Cod 14.13.01.13Număr de operator de date cu caracter personal 1067 Pagina1

D200_A3.0.0

Anul 2 0 1 5Declaraţie rectificativă

/20.01.2016

200DECLARAŢIE privind veniturile realizate

din România

Venit scutit conform conventiei de evitare a dublei impuneri Optiunea privind regularizarea in Romania a impozitului pe venit, potrivit art.116^2 din L.571/ 2003 privind Codul fiscal

Termen depunere declaratie: 25 mai, inclusiv, a anului urmator celui de raportare

NumeIniţiala tatălui Prenume Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală

Strada Număr Bloc Scara Etaj Ap. BANCA

Localitate Cod poştal

Cont bancar (IBAN)Telefon Fax E-mail

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Judeţ / Sector

(suma de control)

II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ŞI CATEGORII DE VENIT A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ1

1. Categoria de venit

2. Determinarea venitului net

3. Forma de organizare

4. Obiectul principal de activitate (cod si denumire clasa CAEN)

5. Sediul/ Datele de identificare ale bunului pentru care se cedează folosinţa

6. Tip document Nr. Data (zz.ll.aaaa)

7. Data începerii activităţii (zz.ll.aaaa) 8. Data încetării activităţii (zz.ll.aaaa) 9. Număr zile de scutire

1. Venit brut 0

2. Cheltuieli deductibile, din care: 0

2.1 Contributii sociale obligatorii, potrivit legii 0

3. Venit net anual (rd.1-rd.2), din care: 0

3.1. Venit net aferent activităţilor cu regim de reţinere la sursă a impozitului 0

4. Câştig net anual 0

5. Pierdere fiscală anuală (rd.2-rd.1) / Pierdere netă anuală

B. VENIT NET / CÂŞTIG NET ANUAL - lei -1

10. Organizatorul jocurilor de noroc

11. Cod de identificare fiscală al organizatorului jocurilor de noroc

Cod 14.13.01.13Număr de operator de date cu caracter personal 1067 Pagina2

III. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PANA LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET /CÂŞTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL

1 Bursa privată

2. Susţinerea unei entităti nonprofit/ unităţi de cult

Cod de identificare fiscală 2 6 2 2 7 2 0 2 Cont bancar (IBAN) R O 5 1 R Z B R 0 0 0 0 0 6 0 0 1 2 2 1 1 8 7 2

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult Asociatia SOS Infertilitatea

Suma (lei)

Documente de plată nr./data (zz/ll/aaaa)

Contract nr. / data

Suma plătită (lei)

Nume, prenume / Denumire Cod de identificare fiscală

Localitate Strada Număr Bloc

Scara Ap. Cod poştal Telefon Fax E-mail

IV. DATE DE IDENTIFICARE A IMPUTERNICITULUI

Semnătură

Loc rezervat organului fiscal

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

Judeţ/Sector

Nr. inregistrare: Data: