MUSCULATURA RESPIRATORIE

MUSCULATURA RESPIRATORIE

Este reprezentat de totalitatea muchilor prin intermediul crora se realizeaz variaia volumului cutiei toracice ca urmare a modificrii:

diametrului vertical care crete prin coborrea planeului format de diafragm;

diametrului antero-posterior care crete prin orizontalizarea coastelor II-VI i prin micrile din articulaia coastei I cu sternul;

diametrului transversal care crete prin rotaie la nivelul coastelor II-VI i VII-X.

Atunci cnd individul se afl n repaus, inspirul este un fenomen activ, n timp ce expirul este un fenomen pasiv care are la baz tendina rectigrii strii de echilibru dintre forele de expansiune toracic i cele de retracie elastic a plmnului.

n momentul cnd apare necesitatea unor schimburi ventilatorii crescute, inspirul se amplific prin recrutarea suplimentar de muchi (muchii inspirului profund, muchii inspirului forat), iar expirul devine activ tot ca urmare a recrutrii suplimentare de muchi.

Deci, cei mai muli muchi respiratori, care au ca aciune ridicarea coastelor i sternului, sunt inspiratori.

Expirul normal fiind pasiv i n relaie direct cu elasticitatea pereilor toracali i a parenhimului pulmonar, muchii expiratori intervin, n principal, n realizarea expirului forat.

Dup aciunea exercitat n realizarea micrilor ventilatorii, muchii respiratori pot fi clasificai, dup cum urmeaz:

I. Muchii inspirului de repaus:

muchiul diafragm

muchii intercostali

muchii scaleni

II. Muchii inspirului profund :

muchii inspirului de repaus +

muchii sternocleidomastoidieni

muchii ridictori ai coastelor

muchiul dinat postero-superior

muchii sacrospinali

III. Muchii inspirului forat :

muchii inspirului profund +

muchiul ridictor al omoplatului

muchiul trapez

muchiul romboid

muchiul pectoral mic

muchiul pectoral mare

muchiul mare dinat

IV. Muchii expirului forat :

muchii transveri abdominali

muchii oblici abdominali

muchiul ptrat lombar

muchiul dinat postero-inferior

muchii intercostali interni

MUCHII INSPIRULUI DE REPAUS

diafragm

intercostali

scaleni

MUCHIUL DIAFRAGM

Este principalul muchi al inspirului, fiind format dintr-o poriune central tendinoas, denumit centru frenic, i din esut muscular care se inser pe o traiectorie circular sterno costo vertebral. n repaus, centrul frenic se proiecteaz ntre coastele V VII.Circumferina de inserie a muchiului diafragm este reprezentat de:

- faa intern a ultimelor ase arcuri costale, nivel la care fibrele diafragmului se ntreptrund cu cele ale muchiului transvers abdominal;

- faa posterioar a apendicelui xifoid;

- regiunea lombar a coloanei vertebrale, pe care inseria se face prin pilierii drept i stng; tot la acest nivel se constituie si formaiunile aponevrotice care unesc baza toracelui cu segmentul lombar, respectiv arcadele Senac, ligamentul arcuat al diafragmului, arcadele muchiului psoas.

Diafragmul este inervat din plexul cervical, prin nervul frenic (C1-C2-C3).

Contracia diafragmului duce la aplatizarea cupolei acestuia, realiznd:

creterea volumului cutiei toracice prin creterea diametrului longitudinal, urmat de scderea presiunii intratoracice; scderea volumului cavitii abdominale cu creterea presiunii intraabdominale (fenomenul de pres abdominal).

Coborrea diafragmului poate fi blocat prin contracia muchilor abdominali, transversul abdominal fiind antagonist al diafragmului datorit inseriei costale comune.

Amplitudinea micrilor diafragmului este influenat de poziia corpului: decubitul dorsal le amplific, poziia eznd le reduce.

MUCHII INTERCOSTALI

Sunt 11 perechi de muchi, interni i externi, pentru fiecare hemitorace. Ei ocup primele unsprezece spaii intercostale, fiind inervai de nervii intercostali corespunztori fiecrui spaiu intercostal.

