Declaraţie de consimţământ

Subsemnatul/subsemnata..............................................................domicilat/ă in..................................., str. ................................................, nr. ....., bl. ........, ap. .........., sector/judeţ ......................................, avand CNP ...................................si CI cu seria ............. nr ..................., declar ca sunt de acord, in calitate de reprezentant legal, sa accesez online istoricul medical al pacientului .................................................... prin intermediul Fisei Electronice a Pacientului, in conformitate cu dispozitiile legale stabilite de Legea nr. 677/2001 care prevede protejarea datelor cu caracter personal.

Semnatura,