copii fibrilatia ventriculara poate sa apara pe cord normal in conditii de hipoxie, electrocutare,traumatisme toracice, hipotermie, boli cardiace structurale.Exista 3 grupe de pacienti vulnerabili: cu sindrom QT lung, cu hipertrofie miocardica severa(cardiomiopatie hipertrofica, stenoza aortic sau pulmonara congenital, sindrom WPW cuperioada anterograda scurta a fasciculului Kent).Tratamentul se ncepe cu administrare de oc electric extern nesincronizat 1-2W/s/kg corp,daca pacientul este monitorizat.Tratamentul clasic de resuscitare cardiopulmonar se aplic dac lipsete echipamentul dedefibrilare.In fibrilatia ventriculara rezistenta la ocul electric extern se pot incerca administrarea debretiliu, izoprotirenol, blocantii canalelor de Ca sau defibrilare cardiaca cu plasarea unui electrodin VD si administrarea a 2W/s/kg corp. Pentru preventia recurentelor se includ administrarea deLidocaina 1mg/kg corp, bretiliu tosilat, cardiodefibrilator.Fibrilatia ventriculara prezinta o dezorganizare grava a activitatii cardiac, determinata decontractii cardiace arhaice si haotice a fibrelor ventriculare. Lipseste tendinta spontana spreoprire, evolutie fatala in lipsa interventiei medicale urgent.EKG: oscilatii de forma si amplitudine neregulate, cu frecventa de la 300 la 600/min; lipsesteactivitatea electrica normala.Tratament: cardioversie cu W/kg, corectarea acidozei si hipoxiei, lidocaina 1mg/kg i/v in bolusasociat cu perfuzii 10-50mg/kg corp.

Tahicardiile ventriculare . Sunt definite ca 3 sau mai multe complexe QRS successive, cuorigine ventriculara i cu frecventa mai mare de 120/min; complexele QRS au morfologie bizarai durata mai mare de 20msec la copii.EKG: complexe QRS largi, deviere secundara a segmentului ST-P; in toate derivatiileprecordiale aspectul complexului QRS este predominant negativ sau pozitiv (aspect concordant).Ritmul ventricular poate fi regulat sau usor neregulat. Un element specific al tahicardieiventriculare este disociatia atrio-ventriculara. Ritmul atrial este sinusal.Factori etiologici:-funcionali (miocardita, cardiomiopatia dilatativa, HTP, sindr. QT lung, displazia aritmogena deVD, tumori miocardice, ischemie sau infarct miocardic, idiopatice- reintrare fasciculara cuoriginea in tractul de ejectie a VD).-funcionali (miocardita, cardiomiopatia dilatativa, HTP, sindr. QT lung, displazia aritmogena deVD, tumori miocardice, ischemie sau infarct miocardic, idiopatice- reintrare fasciculara cuoriginea in tractul de ejectie a VD).-srtucturali (boli cardiace congenitale neoperate - tetralogia Fallot, sindr. Eisenmenger, stenozaaortic, cardiomiopatia hipertrofica, prolaps de valva mitrala; boli cardiace congenitalepostoperatorii:- tetralogia Fallot, D-transpozitia de vase mari, VD cu dubla cale de iesire).-metabolici/farmacologici (hipoxie, acidoza, hiper-/hipokaliemie, infuzie de catecolamine,toxicitate digitalica, cocaina, agenti psihotropi).Tabloul clinic: depinde de frecventa ventriculara si de durata acesteia.La frecventa de sub 150/min este improbabil sa apara deteriorare hemodinamica in scurt timp lapacientii cu cord normal. Acestia pot sa dezvolte insuficienta cardiaca congestiva, edempulmonar acut sau soc cardiogen daca tulburarea de ritm persista ore sau zile. Frecventa de 200bpacientii pot prezenta dispnee, sincope, stop cardiorespirator, fiind posibila degenerarea infibrilatie ventriculara.Prognostic: moarte subita 6-8%.Principii de tratament: 1. Cu deteriorare hemodinamica:-corecii electrolitice, tratamentul intoxicatiilor medicamentoase, corectarea acidozei.-lidocaina 1mg/kg corp i/v apoi 10-50 mcg/kg corp/min.-oc electric extern 1-2W/s/kg corp, apoi se continua cu antiaritmice i/v.2. fara deteriorare hemodinamica-lidocaina 1mg/kg corp i/v apoi 10-50 mcg/kg corp/min.-procainamida 10mg/kg corp i/v 30 min.-propranolol 0,05-0,1 mg i/v 3 doza la 5 min.-fenitoina 1-2 mg/kg corp i/v la fiecare 15 min.-amiodarona 5 mg/kg corp i/v in 30min.Tahicardia paroxistic ventriculara-focarul ectopic este mai jos de fascicolul His in miocardul ventricular .ECG: frecventa ventriculara poate fi moderat accelerata sa foarte inalta pina la 400/min.QRS larg , mascheaza activitatea atriala cu aspect morfologic diferit de complexele ventriculare,aparinind ritmului sinusal.Particularitati:-complexele QRS largite, simulind tahicardia supraventriculara.-pronostic- rezervat.Tratament de urgenta :-TV cu perturbari hemodinamice mari, fara puls se trateaza prin defibrilare-Intubare si ventilare cu oxigen 100%-Lidocaina 1-2 mg/kg i.v in bolus.-cardioversie 1-5 w/sec/kg-resuscitare cardiorespiratorie