Intercostalii externi au originea pe marginea inferioar a coastelor I-XI, de la tuberculul costal pn la articulaia condrocostal, iar inseria se realizeaz la nivelul marginii superioare a coastelor imediat urmtoare(II-XII). Intercostalii interni au originea pe marginea superioar a coastelor II-XII, iar originea pe marginea inferioar a costelor I-XI.

Muchii intercostali externi au o orientare oblic caudal i lateral la nivelul regiunii posterioare a toracelui,oblic caudal i ventral toracal lateral i oblic caudala i mediala, pe toracele anterior.

Intercostalii interni au o orientare perpendicular pe cea a intercostalilor externi, fiind considerai, n general,ca muchi ai expirului.

De retinut ca aciunea respiratorie a muchilor intercostali depinde de nivelul la care iau punct fix pentru realizarea contraciei musculare.

Cnd punctul fix este luat superior, contracia concomitent a scalenilor face din prima coast punctul superior fix, ceea ce va permite muchilor intercostalilor ca, prin contracie, s ridice coastele i s lrgeasc toracele (inspir).

Cnd iau punct fix inferior, ceea ce se ntmpl numai n efort, concomitent cu contracia muchilor abdominali (n special oblicii), se produce o tracionare n jos a ultimelor coaste, musculatura intercostal apropiind i cobornd coastele, ceea ce va conduce la scderea volumului intratoracic, cu producerea expirului.

Nu in ultimul rand, muchii intercostali mai intervin, alturi de musculatura abdominal, n meninerea posturii i n realizarea micrilor trunchiului.

MUCHII SCALENI

n numr de trei (anterior, median, posterior), i au originea la nivelul apofizele transverse ale vertebrelor C2-C7 iar inseria pe prima coast (scalenul anterior i medial) i pe coasta a doua (scalenul posterior).

Inervaia este realizat prin nervii spinali C5 (scalenul anterior) i C6-C7-C8 (scalenii median i posterior).

Aciune:

cnd iau punct fix cervical, scalenii tracioneaz primele dou coaste, oferind punct fix

superior pentru contracia muchilor intercostali.

n timpul contraciei strict diaframatice, prin contracie izometric, posturaz toracele i permit micarea liber a diafragmului.

II. MUCHII INSPIRULUI PROFUND :

muchii inspirului de repaus +

m. sternocleidomastoidienii

m. ridictori ai coastelor

m. dinat postero-superior

m. Sacrospinali

MUCHII STERNOCLEIDOMASTOIDIENI

Au inseria superioar pe mastoid i pe linia occipital, iar inseria inferioara, prin dou capete pe clavicul i al treilea cap pe manubriul sternal, fiind situai deasupra scalenilor. Sunt inervai de nervii spinali C2 C3.

Aciune: cnd iau punct fix pe mastoid, particip la ridicarea toracelui (clavicula i sternul), oferind, alturi de scaleni, punct fi pentru contracia muchilor intercostali

MUCHII RIDICTORI AI COASTELOR

Sunt n numr de 12 perechi, fiecare muchii fiind alctuit dintr-un fascicul lung i un fascicul scurt.

Originea: pe apofizele transverse ale vertebrelor C7 T11.

Inseria: pe coasta imediat subiacent originii fasciculul scurt, i pe urmtoarea, fasciculul lung.

Inervaia: prin nervii intercostali.

Aciune:

prin contracie ridic coastele i extind coloana, accentund inspirul

suspend coastele la coloana vertebral.

MUCHIUL DINAT POSTERO-SUPERIOR

Origine : apofizele spinoase ale vertebrelor C7 T3

Inserie : primele cinci coaste, posterior

Inervaie : prin nervii spinali C7 T3

Aciune: cnd ia punct fix la nivelul vertebrelor tracioneaz poriunile posterioare ale primelor cinci coaste participnd la ridicarea acestora.

MUCHII SACROSPINALI

Sunt muchi care n majoritate i au originea ntr-o mas comun sacral de unde alctuiesc, n funcie de dispoziia lor, trei grupe principale:

ilio-costali (cervical, toracal, lombar),

spinali ( cervical, toracal),

lung toracic.

Aciune:

- de contrabalansare prin tracionarea trunchiul, n cazul unui abdomen voluminos sau cnd purtm o greutate anterior, extind coloana i mresc diametrul toracic antero-posterior.

