Dependenta la opiaceePop Ioana Madalina MG. 6, S. 3, Gr. 26 DefinitieDependenta de opiacee include semne si simptome care reflect autoadministrarea prelungit si compulsiv a substanelor opiacee care nu sunt utilizate in scopuri medicale legitime ori, dac este prezent o condiie medical general care necesit tratament cu opiacee, acestea sunt utilizate in doze care sunt cu mult in exces fat de cantitile necesare pentru uurarea durerii. Persoanele cu dependent de opiacee tind a dezvolta astfel patternuri regulate de uz compulsiv de drog, iar activitile zilnice sunt de regul planificate in jurul obinerii si administrrii opiaceelor

Opioizii cuprind: - alcaloizi de extractie naturala (opiumul) in structura caruia intra morfina si codeina (extras din semintele plantei de mac alb Papaver somniferum) - alcaloizi semisintetici (Heroina, Hidromorfona, Metadona) - opioizi sintetici(Tramadol, Pentazocina, Petidina, Fentanyl) Opiaceele sunt drogurile cu potentialul cel mai ridicat de dependenta. Sunt administrate prin: fumat, prizare, injectare i.v. Istoric Opiul a fost folosit de-a lungul secolelor mai ales ca somnifer, cu scopuri medicinale(in principal ca anestezic) si scopuri recreationale(pt inducerea unor stari de bine, de relaxare) In sec. XIX in Europa, Iaudanum(un amestec de opiu cu alcool)- era una din cele mai ieftine si usor accesibile bauturi(mai ieftina decat berea sau vinul), in randul celor din paturile sociale mai sarace. Mod de actiune Opiul si derivatii sai sunt niste droguri care diminueaza sensibilitatea fizica si capacitatea de a raspunde la stimuli, prin inhibarea SNC. De obicei aceste droguri sunt numite si narcotice. Opiaceele sunt folosite in medicina, pentru proprietatile lor analgezice, insa datorita capacitatii lor de a altera dispozitia psihica si de a reduce anxietatea, au condus la raspandirea consumului ilegal. Isi produc efectele prin fixarea de diferitele tipuri de receptori opioizi. Opioidele endogene de natura peptidica(ex:encefalinele, endorfinele, dinorfinul s.a.) s-au dovedit a fi liganzi naturali pentru receptorii opioizi. Aceste peptide au o distributie distincta in SNC. Receptorii cu care interactioneaza peptidele opiode pot fi diferrentiat angajati in producerea efectelor opioide variate, cum ar fi analgezia, depresia respiratorie, constipatia si euforia. Substantele capabile sa antagonizeze una sau mai multe din aceste actiuni include: nalorfina, levalorfan, cyclazocina, butorfanolul, buprenorfina si pentazocina, fiecare avand proprietati mixte agoniste si antagoniste, precum si naloxona si naltrexona, care sunt antagonisti opioizi puri. Toate medicamentele antagoniste (incluzandu-le pe cele mixte agosniste-antagoniste), daca sunt administrate unui pacient dependent de alte narcotice, pot precipita simptomele sevrajului la opioide. Existenta antagonistilor relativ specifici a ajutat la identificarea diferitelor subtipuri de receptori, incluzand subtipul Yj si y2 care afecteaza unele din cele mai multe actiuni opioide clasice cum ar fi controlul durerii, constipatia si respiratia; Receptorii K au functii similare, alaturi de sedare si efecte asupra hormonilor si recept 5 care au legatura probabil mai ales cu analgezia. Toleranta la opioide, dependenta si intreruperea lor sunt considerate fenomene legate si pot avea unele mecanisme comune subiacente. Probabil reflectand actiunile diferitelor clase de

