dereglările de ritm la nou-născu

7/30/2019 Dereglrile de ritm la nou-nscu

1/33

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Dereglrile de ritmla nou-nscut

Protocol clinic naional

PCN - 97

Chiinu 2012


2/33


2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 28.06.2012, proces verbal nr.2 .

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1017 din 12.10.2012Privind completarea i modificarea ordinului nr. 41 din 22 mai 2010 Cu privire la aprobareaProtocolului clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut

Elaborat de colectivul de autori:

Dr. Petru Stratulat Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Marcela oitu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Ludmila Ciocrla Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Galina cerbacova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Angela Anisei Ministerul Sntii

Recenzeni oficiali:

Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iacob Furtun Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Lidia Dolghier Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatuevschi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Alexandru Coman Agenia Medicamentului

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate


3/33


3

CUPRINS:PREFA .......................................................................................................................................................................6A. PARTEA INTRODUCTIV......................................................................................................................................6

A.1. Diagnosticul: Dereglrile de ritm la nou-nscut ...................................................................................... 6

A.2. Codul bolii (CIM 10): P 29.1 ................................................................................................................. 6

A.3. Utilizatorii: ............................................................................................................................................ 6

A.4. Scopurile protocolului:........................................................................................................................... 6

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2009 .................................................................................................. 6

A.6. Data urmtoarei revizuiri: anul 2014 ...................................................................................................... 6A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

..................................................................................................................................................................... 6

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: ........................................................................................ 7

A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................. 7

A.9.Informaia epidemiologic ...................................................................................................................... 7B. PARTEA GENERAL...............................................................................................................................................8

B.1. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................... 8

B.2. Nivel de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc ............................................................. 9

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul I, II) ................................................ 10

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul III) ................................................. 11C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................ 122

C.1.1. Algoritmul de conduit i asisten urgent a nou- nscutului cu DR............................................... 122

C.1.2. Algoritmul de investigaii................................................................................................................ 122

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase ............................................................................................... 133

C.1.4. Algoritmul managementuuil imediat al dereglrilor de ritm la nou-nscut:....................................... 133C.1.5. Algoritmul tratamentului bradiaritmiilor......................................................................................... 144

C.1.6. Algoritmul de diagnostic i tratament al bradiaritmiilor la nou-nscui15

C.1.7. Algoritmul de diagnostic i tratament al tahiaritmiilor la nou-nscui16C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI PROCEDURILOR.............................................................. 18

C.2.1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut ................................................................................... 18

C.2.2. Profilaxia .......................................................................................................................................... 19

C.2.3. Conduita nou-nscutului cu DR......................................................................................................... 19C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................. 19

C.2.3.2. Examenul fizic............................................................................................................................................20

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................... 20

C.2.3.4. Caracteristica specifica a DR.................................................................................................................... 20

C.2.3.5. Tratamentul tahiaritmiilor............................................................................................................................ 22

C.2.3.6. Criterii de spitalzare .................................................................................................................................. 26

C.2.3.7. Criterii de externare................................................................................................................................... 26

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI................... ..................................................................................................................................... 27E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................. 29

ANEXE.......................................................................................................................................................................... 30Anexa 1. Formularul de consult la medicul neonatolg pentru DR................................................................. 30

Anexa 2. Ghidul pentru prinii nou-nscutului cu DR (ghid pentru pacienti) .............................................. 31

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................... 33


4/33


4


5/33


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMU asisten medical de urgen

AMP asisten medical primar

BAB bilan acido-bazic

DR dereglri de ritm

EchoCG Echocardiogram

ECG Electrocardiogram

FCC frecven a contraciilor cardiace

FR frecven respiratorie

IMSPICOSMC

Institutia Medico- Sanitara Publica Institutul de Cercetri tiinifice in Domeniul OcrotiriiSntii Mamei i Copilului

i/m intramuscular (administrare intramuscular )

i/v intravenos (administrare intravenoas)

MCC malformaii cardiace congenitale

HTA hipertensiune arterial

RVS rezisten vascular sistemic

PIV perfuzie intravenoas

hTA hipotensiune arterial

PO per os administrare

RMN rezonan magnetic nuclear

STI secie terapie intensiv

TA tensiune arterial


6/33


6

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

(MS RM), constituit din specialitii Departamentului Pediatrie, Facultatea deMedicin nr.2, Universitateade Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.

Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privinddereglrile de ritm la nou-nscut i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale

n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizareaprotocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolulclinic naional.A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Dereglrile de ritm la nou-nscutExemple de diagnostic clinic:

Dereglri de ritm la nou-nscut. Tahicardie paroxistic ventricular

A.2. Codul bolii (CIM 10): P 29.1A.3. Utilizatorii: Seciile specializate de nou-nscui, reanimare i terapie intensiv neonatal ale spitalelor i toatematernitile din ar; Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele consultative raionale (medicii pediatri);; Asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie i medicii pediatri); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general).

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a nou-nscuilor cu dereglri de ritm.2. A mbunti calitatea tratamentului nou-nscuilor cu dereglri de ritm.3. A mbunti profilaxia recurentelor la nou-nscui cu dereglri de ritm.

4. A micora numrul cazurilor de deces prin dereglri de ritm.

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2009A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2014A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participatla elaborarea protocolului

Numele Funcia deinut

Dr. Petru Stratulat doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, efClinic nr.2, Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin

nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieN.TestemianuDr. Marcela oitu doctor n tiine medicale, confereniar universitar,

Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2,Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu

Dr. Ludmila Ciocrla doctor n tiine medicale, confereniar universitar,Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2,Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu

Dr. Galina cerbacova asistent universitar, Departamentul Pediatrie, Facultatea deMedicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieN.Testemianu

Dr. Angela Anisei ef Serviciu performan i calitate a serviciilor medicale,Ministerul Sntii


7/33


7

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura

Clinic nr.2, Departamentul Pediatrie, USMF NicolaeTestemianu

Asociaia de Perinatologie din RM

Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n documentDisritmiile: dereglrile de iniiere a impulsului electric cardiac i conducerea acestui impuls prin

cile de conducere.

A.9.Informaia epidemiologicIniierea impulsului electric cardiac i conducerea acestui impuls prin cile de conducere speciale esteesena unei funcii cardiace normale. Contracii ritmice ale tubului cardiac primitiv au fost sesizate laembrionul de 17 zile, primul pacemaker primitiv fiind situat n poriunea bulboventricular, urmnd casediul su s se atrializeze n cursul dezvoltrii. Ritmul sinusal se instaleaz n a 16 sptmn de viaintrauterin.