III. MUCHII INSPIRULUI FORAT

muchii inspirului profund +

m. ridictor al omoplatului

m. trapez

m. romboid

m. pectoral mic

m. pectoral mare

m. mare dinat

Inspirul forat este ntlnit la persoanele sntoase care efectueaz efort de intensitate crescuta i la bolnavii care nu-i pot asigura schimburile gazoase de repaus din cauza afeciunilor de care sufer (boli care nu sunt n mod obligatoriu respiratorii), ultimii fiind obligai s recurg la compensarea deficitului respirator printr-o aciune muscular suplimentar.

Aceti muchi pot aciona direct, n sensul modificrii volumului toracic, i/sau indirect, oferind puncte fixe pentru muchii ce acioneaz direct. n ultima categorie intr ridictorul omoplatului, trapezul i romboizii, muchi ce permit fixarea omoplatului, oferind un punct fix pentru contracia micului pectoral; acelasi rol il poate avea si musculatura braului, care ofer punct fix pentru contracia pectoralului mareMUCHIUL RIDICTOR AL OMOPLATULUI

Origine: apfizele transverse ale primelor treipatru vertebre cervicale.

Inserie: unghiul superior al omoplatului

Inervaie: prin ramuri din plexul cervical (nervul ridictor al scapulei) i brahial (nervul dorsal al scapulei).

MUCHIUL TRAPEZ

Origine: pe protuberana occipital, ligamentul occipital, apofizele spinoase de la vertebra cervical 7 pn la toracala 12 i pe ligamentul supraspinos toracal.

Inserie: 1/3 lateral clavicul, acromion, spina omoplatului.

Inervaie: prin nervul accesor i ramuri din plexul cervical.

MUCHIUL ROMBOID

Origine: procesele spinoase ale primelor patru vertebre toracale.

Inserie: marginea medial a omoplatului.

Inervaie: prin nervul romboid, plexul cervical, i ramuri din plexul brahial.

MUCHIUL PECTORAL MARE

Origine: pe medial a claviculei, faa anterioar a sternului, cartilajele costale CI C VI, teaca muschiului drept abdominal.

Inserie: tuberculul mare al humerusului.

Inervaie: din plexul brahial, prin nervii pectorali.

Aciune: adducia i rotaia medial a braului i ridicarea coastelor, n funcie de punctul fix.

MUCHIUL PECTORAL MIC

Origine: prin trei digitaii pe feele antero-laterale ale coastelor III-V.

Inserie: procesul coracoid al omoplatului.

Inervaie: plexul brahial, nervii pectorali.

Aciune: coboar omoplatul sau coastele, n funcie de punctul fix pe care l ia pentru a se contracta.

MUCHIUL MARE DINAT

Origine: faa extern a coastelor I- X, la nivelul jonciunilor condro-costale

Inserie: unghiul superior, marginea medial i unghiul inferior ale omoplatului

Inervaie: din plexul brahial

Aciune: fixarea omoplatului, rotaia lateral a omoplatului, ridicarea coastelor.

IV. MUCHII EXPIRULUI FORAT:

m. transveri abdominali

m. oblici abdominali

m. ptrat lombar

m. dinat postero-inferior

m. intercostali interni

Expirul este un act pasiv prin care structurile toraco-pulmonare elastice revin n mod controlat la stare anterioara inspirului.

Devine forat

la persoanele sntoase care efectueaz un efort maximal

la bolnavii cu afeciuni respiratorii, n stare de repaus.

MUCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL

Origine: faa intern a ultimelor ase coaste, apofizele costiforme ale vertebrelor lombare, 1/3 superoextern a arcadei crurale.

Inserie: aponevroza transversului opus, la nivelul liniei albe.

Inervaie: nervii spinali D9-L 1

Aciune:

este principalul muchi expirator

prin contracie simultan cu diafragmul crete presiunea intraabdominal (n tuse, strnut, defecaie, ridicare de greuti).

Paralizia muchiului transvers abdominal duce la imposibilitatea expirului activ, a tusei, i la alterarea parial a inspirului prin afectarea revenirii diafragmului la poziia de expir.

MUCHII OBILICI ABDOMINALI

Oblicul mare, extern:

Origine: pe faa intern a ultimelor 8 coaste.

Inserie: pe creasta iliac i pe pubis.