receptori, toleranta la actiunile variate ale opioidelor se poate dezvolta in diverse moduri, iar aceleasi mecanisme pot contribui la diverse semne si simptome caracteristice sevrajului. Sistemele biochimice care pot contribui la dezltarea tolerantei si dependentei includ alterari ale neurotransmitatorilor, incluzand acetilcolina, serotonina, acidul gama-aminobutiric (GABA) si catecolaminele norepinefrina si dopamina. Factorii comportamentali joaca, de asemenea, un rol in mentinerea dependentei la cel putin cativa indivizi. Toate drogurile opioide sunt absorbite din sistemul gastro-intestinal, plamani si/sau muschi. Cele mai rapide si pronuntate efecte survin dupa administrarea intravenoasa; o eficienta ceva mai slaba a absorbtiei se observa dupa fumat sau inhalarea vaporilor (urmarirea dragonului"); in sfarsit, cea mai putin intensa actiune se observa dupa absorbtia din tractul digestiv. Cea mai mare parte din metabolismul opioidelor are loc in ficat, in principal prin conjugare cu acid glucuronic, si numai cantitati mici sunt excretate direct in urina si fecale. Timp de injumatatire Timpul de injumatatire plasmatic al acestor droguri este de: 3 minute pentru heroina, 2,5 -3 h pentru morfina, mai mult de 22 h pentru metadona. Efecte Efectele asupra SNC constituie principalul motiv al dezvoltarii dependentei: - euforie - senzatie de beatitudine - placere intensa - efect sedativ si anxiolitic - analgezie Consumul de opioide produce insa numeroase alte efecte daunatoare precum: - deprimarea respiratiei - hipotensiune arteriala - paloare - hipotermie - vasoconstrictie - mioza - bradicardie - constipatie, etc Farmacologie Opioidele prototip, morfina si codeina(3-metoxi-morfina),sunt obtinute direct din sucul laptos al macului(Papaver somniferum). Medicamentele semisintetice produse din morfina sau thebane include hidromorfona, diacetilmorfina(heroina) si oxicodona. Opioidele pur sintetice, care au multe din proprietatile de baza comune cu opiul si morfina, includ meperidina, propoxifena, difenoxilat, fentanyl, buprenorfina, metadona si pentazocina. Toate aceste substante(incluzand aproape toate analgezicele prescriptibile) sunt capabile sa produca euforie si dependenta psihica si fizica cand sunt luate in doze suficient de ridicate, perioade lungi de timp. Consum: -opiumul in general se fumeaza -morfina se poate injecta -codeina se ingereaza(cel mai adesea continuta in alte produse farmaceutice) -heroina: priza(tras pe nas), in Europa de Vest si SUA preferata injectarii datorita riscurilor de sanatate asociate folosirii de ace si seringi; in Romania injectarea e in continuare cea mai frecventa cale de administrare a heroinei.

Toleranta si dependenta Cele mai importante probleme asociate consumului sau abuzului de opiacee sunt reprezentate de tolerana i dependena provocate de aceste substane. Tolerana este fenomenul biologic de adaptare a corpului la prezena substanelor toxice. Din cauza acestui fenomen, aceeai doz (aceeai cantitate) produce efecte din ce mai slabe la un consumator de la o administrare la alta a drogului. Cu timpul, creterea toleranei i foreaz pe consumatori s creasc doza pentru a obine aceleai efecte. Aceast situaie duce n final la dependen. Sevrajulreprezint o condiie patologic direct legat de dependena de opiacee, care apare atunci cnd consumatorul dependent renun la dozele lui obinuite. Dac dependena este puternic, sevrajul se poate manifesta n forme foarte violente. Senzaiile pe care consumatorii le experimenteaz atunci cnd sunt n sevraj, sunt exact opusul acelora pe care le simt cnd sunt sub efectul opiaceelor. n timpul sevrajului, la consumatorul de opiacee pot aprea: anxietate iritabilitate lcrimare abundent secreii nazale abundente tremur muscular senzaia de "piele de gin". Supradoza cu opiacee. Cea mai grav afeciune cauzat de supradoza cu opiacee este insuficiena respiratorie, care poate s duc imediat la moarte prin sufocare. Insuficiena cardiac sever - cauzat tot de supradoz - poate duce la alterri semnificative ale proceselor de schimb de lichide ntre sistemul circulator i esuturi. n acest caz, se poate instala edemul pulmonar sau cerebral. Moartea n urma supradozei este de cele mai multe ori cauzat de edemul cerebral acut. Multe decese n rndul consumatorilor sunt provocate de intoxicaii cauzate de impuritile (alte substane) coninute n heroina vndut pe strad. Probleme patologice asociate indirect cu consumul de opiacee n afar de HIV/SIDA, consumul i dependena de droguri i n particular consumul de heroin injectabil (prin utilizarea n comun cu alte persoane a acelor i seringilor) poate s determine apariia unor probleme grave ale funciilor sistemului imunitar. Acesta este unul dintre motivele pentru care persoanele dependente contracteaz des diverse infecii care sunt responsabile de multe boli tipice consumatorilor de heroina, cum ar fi: Septicemie (infecie generalizat la nivelul ntregului organism) Pneumonie Infecii osoase i la nivelul articulaiilor Inflamaii ale vaselor de snge Infecii la nivelul rinichilor Hepatit viral, toxoplasmoz, citomegalovirus Abcese, leziuni ale pielii i dureri musculare.