Frecvena cardiac fetal 120-170 b/min. Aritmiile fetale se depisteaz la 1,2-1,3%, dintre care doar20% sunt potenial periculoase. Cel mai frecvent se asociaz cu insuficiena placentar i hipoxia ftului -75%. Aproximativ 90% din aritmiile fetale dispar n primele zile de via i nu sunt consecina unei

patologii cardiace severe.Frecvena cardiac la nou-nscut:

frecvena cardiac n primele 2 zile de via 120 -160 b/min; frecvena cardiac la a 10 zi de via


8/33


8

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modalitii condiii de realizare)

I II III1. Profilaxia

1.1. ProfilaxiaC.2.2.

Prentmpinarea DR la nou-nscui:- din mame cu antecedente prenatale

- cu dereglri de ritm fetal [1,11]

Obligatoriu Aprecierea factorilor de risc (caseta 2) Conduita antepartum a familiilor din grupul

de risc (caseta 3)2. Diagnosticul

2.1. Depistarea precoce a DR la nou-nscuiC.2.3.1. - C.2.3.4.

Aprecierea severitii DRi cauzei lor la nou-nscut este important n confirmareadiagnosticului la timp i determinarea tacticiiulterioare [1,8,11,15]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i

imagistice (caseta 6) Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11)

2.2. Deciderea consultului specialistuluii/sau spitalizrii

Dificulti de diagnostic diferenial Recomandabil: Consultul specialistului nou-nscuilor cu

dificulti de diagnostic diferenial Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25)

3. Tratamentul

3.1.Tratamentul nemedicamentos Supravegherea nou-nscuilor ce au prezentatdereglri de ritm la natere

Obligatoriu: ngrijiri neonatale n cazul nou-nscuilor cu

DR primare Conduita corect a DR secundare MCC

3.2.1. Tratamentul de urgen la etapaprespitaliceasc

Iniierea timpurie a tratamentului de urgenstopeaz progresarea i previne sechelele grave[4,5,9]

Obligatoriu: O2 terapie la necesitate Manevre vagale (caseta 12) Spitalizare n secii specializate


9/33


9

B.2. Nivel de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceascDescriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Tratamentul

1.1.Tratamentul de urgen la etapaprespitaliceasc

Iniierea timpurie a tratamentului de urgenstopeaz progresarea i previne sechelele grave[4,5,9]

Obligatoriu: O2 terapie la necesitate Manevre vagale (caseta 12)

Spitalizare n secii specializate2. Transportarea2.1 Transportarea n secii specializate Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale

permite evaluarea complicaiilori transportareanou-nscutului n staionarul de profil [1,4,9,16]

Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea

posibilitilor de transport (caseta 25)


10/33


10

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul I, II)Descriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Spitalizarea1.1. Spitalizare n secii specializate C.2.3.6. Iniierea timpurie a tratamentului de urgen,

stabilizarea i monitorizarea funciilor vitalepermite evitarea complicaiilor

Obligatoriu:Vor fi spitalizai nou-nscuii care prezint DR

(caseta 25)2. Diagnosticul

2.1.Confirmarea diagnosticului de DRievaluarea gradului de afectareC.2.3.1. - C.2.3.2.

Anamneza permite suspectarea DR Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt

prezente semnele paraclinice Diagnosticul de DR necesit investigaii de

laborator, paraclinice i imagistice pentruconfirmare [1,8,11,15]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i imagistice

(caseta 6) Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11)

3. Tratamentul3.1.Tratamentul nemedicamentosC.2.3.4.

Conduita nou-nscuilor ce au prezentat DR lanatere [1,5,9,11]

Obligatoriu: ngrijiri neonatale Manevre vagale (caseta 12)

3.2. Tratamentul medicamentosC.2.3.4.- C.2.3.5.

Corijarea i stabilizarea DRpentru prevenirea complicaiilor [1,4,5,9,16]

Obligatoriu: Tratament de susinere (casetele

7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24;Tab.2)

4. Supravegherea

4.1. Supravegherea temporar Supravegherea temporar este indicat nou-nscuilor cu DR stabilizai

Obligatoriu: Monitoringul FCC, SaO2, ECG Consultul dup examinarea de laborator,

paraclinic, imagistic repetat Cazurile n care nu este posibil stabilirea

diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul I-II -transportare la nivelul III de asisten medical


11/33


11

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul III)Descriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Spitalizarea1.1. Spitalizare n seciile de patologie a nou-nscuilor, prematuri i RTI nou-nscuii C.2.3.6.

Cazurile n care nu este posibil stabilireadiagnosticului i/sau tratamentul la nivel I, II,se vor continua tratamentul n centrele denivelul III [5,6]

Vor fi spitalizai nou-nscuii care prezint DR(caseta 25)

2. Diagnosticul2.1 Confirmarea diagnosticului de DR2.2 Evaluarea gradului de afectare2.3 Diagnosticul diferenialC. 2.3.1. - C. 2.3.3.

Anamneza permite suspectarea DR. Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt

prezente semnele paracliniceDiagnosticul de DR necesit investigaii delaborator, paraclinice i imagistice pentruconfirmare [1,8,11,15]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic(caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i imagistice

(caseta 6) Pulsoximetria Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11)

3. Tratamentul3.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.3.4. Tactica de conduit a nou-nscutului cu DRi

alegerea tratamentului depind de gradul deafectare i complicaiile bolii, aprecierea croraeste posibil numai n condiii de staionar [12,16]

Obligatoriu: ngrijiri neonatale Manevre vagale (caseta 12) Monitoring FCC, ECG, SaO2

3.2. Tratamentul medicamentos

C.2.3.4.- C.2.3.5.

Corijarea i stabilizarea DR

pentru prevenirea complicaiilor [1,4,5,9,16]

Obligatoriu:

Tratament de susinere (casetele13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24, Tab.2)

4. Externarea4.1. Externarea cu referire la nivelul primar pentrutratament i supraveghere C.2.3.7.

Externarea nou-nscutului se recomand dupdispariia semnelor clinice, cuparea accesului dedereglare de ritm, normalizarea TA, FCC, FR[21]

Criterii de externare (caseta 26) Extrasul din foia de obserervaie va conine

datele (caseta 27)


12/33


12

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit i asisten urgent a nou- nscutului cu DR

CONFIRMAREA CLINIC A DR

CONFIRMAREA PARACLINIC

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI DE URGEN I DE SUSINERE

CONSULTAREA ECHIPEI DE CARDIOCHIRURGI N CAZUL DR SECUNDARE MCCPENTRU DECIDEREA TACTICII ULTERIOARE

C.1.2. Algoritmul de investigaii

PULSOXIMETRIA - MONITORIZAREA SATURAIEI N OXIGEN PRE- I POST- DUCTALE

BILANUL ACIDO-BAZIC

ECG ELECTROCARDIOGRAMA N 15 DERIVAII(12 derivaii standard, plus V3R, V4R, V7)

R-GRAFIA CUTIEI TORACICE aprecierea schimbrilor formei, poziiei i dimensiunilorcordului i a vaselor magistrale, aprecierea indexului cardiotoracic

ECOCARDIOGRAFIA permite de a determina dimensiunile i localizarea defectului n caz deMCC

