ANEXA Nr

ANEXA Nr. 3:

a managerului, a membrilor comitetului director, a efilor de secie, de laborator sau de serviciu

(1)Bunuri imobile1.Terenuri

AdresaCategoria*)Anul dobndiriiSuprafaaCota-parteValoarea de impozitareModul de dobndireTitularul

2.Cldiri

AdresaCategoria*)Anul dobndiriiSuprafaaCota-parteValoarea de impozitareModul de dobndireTitularul2)

(2)Bunuri mobile1.Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii.

NaturaMarcaNumr de buciAnul de fabricaieModul de dobndire

2.Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional ori universal sau aftele asemenea, a cror valoare nsumat depete 5.000 de euro.

Descriere sumarAnul dobndiriiValoarea estimat

(3)Bunuri mobile a cror valoare depete 1.000 de euro fiecare i bunuri imobile nstrinate n ultimele 12 luni

Natura bunului nstrinatData nstrinriiPersoana ctre care s-a nstrinatForma nstrinriiValoarea

(4)Active financiare1.Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire, dac valoarea nsumat a acestora depete 5.000 de euro.

Instituia care administreaz i adresa acesteiaTipul*)ValutaDeschis n anulSold/Valoarea la zi

2.Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro.

Emitentul titlului/Societatea n care persoana este acionar sau asociat/beneficiar de mprumutTipul*)Numr de titluri/cota de participareValoarea total la zi

3.Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de euro pe an.

(5)Datorii

CreditorContractat n anulScadent laValoare

(6)Cadouri

Cine a realizat venitulSursa venitului:

numele i adresaServiciul prestat/Obiectul generator de venitVenitul anual ncasat

1.1. Titular

1.2. So/soie

1.3. Copii

(7)Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare)

Cine a realizat venitulSursa venitului:

numele i adresaServiciul prestat/Obiectul generator de venitVenitul anual ncasat

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

2. Venituri din activiti independente

2.1. Titular

2.2. So/soie

3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor

3.1. Titular

3.2. So/soie

4. Venituri din investiii

4.1. Titular

4.2. So/soie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. So/soie

6. Venituri din activiti agricole

6.1. Titular

6.2. So/soie

7. Venituri din premii i jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. So/soie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. So/soie

8.3. Copii

Data completrii ..........................Semntura ..................................