Aciune: prin contracie cu punct fix pe creasta iliac i pubis produce traciunea n jos i nainte a coastelor.

Oblicul mic, intern :

Origine: pe creasta iliac

Inserie: pe ultimele patru cartilaje costale

Inervaie: din spinalii D9 L1

Aciune: prin contracie cu punct fix la nivelul crestei iliace produce coborea coastelor.

MUCHIUL DREPT ABDOMINAL

Originea: cartilajele coastelor VVI-VII, apendicele xifoid, ligamentul xifoidian.

Inserie: marginea suerioar a simfizei pubiene, formaiunile aponevrotice din regiunea anterioar a peretelui abdominal.

Inervaie: ultimii nervi intercostali, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal.

Aciune:

rol direct n expir prin creterea presiunii intraabdominale;

ofer punct fix pentru ali muchi expiratori;

intervine n meninerea rectitudinii trunchiului.Examenul clinic al aparatului respirator

Se va ncepe cu inspecia i palparea:

punctelor sinusale:

fronto-etmoidale (n unghiul supero-intern al orbitei);

maxilar (subzigomatic).

foselor nazale, examinandu-se permeabilitatea lor i eventual prezena deviaiei de sept nazal.

concomitent, se chestioneaz pacientul n legatur cu perceperea mirosurilor.

INCLUDEPICTURE "http://www.wayn.com/images/1x1t.gif" \* MERGEFORMATINET

Examinarea toracelui se ncepe cu pacientul n poziie eznd, umerii relaxai, cu palmele sprijinite pe genunchi.

La inspecie se urmrete:

forma toracelui

coloana vertebral;

tipul respirator;

frecvena respiraiilor;

evaluarea excursiei toracelui cu fiecare respiraie.

Palparea urmrete:

evaluarea amplitudinea micrilor respiratorii (AMR) la vrfuri i la bazele toracelui; transmiterea vibraiilor vocale (n timp ce pacientul rostete 33 sau 44" ).Percuia este digito-digital pe ariile pulmonare, n mod simetric, urmrind:

zonele supraspinoase;

zonele interscapulovertebrale;

bazele toracelui;

axila dreapt;

subclavicular drept, apoi stng;

axila stang.

Auscultaia toracelui pe ariile pulmonare cercetate anterior la percuie, se efectueaz, de asemenea, n mod simetric, i urmrete:

prezena murmurul vezicular;

elementele patologice: absena murmurului vezicular, apariia ralurilor bronice/alveolare.Inspecia poate aprecia:

tipul constituional al pacientului starea general

starea de nutriie aliniamentul postural diverse modificri tegumentare (incluznd i cicatricele postoperatorii)

aspectul musculaturii, articulaiilor

conformaia toracelui

conformaia abdomenului atitudini antalgice adoptate de pacient

mersul.

n bolile pleuro-pulmonare examenul obiectiv descoper apariia unor aspecte cu semnificaie patologic, cum ar fi:

semne si simptome funcionale :

dispneea, polipnea, orice modificare a ritmului respirator

cianoza

anemia

tusea seac sau cu diverse tipuri de sput

semne obiective:

modificri de volum ale cutiei toracice

n transmiterea vibraiilor vocale (diminuare) ale sonoritii pulmonare cu apariia unor zgomote supraadugate cum sunt:

a) ralurile bronice: ronflante i sibilante

- bronhoalveolare: subcrepitante

- alveolare: crepitante

b) frectura pleural: - superficial - ritmat de respiraie

- neinfluenat de tuse murmurul vezicular, ce se poate prezenta:

- accentuat sau nsprit

- diminuat sau abolit.

Dei par greu de realizat, percuia i, deasemenea, auscultaia, ofer informaii importante pentru a localiza zonele cu secreii abundente n lipsa unei radiografii, mai ales c efectuarea repetat a radiografiilor comport unele riscuri prin iradierea pe care o realizeaz (mai ales la copii, femei tinere).

Odat depistate aceste zone cu caracter de matitate la percuie i care la auscultaie prezint diverse raluri (spre exemplu: subcrepitante, bronice, crepitante) se poate formula indicaia de drenaj bronic.