DOPPLER ecocardiografia determin gradientul de presiune

DOPPLER ecocardiografia n culori

DIRECIA FLUXULUI SANGUIN


13/33


13

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase

Stabilizarea iniial

Tratamentul medicamentos antiarimic

Tratamentul electric

C.1.4. Algoritmul managementuuil imediat al dereglrilor de ritm la nou-nscut:

Tahiaritmia Bradiaritmia

QRS ngusttahicardiile

supraventriculare

QRS lrgittahicardiile

ventriculare isupraventriculare

stabil instabil stabil instabil instabil

manevrevagale

Adenozin,

Propranolol***

sau Digoxin**

cardioversiesincron

Procainamid****,

Lidocain n TV

cardioversiesincron

fr rspuns

modulasincron

A B C*, O2AtropinIzoprenalin,

stimularetrans-venoastemporar

*A, B, C, cile respiratorii, respiraia, circulaia.**n majoritatea cazurilor nu se utilizeaz dac este sindromul WPW.***

Deseori va fi utilizat n caz de WPW dup terapia iniial cu Digoxin.**** Este dificil de dozat din cauza unei farmocinetice rapide


14/33


14

C.1.5. Algoritmul ttratamentului bradiaritmiilor

MECANISMELE

SINUSAL bloc AV tip I gradul II bloc AV tip II gradul II bloc AV gradul III

SEMNE SAU SIMPTOME ALE

DEBITULUI CARDIAC MIC

SEMNE SAU SIMPTOME ALE

DEBITULUI CARDIAC MIC

NU SUNT SUNT NU SUNT

ATROPIN50 100 MCG/KG CONDUCTOR DE RITM

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI

CARDIAC MIC

NU SUNT SUNT

GRADUL II TIP I SAU

GRADUL III

GRADUL II TIP I SINUSALSAUFOCAL

DE REPETAT ATROPINA

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI

CARDIAC MIC

SUNT

CONDUCTOR EXTERN DE RITM SAU

IZOPRENALIN1-2 MCG/KG/MIN

SUPRAVEGHERE SUPRAVEGHERE CONDUCTOR DE

RITM


15/33


15

C.1.6.Algoritmul de diagnostic i tratament al bradiaritmiilor la nou-nscu i

Remarc: Administrarea Dopaminei

Bradicardiesinusal

FC - 80-110/min, P-sinusal, QRS i PR normal, S-T alungit, ST subdinivelat

Are preponderent uncaracter secundarpatologiei severe aSNC, deseori seasociaz cu apneea(1a,A2;3)

Bloc AV gr.I Unda P de genez

sinusal. Alungirea intervalului

P-Q (PR), mai mare de0,14.

Complexul QRSneschimbat.

Bloc AV tip I, gr.IIMobitz I - alungireatreptat a intervalului P-Q(PR) cu lipsa unuicomplex QRS,dup care urmeaz uncomplex neschimbat.

Bloc AV gr. III Lipsete legtura ntre

undele P atriale icomplexul QRSventricular.

Prezena a dou ritmuriindependente (ritmul atriali ritmul ventricular maincet).

Bloc AV tip II, gr.II

Mobitz II - lipsacomplexului QRS dup1-2 impulsuri.

Istoricul: Boli genetice i ereditare asociate cu DR. Boli genotipice:Boala Pome.Dislipidozele.Sindromul Marfan.Enzimopatiile. Antecedente prenatale la mam:Infecii virale la mam.

Folosirea substanelor toxice de ctre mam.Folosirea medicamentelor cu rol teratogen.Boli cronice la mam (patologia glandei tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen) Vrsta mamei (pn la 16 ani i dup 40 ani). Aritmiile fetale. Tulburri de ritm familiare. Prematuritatea imaturitatea esutului nodal. Infeciile intrauterine specifice cu virusul Herpes simplex, citomagalovirus ce

lezeaz nodul sinoatrial i atrioventricular. 2,B2;3

Diagnosticuldiferenial:

ntre tipurile debradiaritmii

Hipovolemie Hipotermie Infecie/

septicemie Traum

(2,B2;3)

Definiie: Bradiaritmiile reprezint un grup de disritmii caracterizate prin scderea frecvenei cardiace sub 90-100 b/min laprematuri i 80-90 b/min la nou-nascuii la termen

Clinica: Comportament:

nou-nscutul este agitat,refuz alimentaia

Acrocianoz Paloare a tegumentelor Transpiraii abundente Oligurie pn la anurie

Varsturi abundente Convulsii Apnee

(2,B2;3

)

Semne sau simptome ale debitului cardiac mic (1a,A2;3,9)

Da Nu sunt

Atro ina 50-100 mc /k , I/V Conductor de ritm

Semne sau simptome ale debitului cardiac mic

De repetat Atropina 3 prize, cte 50-100 mcg/kg, la 5 min fiecare 5 min

Semne sau simptome ale debitului cardiac mic

Conductor extern de ritm sau Izoprenalin 1-2 mcg/kg/min

Supraveghere

Debit cardiac normal

Metodele de diagnostic1. Pulsoximetria-monitorizarea saturaiei n O2 pre- i postductal 4. Radiografia toracic2. Bilanul acido-bazic 5. ECG n 12 derivaii standard plus derivaiile - V4R,V3R,V7

3. Eco Doppler 6. Direc ia fluxului sanguin


16/33


16

Indicaii: contractilitate cardiac slabDoz: 5-20 mcg/kg/min, i.v n perfuzii (cu pomp) (1a,A4)Blocurile atrioventriculare necesit folosirea Atropinei sau Izopenalinei (Izoproterenol).La nou-nscui n prezent (frecvent) se folosete conductorul extern de ritm i doar centrele specializate antiaritmice descriuncercri unice de implantare n miocard a conductorilor de ritm permanen i.

C.1.7. Algoritmul de diagnostic i tratament al tahiaritmiilor la nou-nscui

Conductor de ritm

Fibrilaia atrial- Oscilaii fibrilatoriiextrem de rapide ineregulate (frecvena400 - 600/min.)- RRdiferite-unda P dificil deevidentiat, (1a,A2;3)

Flutterul atrialUnde de fluter (FF),aspect de dini defierstru,unda F n raport cuQRS 2:1, 3:1, 4:1Frecvena atrialpn la 500bti/min

Fibrilaiaventricular

QRS oscilat de formi amplitudineneregulatRitm rapid i neregulat,Frecvena oscilaiilor300-600/min.

TPSVQRS: frecvena atrial egal cucea ventricular 200- 300/min,P-P regulat;unda P - aplatizat, crestat,bifazic sau negativ, urmatde QRS, ST subdenivelat;unda T - aplatizata saunegativ.

TPV (1b,A2;3)n 90% cazuri-complexul QRS estealungit patologic,unda P retrograd idisociere atrio-ventricular.FC 200-250/min.