HEROINA-derivat al opiului obtinut la sfarsitul secolului XIX prin sintetizarea morfinei.Afost folosita in peste 20 de tari in tratamentul afectiunilor respiratorii. -poate fi injectata, fumata sau inhalata

La inceput drogul produce o senzatie de bine. Consumatorii experimentati relateaza o stare deosebita de agitatie. Tinerii care prizeaza au relatat ca au uitat de tot ceea ce le provoca necazuri. Spre deosebire de alcool, consumatorul de heroina poate da raspunsuri ingenioase testelor de inteligenta, are reactii adecvate la testele de agilitate si rareori devine agresiv.Provoaca schimbari dispozitiei psihice. Apare anestezia emotionala la dependenti, indiferenta fata de lumea inconjuratoare, detasare perceptiva si indiferenta afectiva. Primul moment de placere, numit si flash este urmat de o stare de satisfactie, de incetinire a gandurilor, a gesturilor si a actiunilor care sfarseste intr-o stare de somnolenta. -dezvolta rapid toleranta, fiind extrem de adictiva -o data ce consumatorii incep sa-si injecteze heroina in vene, sunt necesare doze din ce in ce mai mari pentru a produce starea optima, iar disconfortul fizic al intreruperii devine extrem de intens. De aici apare si motivatia de a continua folosirea drogului, din nevoia de a evita durerea sau disconfortul. Vatamarile provocate de consumul de heroina sunt multe. Moartea provocata prin supradoza e o posibilitate constanta. Consumul de heroina este in general asociat cu deteriorarea serioasa a vietii personale si sociale. Datorita faptului ca mentinerea acestui viciu e extrem de costisitor, sonsumatorul se implica adesea in activitati ilegale. Tulburarile cele mai nocive date de consumul de heroina sunt: Intoxicatia acuta: ofera senzatia subiectiva de euforie, detasare si semne vegetative: mioza, constipatie, tulburari de mictiune Intoxicatia supraacuta: prin injectare rapida I.v.(flush) pt obtinerea unei senzatii de: caldura, fericire, somnolenta Supradoza(overdose) de cele mai multe ori poate antrena: depletie respiratorie, hipotensiune arteriala, colaps, aritmii, aspiratie de secretii sau morti subite Heroina stradala tipica contine numai 5 pana la 10% opioid. Restul consta din substante cum ar fi lactoza si glucide din fructe, chinina, antipirin, lapte praf, fenacetin, cofeina si stricnina care sunt folosite pentru a taia" drogul si a creste profitul. Orice crestere marcata neasteptata a puritatii drogului stradal este posibil sa produca o supradoza letala neintentionata la dependentii care asteapta un efect mai mic de la o administrare. Dependenta: piele teroasa, inapetenta, pierdere ponderala, greturi, varsaturi constipatie, tremor, tulburari mictionale, alaturi de semne evidente ale injectarilor multiple, abcese. Sevrajul: -se instaleaza dupa 6-12 ore -atinge apogeul la 24-48 ore -remisiune in 10 zile Dependentul devine: nelinistit, cu o nevoie imperioasa de drog(craving), rinoree, midriaza, crampe musculare, insomnii, febra, ascensiuni tensionale mimand curbatura, varsaturile pot antrena dezechilibre hidroelectrolitice. Celelalte pericole aditionale ale consumului de heroina sunt: SIDA, hepatitele si alte infectii datorita utilizarea unor seringi nesterile, folosite la comun cu alti dependenti. Terapie Intoxicatia acuta poate fi anihilata cu antidoturi precum: Naloxona, Naltrexona Tratamentul dependentei: substituirea drogului cu un produs similar care sa calmeze simptomele de sevraj. -substitutia cu Metadona (10 mg cu posibilitatea de augmentare cu inca 5-10 mg)-prezinta avantajul administrarii orale si o euforizare modesta -cu timpul insa se poate instala dependenta si la Metadona > tentative de cupare a sevrajului cu Clonidina Psihoterapia- poate fi aplicata dupa risipirea simptomelor de sevraj Reglarea Neurologic Accelerat(ANR) este un tratament pentru dependena de opiacee -

