DECLARAIE

DECLARAIE

CU PRIVIRE LA VENITURI I PROPRIETATE

Subsemnatul/Subsemnata, _________________________________________,

(numele, prenumele, numrul de identificare)deinnd funcia de _________________________ n cadrul ___________________

din data de ____________________, ales/numit prin _______________________ ,

(tipul i numrul actului)declarpe proprie rspundere c mpreun cu soia/soul ______________________

________________________________________ ,(numele, prenumele, numrul de identificare)copiii minori ________________________________________________________

___________________________________________________________________(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare) i persoanele aflate la ntreinerea mea ___________________________________

__________________________________________________________________

(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare) am urmtoarele venituri realizate ncepnd cu______________________ i pn la ____________________ i urmtoarele proprieti deinute la momentul declarrii:

I. VENITURI Not: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.

Cine a realizat venitulSursa venituluiServiciul prestat/obiectul generator de venitVenitul ncasat

1. Venitul obinut la locul de munc de baz

1.1. Titular

1.2.So/soie

1.3. Copii

1.4. Persoane aflate la ntreinere

2. Venitul obinut din activitatea didactic

2.1. Titular

2.2. So/soie

2.3. Copii

3. Venitul obinut din activitatea tiinific i de creaie

3.1. Titular

3.2. So/soie

3.3. Copii

4.1. Titular

4.2. So/soie

4.3. Copii

5. Venitul obinut din activitatea de reprezentant al statului n societile comerciale

5.1. Titular

5.2. So/soie

5.3. Copii

6. Venitul obinut din donaii i moteniri

6.1. Titular

6.2. So/soie

6.3. Copii

6.4. Persoane aflate la ntreinere

7. Venitul obinut din nstrinarea sau deinerea valorilor mobiliare i a cotei-pri n capitalul social al societilor comerciale

7.1. Titular

7.2. So/soie

7.3. Copii

7.4. Persoane aflate la ntreinere

8. Venitul obinut din nstrinarea bunurilor mobile sau imobile

8.1. Titular

8.2. So/soie

8.3. Copii

8.4. Persoane aflate la ntreinere

9. Venitul obinut din alte surse legale (pensii, burse, indemnizaii, premii etc.)

9.1. Titular

9.2. So/soie

9.3. Copii

9.4. Persoane aflate la ntreinere

II. BUNURI IMOBILE

1. Terenuri

Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

Nr. cadastral/localitateaCate-goria*AnuldobndiriiSuprafaaCota-parteValoareacadastralModul dedobndireTitularul

* Categoriile indicate snt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) extravilan; (5) alte categorii de terenuri care se afl n circuitul civil.

2. Cldiri

Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

AdresaCate-goria*Anul dobndiriiSuprafaaCota-parteValoarea cadastralActul care certific proveniena proprietiiTitularul

* Categoriile indicate snt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) vil; (4) spaiu comercial/de producie; (5) garaj; (6) alt avere imobil.

III. BUNURI MOBILE

Autoturisme, camioane, remorci, vehicule motorizate, maini agricole, mijloace de transport naval, aerian i alte mijloace de transport care snt supuse nmatriculrii potrivit legii

Tipul, modelulAnul de fabricaieModul de dobndireAnul dobndiriiValoarea (n lei) conform documentului care certific proveniena proprietiiLocul nregistrriiNr. de nregistrareTitularul

IV. ACTIVE FINANCIARE

1. Conturi bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire

Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.

Denumirea instituiei careadministreaz i adresa acesteiaTipul*Suma, valutaDeschis n anulDobnda/DividendulTitularul

* Categoriile indicate snt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card, menionnd tipul acestuia); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.

2. Plasamente, obligaiuni, cecuri, cambii, certificate de mprumut, investiii directe n moned naional sau n valut strin

Emitent titlu/ societatea n care persoanaeste acionar, fondator sau asociat/beneficiar de mprumutTipul*Numrul de titluri/cota de participareDobnda

* Categoriile indicate snt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) cecuri; (4) cambii; (5) certificate de mprumut; (6) alte forme de investiii directe.

3. Alte documente care incorporeaz drepturi patrimoniale

Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. COTA-PARTE N CAPITALUL SOCIAL AL SOCIETILOR COMERCIALE

Denumirea ntreprinderiiSediul, adresa juridicTipul de activitateValoarea de cumprare Cota de participareTitularul

VI. DATORII

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanii emise n beneficiul unor teri, mprumuturi i credite

Not: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.

CreditorContractat n anulScadent laRata dobnzii Suma iniialValuta Debitor

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii ____________________

Semntura ___________________________