APRECIEREA FUNCIEI RESPIRATORII UTILIZND METODE CLINICO-FUNCIONALE

Aceste metode se pot aplica acolo unde nu exist aparatura de testare a funciei respiratorii, asociindu-se anamnezei pacientului. n cazul anamnezei, ntrebrile trebuie s fie clare, simple, dac este nevoie sugestive, folosind termeni i cuvinte n funcie de gradul de cultur i nelegere al pacientului.

Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face anamnestic, chestionnd cu mult rbdare pacientul, urmrind chiar din timpul discuiei modificrile de respiraie, dac ele exist (ritm respirator, wheezing etc).

n urma informaiilor obinute, dispneea se ncadreaz ntr-unul din gradele urmtoare (dup British Medical Research Council):

Gradul 1:

- dispneea apare la urcatul scrilor (peste 15-20 de trepte) i la mersul n pant;

Gradul 2- dispneea apare la mersul pe suprafa plat n ritmul impus de o persoan sntoas

Gradul 3- dispneea apare la mers pe teren plat n ritm propriu

Gradul 4- dispneea apare la activitile uzuale: mbrcat, splat, vorbit, pieptnat (ADL)

Gradul 5- dispneea este prezent i n repaus.

In coala francez, kinetoterapeuii folosesc o scal mai uoar pentru a determina gradul de afectare respiratorie, folosind observaia respiraiei chiar din timpul conversaiei anamnestice cu pacientul.

Gradul I - accelerarea ventilaiei, conversaia normala, nu este ntrerupt respiraia nazal

Gradul II - accelerarea ventilaiei, respiraie nazal i bucal, conversaie ntrerupt

Gradul III - ,,tierea" respiraiei important, gfire, fraze scurte sau monosilabice

Gradul IV - gfial extrem, respiraie foarte rapid i superficial adesea cu blocare

O alt modalitate de evaluare este scala Borg care i d posibilitatea kinetoterapeutului s afle starea de oboseal (dispneea este tradus i neleas de bolnav ca o oboseal) de care sufer pacientul. Pentru aceasta, pacientul indic terapeutului o not de la 6 la 20 ce i exprim cel mai bine starea de oboseal, dup cum urmeaz:

6,7,8 oboseal este foarte foarte uoar;

9,10 obosete foarte uor;

11, 12 obosete uor;

13, 14 obosete moderat;

15, 16 obosete greu;

17, 18 obosete foarte greu;

19, 20 obosete foarte foarte greu.

Toate aceste clasificri sunt folosite pentru a urmri starea clinic a pacientului n dinamic. Dup tratament, se urmrete ca gradul de dispnee s scad, ca expresie a unei strii clinice ameliorate sub tratament (bine indicat i bine condus). 1. Testul conversaiei i al cititului - presupune observarea foarte atent a respiraiei pacientului n timpul conversaiei sau cnd este rugat s citeasc un text, identificarea momentului n care i face apariie dispneea sau poate chiar cianoza, n cazurile grave de perturbare a respiraiei, precum n insuficiena respiratorie, spre exemplu. 2. Testul lumnrii (vezi reeducarea respiraiei)3. Testul formrii bulelor n ap (vezi reeducarea respiraiei)4. Testul televizorului. Pacientul este rugat s priveasc cu mare atenie un program la televizor (i se poate spune c va fi interogat la final asupra unor aspecte urmrite pe ecran, ca un mic test), ncercndu-se astfel relaxarea pacientului i obinerea unei respiraii de repaus.Rrespiraia din aceste momente va fi influenat numai de condiia patologic i nu de factorii psihici (contientizarea afeciunii, anxietatea, durerea etc).5. Testul apneii. Este un bun test de evoluie a bolii sau de eficiena a tratamentului aplicat. Pacientului este rugat s execute o apnee ct mai lung dup un inspir maxim. n mod normal, apneea voluntar poate s dureze maxim 2-4 minute pentru c rezervele de oxigen din snge i mioglobin sunt limitate, iar n diverse situaii patologice aceast durat este modificat. Se cronometreaz aceast perioad, cu ct apneea este mai scurt disfuncia ventilatorie fiind mai sever.Se consider c momentul de oprire a apneei ar corespunde unei valori a PaCO2, de aproximativ 50mmHg, iar valorea PaO2 la ncetarea apneei ar fi sub 70mmHg.6. Testul clinic de dezobstrucieSe utilizeaz mai ales la pacienii astmatici sau cu obstrucie bronic. Este util n alegerea unei medicaii pentru aerosoloterapie. Plmnul pacientului este ascultat urmrind timpii respiraiei i modificrile stetacustice din repaus (ex: n expir zgomote sibilante i raluri inspiratorii), i apoi dup mobilizarea secreiilor, prin tuse. Se administreaz cu un inhalator 2 pufuri de substan bronhodilatatoare, la interval de 5 minute.