heroin, metadon, codein, cu o rat de succes de 80%. Deocamdat, programul este suinut de medicii din Israel la Spitalul de Urgen Bucureti. Din februarie de cnd medicul dr. Andre Waismann s-a implicat n Reglarea Neurologic Accelerat, n ara noastr 25 de persoane dependente de droguri au folosit aceast tehnic aprobat de Ministerul Sntii. Din pcate tehnica nu este decondat de stat i cost aproximativ 5.000 euro, a precizat dr. Cristian Ene. -aplicata cu succes doar in cazul persoanelor realmente motivate, cu un suport social consistent + participarea membrilor familiei

METADONACea mai cunoscuta substanta de agonism cu care se trateaza dependentii de heroina. Efectul metadonei dureaza intre 24 si 72 ore, in stransa legatura cu doza administrata si metabolismul fiecaruia. Absorbtia incepe la 30 minute dupa administrare si sunt necesare aproximativ 4 ore pentru patrunderea ei in sange. Se acumuleaza in ficat, plamani si tesut adipos inainte de patrunderea in vase. Creaza si ea dependenta fizica, dar produce mai putine dereglari psihice si mai putine efecte de depreciere fizica. Cand se administreaza in cantitati mici pe cale orala, suprima dorinta de a consuma heroina si previne simptomele de intrerupere. In cadrul terapiei de substitutie pentru tratarea toxicodependentei de heroina, un rol important il are metadona,agonist opioid de sinteza cu profil farmacologic similar morfinei. In administrarea orala, data fiind biodisponibilitatea corespunzatoare si timpul de injumatatire plasmatic lung, metadona este indicata ca medicatie de substitutie pentru tratamentul dependentei de heroina, in doze suficiente pentru a diminua simptomele sindromului de abstinenta. Obiectivele tratamentului de intretinere cu metadona sunt: 1. Sa impiedice pacientul sa intre in sevraj. 2. Pacientul sa se simta bine si sa nu mai aiba pofta de drog. 3. "Sa blocheze" efectele drogurilor. Majoritatea subiectilor au nevoie de o doza cuprinsa intre 60-120 mg/zi de metadona pentru a stopa consumul de heroina. Cercetarile efectuate pana in prezent au demonstrat ca pacientii care primesc doze inadecvate de metadona vor continua sa foloseasca heroina. Acesti pacienti nu raspund la terapiile comportamentale sau au nevoie de tratament de intretinere cu metadona pe perioade mai lungi. Evolutia este favorabila in cazul in care se administreaza doze adaptate si individualizate de metadona. Tratamentul optim poate fi stabilit numai daca se tine cont de factorii care determina diferentele de raspuns la medicamente si numai cand nivelul dozelor se stabileste pe baza diagnosticului, severitatii si stadiului bolii, pe baza prezentei altora fectiuni sau a unui tratament concomitent, fiind posibila astfel preevaluarea eficacitatii si a limitelor acceptabile de toxicitate. Exista riscul ca terapia sa fie ineficienta daca aceste evaluari nu sunt realizate corespunzator inainte de inceperea tratamentului sau daca pacientii nu sunt adecvat supravegheati in cursul terapiei. Datorita diferentelor individuale, dozele de metadona care trebuiea dministrate pentru a realiza un nivel seric optim pot varia in limite largi. Astfel, unii dintre pacienti primesc doze considerate "inalte",insa concentratia serica este ineficienta. Efectele primelor zile de tratament cu metadona sunt: edematierea gleznelor/articulatiilor si a picioarelor, artralgii. Metadona poate genera o stare de visare, mai putin intensa, dar de durata mai lunga decat heroina. Metadona scade sensibilitatea, reactia la durere, anxietatea si produce o stare de bine. In comparatie cu buprenorfina, metadona prezinta: 1. Buprenorfina

- dozele mari au un risc mai mic de toxicitate; - simptomele sindromului de retragere sunt mai putin severe; - potentialul de abuz este mai mic; - mai accesibila in programele de tratament. 2. Metadona: - cost mai mic; - mai eficienta la pacientii cu toleranta crescuta; - ratele tratamentului de intretinere sunt mai mari. Administrata in doze mari determina somnolenta sau pierderea cunostintei. Toleranta si dependenta se dezvolta dupa un consum repetat si se instaleaza relativ rapid. Riscul de supradoza este foarte mare in cazul utilizarii concomitente a altor medicamente in primele zile. Cele mai importante efecte adverse ale metadonei sunt: - vertij; - fatigabilitate; - euforie; - senzatia de gura uscata; - cefalee; - confuzie; - depresie; - dificultati de vedere si vedere dubla; - eruptii cutanate; - transpiratii; - palpitatii; - greata si voma; - hipotensiune; - deprimare respiratorie. Tratamentul cu metadona in timpul sarcinii poate provoca avort sau travaliu prematur. Consumul hazardat (chiar si in tratamentul heroinomaniei) al metadonei se manifesta prin urmatoarea simptomatologie: vertij puternic, frisoane, hipotensiune, piele rece si lipicioasa, cianoza, constipatie, bradicardie, mioza, tremor, convulsii, coma, bradipnee, apnee, stop respirator (uneori fatal in 2-4 ore). Forme de prezentare si comercializare - tablete 5 mg (dischete) - in Romania cu denumirea de Sintalgon; - pulbere dizolvata in apa; - lichida (fiole de 10 mg la 1 ml fluid), cand poate fi distribuita cu o pompa de masurare automata. Modalitati de consum Metadona poate fi administrata: - pe cale orala; - parenteral - i.m. si i.v. Intoxicatia cronica Consumul de droguri are urmatoarele particularitati stadiale: - consumul experimental (in scop recreational); - consumul regulat - consumatorul incepe sa lipseasca din ce ince mai mult de la scoala/serviciu, se ingrijoreaza sa nu piarda sursade procurare a drogului; - preocuparea zilnica - consumatorul pierde motivatia (scoala/serviciul ii devin indiferente); - dependenta - consumatorul nu poate face fata treburilor zilnice fara drog, neaga problema pe care o are, se produce inrautatirea conditiei fizice, dupa consum isi pierde controlul.

Consumul cronic de metadona este caracterizat de: 1. Dependenta psihica- de fapt singura caracteristica,atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog.Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu estenici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a definidependenta de drog. Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordinpsihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving"(dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), sir eprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta. 2. Toleranta - caracterizata prinnecesitatea de doze semnificativ crescute pentru a obtine starea deintoxicatie sau efectul dorit sau prin efect diminuat substantial lacontinuarea folosirii aceleiasi cantitati. 3. Dependenta fizica - implica dezvoltarea tolerantei si asimptomelor de retragere (abstinenta) la incetarea folosirii drogului,ca o consecinta a adaptarii organismului la prezenta continua a unui drog. In cadrul sindromului de dependenta,dependenta fizica reprezinta factorul de conditionare secundara, legatde teama de privare de drog si de incercarea permanenta de a evita senzatiile neplacute cauzate de absenta drogului. Dependenta fizica se dezvolta ca rezultat al unei adaptari aorganismului in ceea ce priveste raspunsul la administrarea repetata aunei substante (drog), aceasta afectand echilibrul a diverse sisteme;ca rezultat, aceste sisteme sufera adaptari pentru a ajunge la un nou echilibru, pe fondul interventiei repetate a substantei respective. In acord cu aceste mecanisme, dependenta fizica este definita ca o starede adaptare a organismului in care efectele primare ale unei substante(drog) si recontroalele generate de organism se echilibreaza deasemenea maniera incat nu functioneaza normal decat in conditiile prizelor regulate de substanta (drog). La oprirea brutala aadministrarii, recontroalele nu mai sunt compensate de efectele substantei, conducand la o tulburare functionala, adesea cu manifestari clinice zgmomotoase, care pot imbraca aspecte periculoase, cu risc vital sindromul de retragere. 4. Sindrom de abstinenta - estecaracterizat prin simptomele (incadrare si grad de severitatevariabile) care apar la incetarea sau reducerea dozei unui drog, inspecial narcotic, la care individul este adictiv si care a fost consumata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada prelungita si/sau indoze mari. Exista tendinta ca in prezent sa se inlocuiasca termenul de"sindrom de abstinenta" cu "sindrom de retragere". Sindromul deretragere, expresie a dependentei fizice, este unul din indicatoriisindromului de dependenta. Sindromul de retragere este asemanator cu cel de la morfina si heroina, se instaleaza lent si are putine simptome severe. Se caracterizeaza prin neliniste, instabilitate, fatigabilitate, anxietate, depresie, febra, frisoane, tahicardie, crampe abdominale, anorexie, greata, voma, diaree, spasme intestinale.