Ritmstabil

Ritminstabil

Ritminstabil

Ritmstabil

Istoricul: Boli genetice i ereditare Boli genotipice:Boala Pompe.Dislipidozele.Sindromul Marfan.Enzimopatiile. Antecedente prenatale la mam:Infecii virale la mam.Folosirea substanelor toxice, medicamentelor

cu rol teratogen.Boli cronice la mam (patologia glandei

tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen etc.). Vrsta mamei (pn la 16 ani i peste 40 ani). Aritmiile fetale (2,B2;3)

Diagnosticuldiferential:

ntre tipurile detahiaritmii (2,B2;3) Hipovolemie, anemie Febr sepsis Hipoxie Hipoglicemie Traum Pneumotorax ntensiune

Defini ie: Frecvena cardiaca peste 220 b/min

Clinica:Nou-nscutul este agitat;Refuz alimentaia;Acrocianoz;Paloare a tegumentelor;Transpiraii abundente;Oligurie pan la anurie;Vrsaturi abundente;Convulsii;Apnee.

n perioada postnatal precoce un rolimportant l au manifestrile ascultative: bradi- i tahicardia sinusal; tahiaritmia ventricular isupraventricular; blocul atrioventricular congenital.

Manifestri clinice specifice MCC (2,B2;3)

Propanolol (Rem.5)Digoxin (Rem.4)pentru reducerea FC

Lidocain 1 mg/kgDigoxin (Rem.4)Dac accesul persist

AcutManevre vagale (Rem.1)Lidocain 1 mgKcg (2,C2;3)

Cardioversiesincron 1-2 J/kg, la2 min,5 cicluri

Acut:Manevre vagale (Rem.1)Adenozin (Rem.2)

(1a,A13)

Tratament

Cardioversie sincron1-2 J/kg, la 2 min, 5cicluri, Fr rspuns -modul asincron

Metodele de diagnostic:1. Pulsoximetria-monitorizarea saturatiei n O2 pre- i postductal 4. Radiografia toracic2. Bilanul acido-bazic i electrolitic 5. ECG n 12 derivaii standard plus derivaiile - V4R,V3R,V73. EcoDoppler 6. Determinarea tensiunii arteriale (intraarterial sau indirect).

7. Determinarea frecvenei cardiace (pe traseul ECG- QRS n 6 sec10 i n unele cazuri monitorizare Holter)

susinereLidocain 1 mg/kg

Susinere Digoxina(Rem.4) (2,C2;3)

Defibrilare

2 k/kg, la 2 min,

3 cicluri

Stimulare transesofagiansau defibriare

2 j/kg, la 2 minute,

Defibrilare

4 j/kg,

Propanolol0,025 mg/kg

Propanolol0,025 mg/kg

Lidocain 1 mg/kgRemarca 3


17/33


17

Remarca 2:Adenozina

Adenozina este un agent antiaritmic, preparatul de elecie n tratamentul tahicardiilor supraventriculare.Efectele secundare sunt minime (hiperemie a feei, dispnee).Doza: iniial este de 100 mcg/kg, n jet rapid, iv, 1-2 sec.Se repet, n lipsa efectului la 2 minute, n doza de 50 mcg/kg, doza maxim este de 2500 mcg/kg.Pentru administare nou-nascuilor Adenozina, 3 mg/ml (3000 mcg/ml), se dilueaz 1:10 cu ser fiziologic (1ml deAdenozin i 9 ml solu ie fiziolo ic n la o dilu ie de 300 mc /ml.

Remarca 1:Manevrele vagale .Stimularea nervului vag ncetinete transmiterea impulsului prin atrii i nodul atrioventricular i prelungeteperioada refractar a nodulului sinusal i atrioventricular.Aplicai un erveel umed i rece sau o pung cu ghea pe frunte i nas timp de 30 secunde.Provocai excitarea rdcinii limbii.Compresiune la nivelul fontanelei anterioare.

La nou-nscui este contraindicat compresiunea globilor oculari (este posibil traumatizarea) i asinusului carotid (este posibil reducerea TA). (2,B2;3)

Remarca 3:Lidocaina i.v doza iniial 1 mg/kg se poate repeta de 3 ori, la interval de 5 min, cuadministrarea ulterioar a dozei de ntreinere de 1 mg/kg/or.

Remarca 4:DigoxinaTimpul de ncrcare cu preparat este de 24-36 ore la nou-nscuii la termen i 48-72 orela prematuri. Se introduce doza de ncrcare n interval de 8-12 ore. Doza intravenoas de ncrcare pentru nou-nscuii la termen 20 mcg/kg, apoi 10 mcg/kg la 8 ore sau 40mcg/kg pentru primele 24 ore de via. Doza de ntreinere se introduce 12 ore mai trziu: 15 mcg/kg sau 5 mcg/kg la 8 ore. Pentru prematuri doza deintretinere - 30 mcg/kg pentru prima zi, mprit n 3 prize sau 15 mcg/kg pentru prima priz. La utilizarea iv,dozele vor fi egale cu dozele per os.

Remarca 6: n tahiaritmiile refractare la Digoxin se administreaz i.v sol. Procain, 0,25%-5 ml, n absenarspunsului se indic suplimentar- blocante Propranolol.Blocantele canalelor Ca++ (Verapamil) la nou-nscui, n perioada neonatal precoce, sunt contraindicate!n cazul tahiaritmiilor ventriculare Digoxina este contraindicat!

Remarca 5: - blocantele - Propanolol iv, timp de 10 min, n doz de 0,025 mg/kg (0,25 ml/kg),administrarea poate fi repetat de 4 ori, pn cnd frecvena contraciilor cardiace va fi < 160 bti pe minut.E necesar de menionat c -blocantele scad fora contraciilor cardiace, fapt ce poate duce la scdereatensiunii arteriale, cu necesitatea administrrii Dopaminei, 2-8 mcg/kg/min. Este necesar meninereanivelului glicemiei, deoarece administrarea -blocantelor poate provoca hipoglicemie.


18/33


18

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut

Tabelul 1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup Dr.Grahom Stuart

blocuri cardiacebradicardiedisfuncia noduluisinusalsupraventriculare

Structura normal a cordului

tahicardieventriculare

blocuri cardiacebradicardiedisfuncia noduluisinusalsupraventriculare

Structura anormal a cordului

tahicardieventriculare

Caseta 1. A. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup S.T.A.B.L.E

Bradiaritmii:

Bradicardie sinusal. Sindromul nodului sinusal bolnav. Bloc atrioventricular: Gradul I. Gradul II Mobitz I. Gradul II Mobitz II. Gradul III total.Tahiaritmii: Tahicardie sinusal. Tahicardie supraventricular. Tahicardie ventricular. Tahicardie paroxistic fetal. Flutteri fibrilaie atral. Flutteri fibrilaie ventricular.

Extrasistolii: Atriale. Nodale. Ventriculare.

Caseta 1. B. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup GomellaAritmii benigne: Aritmia sinusal. Bradicardia sinusal.

