Instanţa …..Dosar nr. …../…../…..

Declaraţie,

Subsemnatul .............................................. cu domiciliul în ..................................., având codul numeric personal ..............................,personal, în calitate de parte ........................, în dosarul nr...../...../....., aflat pe rolul instanţei .....

DECLAR

cunoscând dispoziţiile art.326 Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, pe proprie răspundere că, în cursul ultimelor 12 luni, nu am mai beneficiat de ajutor public judiciar.

Data, Semnătura,

Domnului Preşedinte al Judecătoriei Cluj