CODEINAFarmacologie Dintre toi receptorii pentru opioide, codeina are cea mai mare afinitate pentru receptorii (miu), subtipul 2(responsabili de efectul antitusiv). Legarea la subtipul 1, ceva mai slab, este responsabil pentru efectele analgezice. Este metabolizat n ficat la 6-glucuronid-codein prin conjugare cu acid glucuronic n proporie de 80%. Restul trece n norcodein (2%),morfin(0,5%), 2-glucuronid-morfin (2%), 6-glucuronid-morfin (0.8%) i normorfin (2.5%). Transformarea n morfin i implicit n 6-glucuronid-morfin, metabolitul cel mai activ, este o reacie de Odealchilare (O-demetilare) catalizat de enzima CYP2D6 a citocromului P450. La un segment al populaiei albe de circa 6-10%, enzimaCYP2D6 este fie prost tradus, fie deficitar, astfel nct codeina este aproape lipsit de efecte analgezice. Tot acest fenomen st la baza diminurii efectului analgezic al codeinei de ctre substane care inhib aceast enzim, ca antidepresivele fluoxentin i citalopram. Exist i variaii genetice ale CYP2D6 care, prin metabolizare intens, produc la doze "antitusive" de codein cantiti de 3-12 ori mai mari de morfin. S-a raportat un caz care a

prezentat oprire respiratorie din aceast cauz. Ci de administrare Cel mai frecvent se administreaz oral, sub form de sruri de codein:sulfat sau fosfat. Este inclus n multe combinaii alturi de paracetamol, aspirin i alte antiinflamatoare nonsteroidiene, deoarece n aceste asocieri componentele i poteneaz reciproc efectul analgezic. Indicaii Tuse fr expectoraie. n prezent codeina se folosete doar la cazurile rebele i foarte grave. Diaree Dureri moderate sau severe Contraindicaii Sensibilitate la codein sau la alte opiacee Insuficien respiratorie Insuficien hepatic,renal,cardiac Nu se admnistreaz la sportivi, deoarece pozitiveaz testele de dopaj Femei care alpteaz La gravide se impune pruden, este mai bine s fie evitat La copii sub 5 ani poate produce convulsii Efecte adverse Sedare Grea, vrsturi Constipaie La doze mari sau la copii exist riscul de deprimare respiratorie, pn la stop respirator Rezisten (diminuarea efectelor odat cu administrarea de doze din ce n ce mai mari pe timp ndelungat)Dependenae ste posibil, ns riscul este mult mai mic dect la morfin. Morfin Interaciuni efectul deprimant al codeinei este potenat de 7,8-didehydro-4,5-epoxyfenotiazine, antidepresive triciclice, sedative 17-methylmorphinan-3,6-diol hipnotice,alcool. Codeina poteneaz analgezicele, efectele codeinei sunt sczute CAS decaolin(scade absorbia) Cod ATC 57-27-2 modific testele de laborator: crete N02AA01 (anhidru) concentraiile serice ale LDH, amilazei, Formul lipazei,TGO,TGP C17H19NO3 molecular Statut legal brut n Romnia: drog de mare risc CN1CCC23C4C1Cc5c2c( SMILES c(cc5)O)OC3C(O)C=C4 Doza minim 0,4 g (parenteral); 2 g Mas 285,338 letal (per os) molecular Disponibilitate ~30% (la administrarea T : 3-4h biologic oral) Cai admin:per os, subcutanat, intramuscular, Metabolism hepatic intravevos Timp de 2-3 ore njumtire MORFINA Termenul provine de la numele lui Morpheu, zeul sub form de 2-, 3-, i 6visurilor n mitologia greac. Este principalul agent activ glucuronid-morfin Excreia din opiu (sub form de meconat), concentraia sa n nurin (90%) extractul de opiu variind ntre 8 i 14%, cu o medie de i bil (10%) Ci de per os, subcutanat, administrare intramuscular, intravevos Doza minim 0,1 g (parenteral); 0,5 g letal (per os)

