ANEXA nr.4

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

Subsemnatul / Subsemnata. avnd C.N.P. ...., cetean romn, fiul / fiica lui .. i al/a .... nscut / nscut la data de... n localitatea domiciliat / domiciliat n ..................................................................................................

..................................................................................................... legitimat / legitimat cu CI/BI, seria nr. . eliberat / eliberat de . la data de , cunoscnd prevederile art.292 din Codul Penal cu privire la falsul n declaraii, declar prin prezenta, pe proprie rspundere, c:

- nu am fost lucrtor sau colaborator al Securitii, astfel cum sunt definii prin Ordonana de Urgen a Guvernului nr.24/2008 privind accesul la propriul dosar i deconspirarea Securitii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.293/2008; - nu am fost destituit / destituit dintr-o funcie public i nici nu mi-a ncetat contractul individual de munc, pentru motive imputabile, n ultimii 7 ani. Dau aceast declaraie i o susin.

Data: . Semntura