Tahicardia sinusal. Bti premature unifocale.Aritmii patologice:


19/33


19

Tahicardia supraventricular. Tahicardia ventricular. Fluterul i fibrilaia atrial. Fluterul i fibrilaia ventricular. Bti premature: extrasistolia atrial, nodal, ventricular.Bloc atrioventricular: Gradul I. Gradul II Mobitz I. Gradul II Mobitz II. Gradul III total.Aritmii secundare extracardiace: Sepsisul neonatal. Patologia SNC. Insuficiena suprarenalelor. Dereglri electrolitice. Acidoza, alcaloza metabolic.

Toxicitatea medicamentoas: Digoxina, Chinidina, Amiofilina etc.

C.2.2. ProfilaxiaCaseta 2. Factorii de risc

Cauza genetic i eriditar. Antecedentele prenatale. MCC.

Caseta 3. Conduita antepartum a familiilor din grupul de risc

1. Consultul geneticului cuplurilor ce au cazuri n familie de boli cromozomiale i eriditare, dereglri deritm familiare, MCC, antecedente prenatale. Depistarea aritmiilor fetale cu monitorizarea i tratamentulimediat.2. Aprecierea -fetoproteinei de minimum 3 ori pe perioada sarcinii ncepnd cu 12 sptmni de gestaie.3. Coriocenteza (11-12 sptmni de gestaie) sau amniocenteza (19 sptmni de gestaie).4. Aprecierea la USG a malformaiilor congenitale pe perioada sarcinii.5. Determinarea tacticii ulterioare a conduitei sarcinii.

C.2.3. Conduita nou-nscutului cu DR

C.2.3.1. AnamnezaCaseta 4. Anamneza

Boli genetice i ereditare asociate cu DR. Boli genotipice: Boala Pome. Dislipidozele. Sindromul Marfan. Enzimopatiile. Sindromul Holt-Oran.

Antecedente prenatale la mam: Infecii virale la mam. Folosirea substanelor toxice de mam. Folosirea medicamentelor cu rol teratogen.


20/33


20

Boli cronice la mam (patologia glandei tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen etc.). Vrsta mamei (pn la 16 ani i dup 40 ani). Aritmiile fetale. Dereglri de ritm familiare. Prematuritatea imaturitatea esutului nodal. Infeciile intrauterine specifice cu virusul Herpes simplex, citomagalovirus ce lezeaz nodul sinoatrial

i atrioventricular. Hipo- i hipertiroidismul congenital.

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 5. Manifestrile clinice

Comportamentul:

nou-nscutul este agitat; refuz alimentaia; acrocianoz; paliditatea tegumentelor; transpiraii abundente; oligurie pn la anurie; vome abundente; convulsii; apnee.n perioada postnatal precoce un rol patologic au manifestrile auscultative: bradi- i tahicardia sinusal; tahiaritmia ventricular i supraventricular;

blocul atrioventricular congenital.Manifestri clinice specifice MCC

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 6. Metodele de diagnostic

Electrocardiograma n 15 derivaii (12 derivaii standard, plus V3R, V4R, V7). Determinarea frecvenei (pe traseul ECG, se determin numrul complexelor QRS n 6 sec10) i n

unele cazuri Holter monitoring. Determinarea tensiunii arteriale (intraarterial sau indirect). Echocardiografia. Existena unei maladii genotipice.

C.2.3.4. Caracteristica specifica a DR

Caseta 7. Aritmia sinusal

ECG: constat, T-P variabil

Caseta 8. Tahicardia sinusal

FC 175-185, P-sinusal, QRS neschimbat

Se ntlnete n:


21/33


21

Tratament nu necesit insuficiena cardiac la nou-nscut; sepsisul neonatal; hipertiroidism congenital; ca consecin a intoxicaiilor severe la mam;

Tratamentul:

monitoring cardiorespirator;tratamentul maladiei de baz.

Caseta 9. Tahicardia paroxisticsupraventricular fetal

Se stabilete de regul n timpulmonitorizrii ntmpltoare a FC fetale.Diagnosticul se bazeaz pe examenulechografic mod-M i Doppler fetal i care

poate oferi date despre substratul anatomic,hemodinamica i eficacitatea tratamentului

antiaritmic in utero.

Dup doar cteva ore de la instalareatahicardiei paroxistice supraventriculare ftul

prezint deja insuficien cardiac congestivi hidrops fetal ce predispun la deces.

Tratamentul:

n absena hidropsului fetal i placentar(placenta hidropic nu transfer tratamentul

antiaritmic) tratamentul antiaritmic esteadministrat mamei per os, n caz contrar nvena ombelical. Preparatul de elecie pentrurestabilirea unui ritm cardiac acceptabil esteDigoxina.

Caseta 10. Tahicardia paroxisticsupraventricular

- De obicei la nou-nscut (90%) apare prinmecanismul de reintrare, fiind legat de cile deconducere accesorii (fasciculele Kent)

ECG:QRS: frecvena atrial rapid egal cucea ventricular 200 300/min, activitate atrialfix, intervalul P-P regulat;

unda P - turtit, crestat, bifazic sau negativ

urmat de complexul QRS; segmentul ST subdinivelat;

unda T - turtit sau negativ.Tabloul clinic: refuzul alimentrii, oboseal n timpulalimentaiei, paliditate, vome abundente, agitaie,tahipnee, dispnee, acrocianoz, transpiraiiabundente, oligurie, convulsii. Insuficiena cardiacse instaleaz dup 24-48 ore fr tratament: sedezvolt acidoza metabolic, hipoglicemia,hiperazotemia, hipercaliemia.

Caseta 11. Tahicardia paroxistic ventricular

Tahicardia paroxistic ventricular se ntlnete mai rar i, de regul, apare n rezultatul hipoxieisevere grave, afectrii miocardului, SNC.

ECG: n 90% cazuri - complexul QRS este dilatat patologic, unda P retrograd i disociere atrio-

ventricular. FC 200-250/min.


22/33


22

C.2.3.5. Tratamentul tahiaritmiilor

Caseta 12. Manevrele vagaleStimularea nervului vag ncetinete transmiterea impulsului prin atrii i nodul atrioventricular i

prelungete refracteritatea nodulului sinusal i atrioventricular.Aplicai un erveel umed i rece sau o pung cu ghea pe frunte i nas pe 30 secunde.Provocai excitarea rdcinii limbii.Compresie la nivelul fontanelei anterioare.

La nou-nscui este contraindicat compresia globilor oculari (este posibil traumatizarea) i asinusului carotid (este posibil micorarea TA).

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al tahicardiilor paroxistice la nou-nscuiTahiaritmia supraventricularAdenozina este un agent antiaritmic, preparatul de elecie n tratamentul tahicardiilor supraventriculare.Efectele secundare sunt minimale (hiperemia feei, dispnee).

Doza: iniial este de 100 mcg/kg, n get rapid, i/v, 1-2 sec.Se repet, n caz dac nu este efect peste 2 minute, n doza de 50 mcg/kg, cu ntrerupere de 2 min doza

maxim este de 2500 mcg/kg.n Tahicardiile supraventriculare asociate cu sindromul WPW adenozina se indic n doz unic 500-1000 mcg/kg

Pentru administare nou-nascuilor Adenozina, ce constitue 3mg/ml (3000 mcg/ml), se dilueaz 1:10cu soluie fiziologic (1ml de Adenozin i 9 ml soluie fiziologic) ce va constitui 300 mcg/ml.Digoxina n situaii acute nu se adminisreaz deoarece are aciune ntrziat. La nou-nscui dup cuparea accesului se folosete Digoxin. Copilul se monitorizeaz. Saturaia se obine la administrarea i/v, iar terapia de susinere per os. Raportul ntre doza de saturaie i de susinere 1:0,6. Perioada de saturaie cu preparat este de 24-36 ore la nou-nscui la termen i 48-72 ore la prematuri.Se introduce doza de saturaie la interval de 8-12 ore. Doza intravenoas de saturaie pentru nou-nscui la termen 20 mcg/kg, apoi 10 mcg/kg la fiecare 8ore sau 40 mcg/kg pentru primele 24 ore de via. Doza de susinere debuteaz 12 ore mai trziu: 15mcg/kg sau 5 mcg/kg la fiecare 8 ore. Pentru prematuri doza de saturaie - 30 mcg/kg pentru prima zi, mprit n 3 prize sau 15 mcg/kg

pentru prima priz. La utilizarea i/v, dozele vor fi egale cu dozele per os.n tahiaritmiile refractere ctre Digoxin se administreaz i/v sol. Procain, 0,25%-5 ml, la

eficacitate joas adugtor se indic B-adrenolitice - Propranolol - i/v, timp de 10 min, n doz de0,025 mg/kg (0,25 ml/kg), administrarea poate fi repetat de 4 ori, pn cnd frecvena contraciilorcardiace nu va fi < 160 bti pe minut.n Tahicardiile supraventriculare asociate cu sindromul WPW digoxina este contraindicat,

tratamentul de ntreinere se efectueaz cu beta- blocante: propafenon clasa funcional I - 0,3-1,5 mg/kg i amiodarona - clasa funcional III 1-2 mg/kgE necesar de menionat c -adrenoblocantele scad puterea contraciilor cardiace, ce poate duce la

scderea tensiunii arteriale, cu necesitatea administrrii Dopaminei - 2-8 mcg/kg/min. Este necesar demeninut nivelul glucozei n snge, fiindc administrarea -adrenoliticelor poate provocahipoglicemie.

Blocantele canalelor Ca++ (Verapamil) n aritmii la nou-nscui, n perioada neonatal precoce,sunt contraindicate!n cazul tahiaritmiilor ventriculare Digoxina e contraindicat!Remediul antiaritmic de baz n aceste cazuri e Lidocaina - i/v doza, iniial 1 mg/kg (poate firepetat

triplu) cu administrarea ulterioar

a dozei de sus

inere 1 mg/kg/or

.

n tahiaritmiile ventriculare rezistente la tratamentul cu lidocain este indicat terapia cuamiodaron 10-20 mg/kg/24 ore- doza de atac i 3-5 mg/kg/24 ore doza de meninere. n cazulabsenei efectului se asociaz propranololul 2-4 mg/kg/24 ore.


23/33


23

Tabelul 2.Dozele de Adenozin n funcie de greutatea nou-nscutului dup S.T.A.B.L.EGreutatea (kg) Doza mcg Doza total Cantitatea de

soluie

1 X 100 = 100 0.33 ml1.5 X 100 = 150 0.5 ml2 X 100 = 200 0.67 ml

2.5 X 100 = 250 0.83 ml3 X 100 = 300 1.0 ml

3.5 X 100 = 350 1.17 ml4 X 100 = 400 1.33 ml

4.5 X 100 = 450 1.5 ml5 X 100 = 500 1.67 ml

Caseta 14. Fibrilaia atrial

Oscilaii fibrilatorii ff rapide i neregulate (frecvena 400 - 600/min.)

Lipsa a dou intervale RRla felunda P dificil de vzut, bizar i haotic.

Tactica medical

Instabil: Cardioversie electric

Stabil: Propanolol 0,01-0,1 mg/kg, i/v ncet. Digoxin pentru reducerea FC.

Caseta 15. Fibrilaia ventricular

ECG: QRS oscilat de form i amplitudine neregulat

Ritmul complet haotic, rapid i neregulat, frecvena oscilaiilor 300/600/min.

Tactica medical

1) Lidocain 1,0 -1,5mg/kg, i/v n bolus, cu repetarea dozei apoi 0,5-0,75 mg/kg;2) cardioversie asincron 2j/kg.


24/33


24

Caseta 16. Flutterul atrial

Unde de fluter (FF), aspect de dini de ferestru, unda F n raport cu QRS 2:1, 3:1, 4:1

Blocul AV nu ntrerupe ritmul atrial La nou-nscui frecvena atrial pn la 500 bti/minVariabilitatea conducerii atrioventriculare este comun

Tactica medical

Instabil: stimularea transesofagian sau cardioversie electric

Stabil: Digoxin, Propranolol sau Digoxin + Procainamid, 1,5 - 2 mg/kg , i/v - 10 -30 min.

Caseta 17.Extrasistoliile atriale

ECG: unde premature ectopice;P- prematur, difer de ritmul de baz, deformat;P-Q scurtat sau alungit, deformat;QRS identic cu cel de baz;

pauz compensatorie incomplet.Tactica medicalTratamentul maladiei de baz, nu necesit tratament specific.n cazuri rare - este indicat Digoxina, 0,035 mg/ kg/24 ore sau Chinidina, 15-35 mg/kg.

Caseta 18. Extrasistoliile nodale

ECG: P- negativ n derivaiile II, III i aVF ipozitiv n aVR, R-R mai mic de cel de baz,P-Q scurtat, QRS schimbat nensemnat. Pauzcompensatorie incomplet.Tactica medical

Tratametul bolii de baz

Caseta 19. Extrasistoliile ventriculare

ECG: P- absent n extrasistol, QRS-prematur,deformat, lrgit, R-R preextrasisistolic dublu R-R

postextrasistolic, T i S-T deplasat viceversa QRS.

Tactica medical

Tratamentul bolii de baz

Extrasistoliile benigne nu necesit tratament

Extraistoliile maligne Lidocain, 0,5-1 mg/kg, nbolus cu repetarea dozei de 3 ori peste fiecare 5 min.

n perfuzie 10-30 mg/kg/ min.


25/33


25

Caseta 20. Bradiaritmia sinusal

FC- 80-110/min, P-sinusal, QRS i PR normal, S-T mrit, ST subdinivelat

Are preponderent un caracter secundar patologiei severe a SNC, deseori se asociaz cu apneea.

Tactica medical

Tratamentul maladiei de baz. Corecia hipocalciemiei i hiperkaliemiei.

Caseta 21. Blocul atrioventricular gr. I

ECG.