10%. Este un analgezic foarte puternic.Face parte din grupa alcaloizilor morfinanici propriu-zii alturi de codein si tebain.

Fruct de Papaver somniferum (Mac), sursa natural a opiului i implicit a morfinei

Istorie A fost izolat n 1804 de farmacistul german Friedrich Wilhelm Adam Sertrner, care a numit-o "morphium". Dup dezvoltarea acului hipodermic (1853) utilizarea sa a nceput s fie din ce n ce mai rspndit n special ca analgezic i sedativ dar i ca tratament al depresiilor i al dependenei de opiu. Heroina (diacetilmorfin) a fost sintetizat din morfin n anul1874 prin acetilarea celor doi radicali hidroxil ai moleculei. Farmacologie Morfina este un agonist opioid complet, a crui aciune se localizeaz la nivel central, cu o oarecare predilecie pentrunucleul arcuat. O mare parte din efectele sale (analgezia supraspinal, euforia, deprimarea marcat a respiraiei, inhibarea centrului tusei, mioza, dependena fizic, inhibarea motilitii digestive - responsabil de constipaie) se datoreaz n special legrii la receptorii (miu). Legarea la receptorii k (kappa) determin analgezia de la nivel spinal (mai slab), disforie, halucinaii i depresie respiratorie redus. Acionarea receptorilor (delta)amplific efectele stimulrii i k. Este metabolizat destul de rapid n ficat, prin conjugare cu acidul glucuronic, rezultnd 2-, 3-, i 6-glucuronid-morfin, dar i prin N-demetilare, ns ntr-o proporie nesemnificativ. Derivatul 6-glucuronid-morfin (M6G) este mai activ dect morfina, avnd o afinitate mai mare pentru receptori i mai puine efecte adverse. Ci de administrare Morfina se administreaz de obicei parenteral, sub form de clorhidrat de morfin. Administrarea oral (per os) a morfinei nu este avantajoas, deoarece biodisponibilitatea n acest caz este foarte mic. Sulfatul de morfin are o biodisponibilitate ceva mai bun la administrarea oral. Se poate administra i pe cale rectal, sub form de supozitoare sau clisme. Indicaii Dureri intense neoplazice sau traumatice, acute sau cronice, la aduli. Intoxicaie cu atropin (de elecie) Utilizarea la copii este contraindicat. Utilizarea morfinei ca antidiareic sau antitusiv este n prezent anacronic i chiar contraindicat. n situaii cu totul excepionale se poate folosi morfina n tratamentul tusei severe fr expectoraie, al diareei severe, sau ca adjuvant pentru anestezia general.

