Su bsem�

tul/Su bsemna ta, de /tl..f /'f c7/JA2.c'

DECLARA TIE DE A VERE

Ii r ,.

81/ 0 /11//a--l {- i..J-- , avand functia· 1a ?Jf l/J ��'Ill--- 7Jlc-F4�P

cunoscand prevedcrile art. 292 din Codul penal privind falsul in declarapi, declar pe proprie raspundercca impreuna cu famllia I) detin urmatoarelc:* 1) Prinfamilie se 'intelegesoµ1I/sotia�icopiiiaflatilllll1tretinereaacestora.

I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:

Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Adresa sau zona

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) altecategorii deterenuriextravilane, daca se aflafocircuitul civil.*2) La 'Titular" se mentioneaza, focazulbunurilorproprii, numeleproprietarului (titularul, sot-ul/sotia, copilul),iarincazu.lbwmrilorincoproprietate, cota-parte �inumelecoproprietarilor.

2. CladiriNOTA:

Se vor declara inclusiv cele aflate fo alte tari.

�au zona Modulde

* Categoriileindicatesunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatiicomerciale/deproductie.*2) La "Titular" se mentioneaza, :inca:zulbunurilorprnprii, nwneleproprietarului (titularu1, sotul/sotia, copilul),iar'incazulbtmurilodncoproprietate, cota-patte �inumelecoproprietarilor.

U:. Bunuri mobile 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma�ini agricole, �alupe, iahturi �i alte mi,jloace de transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

I 6. Venituri din activitafi ag ricole

6.1. Titular .-

6.2. Sotfsotie -

Cine a realizat venitul Sursa veuitului: Serviciu] prestat/obiectul Venitul anual Nume, adresa eenerator de venit 'incasat

7. Venituri din premN �i din jocuri de noroc

7.1. Titular -

7 .2. Sot/ otie -

7.3. Copii -

. Venituri din alte surse

8.1 . Titular -

8.2. oy'soti -

8.3. Copii -

Prezenta declaratie constituie act public �i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea . au

caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data complctarii em� -

oft. .. :�!�-... %9/ f.. ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

-