1. Unda P de genez sinusal.2. Alungirea intervalului P-Q (PR), mai mare de 0,14.3. Complexul QRS neschimbat.

Caseta 22. Blocul atrioventricular gr. II

Mobitz I - alungirea treptat a intervalului P-Q (PR) cu cderea unui complex QRS dup care urmeazun complex neschimbat.

Mobitz II - cderea complexului QRS dup 1-2 impulsuri.

Caseta 23. Blocul atrioventricular gr. III

1. Lipsete legtura ntre undele P atriale i complexul QRS ventricular.

2. Prezena a dou ritmuri independente (ritmul atrial i ritmul ventricular mai ncet).

Pronostic nefavorabil prezint frecvena contraciilor ventriculelor: contracii mai puin de 55/min, semnede insuficien cardiac n asociere cu bradiaritmie imediat la natere, cu MCC.


26/33


26

Caseta 24. Tratamentul bradiaritmieicuprinde folosirea Atropinei 0,1 ml subcutanat sau Izopenalinei(Izoproterenol). La nou-nscui n prezent (frecvent) se folosete conductorul extern de ritm i doarcentrele specializate antiaritmice descriu ncercri unice de implantare n miocard a conductorilor deritm permaneni.

C.2.3.6. Criterii de spitalzare

Caseta 25. Criterii de spitalzare a nou-nscutului cu DR Adresarea primar cu semne clinice de DR. Necesitatea tratamentului de staionar imposibilitatea ngrijirii i tratamentului la domiciliu Comorbiditi severe Infecii repetate pulmonare, MCC, complicaii hepatice i renale.

C.2.3.7. Criterii de externare

Caseta 26. Criterii de externare a nou-nscutului cu DR Aprecierea tactiici tratamentului de susinere. Accesele de apnee, dispnee, nu se mai repet. Dinamica pozitiv a semnelor fizice. Absena acceselor de disritmii. Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice. Curba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor 3 zile). Termoreglarea satisfctoare. Reflexul de sugere satisfctor. Capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas.

Caseta 27. Extrasul din fia de observaie va conine: Diagnosticul precizat,desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru prinii nou-nscutului cu DR. Recomandri pentru medicul de familie.


27/33


27

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal medic de familie; asistent medical de familie.

Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,

hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei.

D.1. Instituiile deasisten medical

primar

Medicamente: Preparate inotrop pozitive: Digoxin. Diuretice: Furosemid, Veropiron. Inhibitori ai angiotenzinei de conversie: Captopril. Antiaritmice: Adenozin, Digoxin.Personal: medic neonatolog ; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist; medici laborani; asistente medicale.Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,

hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB.

D.2. Maternitilede nivelul I

Soluie expander: Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin Diuretice: Furosemid, Spironolacton Ingibitori ai enzimei de conversie: Captopril Antiaritmice: Adenozin, Digoxin

D.3. Maternitilede nivelul II

Personal: medic neonatolog; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist;

medici laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, cardiochirurg,


28/33


28

oftalmolog, chirurg pediatruAparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,

hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB; VAP;CPAP; ECG n 24 derivaii; Radiograf.Soluie expander:

Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Ingibitori ai enzimei de conversie: Captopril. Antiaritmice: Adenozin, Digoxin.Personal: medic neonatolog; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist; medici laborani;

asistente medicale; acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, cardiochirurg,

oftalmolog, chirurg pediatru

D.4 Maternitilede nivelul III

Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,

hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB; VAP; CPAP; ECG n 24 derivaii; EchoCG cu Doppler; Radiograf.Soluie expander: Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril. Antiaritmice


29/33


29

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatorului

Nr.

Scopurile IndicatorulNumrtor Numitor

1.Sporirea calitii examinriiclinice i paraclinice a nou-

nscuilor cu DR

1.1. Proporia de nou-nscui cu vrsta pnla1 lun, diagnosticai cu DR crora li s-aefectuat examenul clinic i paraclinicobligatoriu complet (n condiii deambulatoriu i staionar) conformrecomandrilor din Protocolul clinic

naional DR la nou-nscutpe parcursulultimelor 12 luni

Numrul de nou-nscui cu vrsta pn la1lun, diagnosticai cu DR, crora li s-aefectuat examenulclinic i paraclinic obligatoriu complet (ncondiii de ambulator i staionar),conform recomandrilor din Protocolul

clinic naional DR la nou-nscut peparcursul ultimelor 12 luni X 100

Numrul total de nou-nscui cu vrstapn la 1 lun, care se afl nsupravegherea medicului de familie cudiagnosticul de DR pe parcursulultimelor 12 luni

2.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pnla1 lun, d iagnosticai cu DR, crora li s-aacordat primul ajutor calificat la etapaprespitaliceasc de ctre AMU general ispecializat, conform recomandrilor dinProtocolul clinic naional DR la nou-nscutpe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul de nou-nscui cu vrsta pn la1lun, diagnosticai cu DR, crora li s-aacordat primul ajutor calificat la etapaprespitaliceasc de ctre AMU generali specializat, conform recomandrilordin Protocolul clinic naional DR la nou-nscut pe parcursul ultimelor 12 luni X100

Numrul total de nou-nscui cu vrstade pn la1 lun, care se afl nsupravegherea medicului de familie cudiagnoza de DR pe parcursul ultimelor12 luni

2.mbuntirea calitii

tratamentului nou-nscuilorcu DR 2.2. Proporia nou-nscuilor cu virsta

pn la1 lun, diagnosticai cu DR, crora lis-a acordat primul ajutor calificat la etapaspitaliceasc de ctre medicul neonatolog,conform recomandrilor din Protocolul

clinic naional DR la nou-nscut peparcursul ultimelor 12 luni

Numrul de nou-nscui cu vrsta pnla1lun, d iagnosticai cuDR, crora li s-a acordat primul ajutorcalificat la etapa spitaliceasc de ctremedicul neonatolog, conform

recomandrilor din Protocolul clinicnaional DR la nou-nscut pe parcursulultimelor 12 luni X 100

Numrul total de nou-nscui cu vrstade pn la1lun, care se afl nsupravegherea medicului nenatolog cudiagnoza de DR parcursul ultimelor 12luni

3.Micorarea numrului

cazurilor de invalidizare3.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pnla 1lun, cu DR, invalidizai pe parcursulultimelor 12 luni

Numrul de nou-nscui, cu vrsta pnla1lun, invalidizai pe parcursulultimelor 12 luni

Numrul total de nou-nscui cu vrstapn la1lun, diagnosticai cu DR peparcursul ultimelor 12 luni

4.Micorarea numrului

cazurilor de deces prin DR

4.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pnla1lun, care au decedat prin DR peparcursul ultimelor 12 luni

Numrul de nou-nscui, cu vrsta pnla1lun, care au decedatprin DR pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul total de nou-nscui cu vrstapn la1lun, care se aflau la evidencu DR pe parcursul ultimelor 12 luni


30/33


30

ANEXE

Anexa 1. Formularul de consult la medicul neonatolg pentru DR

Nr. Factorii evaluai Data Data Data Data1. Cianoza2. Dispnea3. Tabloul hipertensiunii pulmonare

4. Hepatomegalie

5. SufluSistolicDiastolicContinuu

6. Datele pulsoximetriei:preductalepostductale

7. Alte semne fizice patologice(da/nu, specificai)8. Analiza general a sngelui

HemoglobinaEritrociteleIndicele de culoare

9. ECG

10. EchoCG11. Radiografia12. USG

13. GlicemiaIonograma

14. BAB15. Alte simptome i semne (da/nu,

specificai)16. Consultul medicului neonatolog,

concluzia

Pacientul ___________________________________biat/fat; anul naterii______________


31/33


31

Anexa 2. Ghidul pentru prinii nou-nscutului cu DR (ghid pentru pacienti)IntroducereAcest ghid descrie asistena medical i tratamentul nou-nscuilor cu DR n cadrul serviciului de

sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor nou-nscuilor cu DR ipentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.

Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie

disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detalii maladia n sine sau analizele i tratamentulnecesar pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul neonatologsau cu o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obinemai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin.

Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac nou-nscutul sufer de DR; prescrierea medicamentelor pentru tratarea DR; modul n care trebuie s fie supravegheat un nou-nscut cu DR secundar MCC.Asistena medical de care trebuie s beneficiaiTratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs trebuie s ia n considerare

necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul s fii informat deplin i s luai decizii mpreuncu cadrele medicale care v trateaz.

n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fierelevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs i copilul Dvs curespect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este patologia de care sufer copilul Dvs,

pronosticul i tratamentulcel mai potrivit pentru copilul Dvs.Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje

i riscuri ale tuturor tratamentelor.Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs, precum i informaiile pe care le

primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe carele putei avea Dvs i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt

dizabilitile fizice.Diagnosticul de DR se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, cianoz n repaus sau la efort,suflu sau murmur cardiac, dereglri de ritm sau semne aprute recent) care poate fi confirmat prin examensuplimentar paraclinic.Factorii care pot predispune la DR:

aciunea diferitor factori nocivi n perioada embrionar de dezvoltare a ftului de la 2sptmni pn la 3 luni de sarcin. Patologii severe ce pot surveni n perioada neonatala (sepsisulneonatal, asfixia sever n natere, sindromul detresei respiratorii, prematuritatea, RDIU etc.); cauza genetic i eriditar; antecedentele prenatale: infecii virale la mam, folosirea substanelor toxice, medicamentelorcu rol teratogen de mam, boli cronice la mam, vrsta mamei;

dereglri de ritm fetal.

Diagnosticarea DRMedicul va stabili diagnosticul i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i

rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor nou-nscuilor.

Testele i analizele obligatoriiAnalizele trebuie s includ o analiza general a sngelui, pulsoximetria.Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare radiografic sau imagistic: radiografia cutiei toracice; ECG n 15 derivatii la necesitate;

EchoCG cu Doppler.Dup obinerea rezultatelor testelori analizelor medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs i s v

comunice modalitile de tratament.


32/33


32

Tratamentul medicamentosDac la primul consult copilului Dvs i s-a stabilit diagnosticul de DR, medicul evalueaz gradul de

afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de DR indic iniierea imediat asupravegereii, tratamentului de stabilizare i cupare a accesului, consultaia cu cardiochirurgul pentru adetermina tactica ulterioar de tratament i intervenie chirurgical n cazul DR secundare MCC.

Nou-nscuii ce nu mai prezint semne de DR pot fi tratai cu succes la domiciliu cu supravegereamedicului de familie.Nou-nscuii cu forme severe de DR vor primi tratamentul de stabilizare: O2 terapie, tratament de

infuzie pentru meninerea fluxului sistemic i pulmonar.Administrarea tratamentului inotrop pozitiv cu antiaritmice.

Intrebri despre medicamentele utilizate n DR mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele semne la care ar

trebui s atrag atenia?

Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntimpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc?

Intrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?

Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este stabilizarea i tratamentul de susinere a DR. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice,

pentru a verifica compensarea DR.


33/33


BIBLIOGRAFIE

1. Kjristine Karlsen Recognition and stabilization of neonates with severe CHD, S.T.A.B.L.E. CardiacModule, 2003.

2. Tricia Lacy Gomella, Nnatology. Management, Procedures, On/call Problems, Diseases, and Drugs

Clinical manual, 2004, p 724.3. Clark Sj, Yoxall CW, Sibhedar NV. Right ventricular performance n hypotensive preterm neonates

treated with dopamine. Pediatr Cardiol. 2002; 23:167 172 [Medline].4. Greenough A,Emery EF. Randomized trial comparing dopamine to dobutamine n preterm

infants.Eur J Pediatr. 1993; 152: 925 927 [Medline].5. Liet JM, Boscher C, Gouranay V, Debillon T, Roze JC. Dopamine affects on pulmonary artery

pressure n hypotensive preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2002; 140:373 375 [Medline].

6. Lopez Sl, Leighton JO, Walther FJ. Supranormal cardiac output n the dopamine - and dobutamine dependent preterm infant . Pediatr Cardiol. 1997; 18:292 296 [Medline].

7. Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of digoxine n preterm infants with lowsystemic blood flow. J Pediatr. 2002; 140:183 191 [Medline].

8. Thomas JD, Weyman AE.Echocardiographic Doppler avaluation of left ventricular diastolicfunction: physisc and physiology. Circulation. 1991; 84:977 990[Medline].

9. Wandhawan R, Padbury JF. Inotropic agents n neonatal intensive care. Neonat Resp Dis. 2001;11:1.

10. Roberton N. R. C. (ed.) (1992). Textbooc of Neonatologz, 2 end Churchill Livengston, Edinburghand London.

11. GINGHINA,C,APETREI,E., MACARIE,C.- Boli congenitale cardiace,Ed. Medicala Amaltea,Bucuresti, 2001,157-170.

12. KAPLAN,S.-New drug approaches to the tratament of heart failure n infants and

children.Drug,1990.13. POPESCU, V.- Algoritm diagnostic si terapeutic n pediatrie.,Ed. Medicala Amaltea,bucuresti,1999.

14. TOPOL, E.- Genetic cardiovascular disease. Lippincott, New York, 199815. YUNG, G.L., RUBIN, L.,.-A SYSTEMIC APPROACH TO PULMONARY

HYPERTENSION. Resp. dis., 2000.16. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn / Ed. by G.B. Avery, M.A.

Fletcher, M.G. MacDonald - 4th ed.- Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1994.- 1526 p.

17. Obladen M. Neugeborenenintensivpflege: Grundlagen und Richtlinien / M. Obladen. Unter Mittarb.

von G. Bein.- 5., vllig berarb.- Berlin: Springer, 1995.- 516 p.

18. Richtlinien Neonatologie / H. Versmold. Unter Mittarb. von A. van Baalen.- 9., vllig berarb.-Berlin, 2002.- 161 s.

dereglările de ritm la nou-născu

Documents