Contraindicaii Abdomen acut Pancreatit acut Insuficien renal (acut sau cronic) Insuficien respiratorie Astm bronic Traumatisme cerebrale Efecte adverse Grea i vrsturi Constipaie, diminuarea apetitului Stop respirator prin paralizia centrului respirator la doze peste cele terapeutice Toleran la efectul analgetic i adicie (dependen) la repetarea dozelor. Prurit Statut legal n Romnia: drog de mare risc

Diagnostic pozitiv pentru folosirea opioidelor poate fi facut atat prin identificarea urinara(cantitativ si calitativ) cat si pe baza complexului simptomatologic(toxidrom): mioza, paloare, urme de intapaturi(la nivelul antebratului) TRATAMENTUL -intoxicatiei acute (prin supradoza) se face prin administrarea unui antagonist specific: Naloxona(Narcan) I.v. 0,4 mg de repetat pana la o doza maxima de 4 mg -intoxicatia cronica: dependenta la opioide se manifesta mai ales la persoanele sanatoase si mai putin semnificativ la bolnavii care folosesc opioidele pentru efectul analgezic. Dependenta are caracter complet: psihica, fizica si psihotoxicitate Sdr de abstinenta este variabil in intensitate in functie de opioid, fiind mai intens la opioidele cu durata scurta(heroina si morfina) spre deosebire de cele cu durata lunga(metadona) care dau un sdr de abst mai bland. Heroina este cel mai folosit dintre opioide ca si substanta de abuz. Sindromul de abstinenta la heroina e foarte neplacut dar nu amenintator de viata, cu debut la 612 ore de la ultima doza si dureaza 5-10 zile. Semne: midriaza, transpiratii profuze, piloerectie, tahicardie, varsaturi, diaree, hipertensiune arteriala, cascaturi, febra si stare pseudogripala Simptome: include craving accentuat, neliniste, iritabilitate, greturi, cresterea sensibilitatii la durere, crampe musculare, colici abdominale, dureri musculare, dispozitie alterata, disforie, anxietate si insomnie. Sdr de abstinenta prelungit(5-6 luni): anxietate , insomnie, craving, modificari ciclice ale greutatii si ale diametrului pupilar, schimbari ale sensibilitatii centrilor respiratori. Addictia la heroina si la alte opioide cu durata scurta de actiune produce modificari comportamentale incompatibile cu o viata sociala normala. Tratamentul dependentei la opioide, se face in sectii speciale, utilizeaza metadona pentru dezintoxicare si naltrexona pentru mentinere.

Tratamentul sindromului de abstinenta la opioide/sevraj a.inlocuirea heroinei cu metadona, apoi reducerea treptata a dozei de metadona(sindrom de abst mult mai bland) -se incepe cu doze de metadona de 20-30 mg. -aceasta este o doza test care determina nivelul necesar pentru reducerea manifestarilor sindromului de abstinenta. -doza totala din prima zi se calculeaza apoi in functie de raspunsul terapeutic, iar aceasta doza se reduce cu 20% pe zi in timpul tratamentului de detoxificare b.Clonidina sau Lofexidina pt tratarea simptomelor asociate. -amelioreaza simptomele datorate hipertoniei simpatice:greturi, varsaturi, crampele musculare, transpiratii, tahicardie si HTA datorita lipsei supresiei exercitate de opioide la nivelul locus ceruleus in tratarea sdr de abst. Acestea nu influenteaza cravingul si simptomele dureroase. Clonidina: produce hTA> limitarea utilizarii se prefera utilizarea sub forma de plasturi transdermici c.Activarea sistemului opioidelor endogene: acupunctura, stimulare electrica transcutana(rezultate incerte) Tratamentul pe termen lung: addictia e o boala cronica ce necesita tratament de durata,existand risc crescut de recadere. Dintre factorii care influenteaza recaderea: sdr de abst prelungit(perioada necesara refacerii homeostaziei organismului). Cea mai eficienta metoda pe termen lung: stabilizarea pe o doza minima de metadona. Se poate folosi si Levometadil acetat(Orlaam) cu durata mai lunga de actiune. Aceste medicamente stabilizeaza starea pacientului fara sa provoace alternantele in dispozitie produse de heroina. Cravingul diminua si dispare, permitand reinsertia sociala a toxicomanilor. Administrarea de antagonisti cu durata lunga de actiune(Naltrexona oral) se foloseste in cazul pacientilor foarte motivati sa renunte la consumul de opioide. Printre tendintele noi se incearca stabilizarea pacientilor cu Buprenorfina si administrarea de Naltrexona retard 1 inj/luna.