Dup 10 minute se auscult din nou plmnul, iar dac zgomotele, percepute iniial, au dispru,t aceasta este dovada c procesul patologic este reprezentat de obstrucia bronic, aa cum se ntmpl, spre exemplu, n astmul bronic.7. Perimetrie toracic Se folosete o band metric obinuit pentru msurarea circumferinei toracelui n expir i inspir maxim pe linia mamelonar. Ca valoare orientativ, perimetrul toracic, msurat pe orizontala mamelonar, este egal cu jumtate din nalimea individului exprimat n centrimetri. Diferena dintre perimetrul toracic n inspir i expir forat trebuie s fie mai mare de 7 cm (indice respirator sau indice de elasticitate toracic). Aceast valoare sufer modificri, scznd, n toate procesele patologice pulmonare care realizeaz o disfuncie ventilatorie de tip restrictiv sau obstructiv.

.

TIPURI DE TORACE:torace emfizematos este globulos, rotund, cu toate cele 3 diametre marite in specialcel sagital (torace in butoi).Se caracterizeaza prin:-fixarea coastelor in inspir fortat;-sternul este proeminent;-coastele sunt orizontalizate;-unghiul xifoidian este marit (unghiul format de coastele inferioare);-spatiile intercostale largite;-fosele supraclaviculare sunt pline, proeminente (nu se mai vad);-perimetrele toracice (subaxilar, mediu si bazal) marite;-cartilajele costale sunt frecvent calcificate sau osificate.-ampliatii respiratorii reduse.torace astenic aspect general alungit si aplatizat. Are diametrul antero-posterior redus sugerand predispozitia la varsta adolescentei pentru dezvoltarea unor procesespecifice de tipul TBC.Din cauza formei toracelui, segmentele invecinate sunt si ele modificate:-umerii sunt coborati;-gatul aparent alungit si inclinat anterior;-fosele supra si subclaviculare sunt adancite;-claviculele sunt proeminente;-coastele foarte proeminente din cauza spatiilor intercostale deprimate.-sternul este in general turtit;-omoplatii cu marginea interna si unghiul inferior departate de planulcostal creand aspectul de aripi de porumbel;-unghiul xifoidian este ascutit;-miscari respiratorii de mica amplitudine.3.torace in palnie aspect caracteristic mai dilatat in jumatatea superioara dupa care sestramteaza sub mamelonar, jumatatea inferioara fiind aproximaiv cilindrica cele 2 jumatati sunt separate printr-o depresiune circulara, medio-toracica, orizontala, lanivelul insertiei endotoracice transversale a diafragmului. Asocierea cu adenopatiahilara (la nivelul hilurilor pulmonare) vizibila la examenul radiologic, sugereazatrecutul bacilar.4.toracele conoid (piramidal sau clopot) este dilatat la baza cu varf relativ stramt.Evazarea bazala se datoreaza cresterii volumului abdomenului in perioada de dezvoltarea organismului si este in mod uzual semn de malnutritie (ascita malnutritie sauhepatosplenomegalie cresterea in volum a organelor imediat sub torace)toracele rahiticpolimorf, in functie de gravitatea deficitului de calciu si devitamina D, sau de perioada in care a durat acest deficit. Modificari multiple seintalnesc in asocieri variate:-modificari ale sternului care este in general proeminent si este descris si catorace in carena, piept de pasare sau prova de vapor;-matanii costale (proeminenta si apoi calcifierea cartilajelor costale);-prezenta santului Harrison, produs de un diafragm mai puternic dacatcutia toracica pe care se insera;-cifozarea coloanei dorsale sau dimpotriva, infundarea sternala la nivelulmedian, cifolordoze, cifoscolioze deviatii ale coloanei vertebrale.Modificarile toracale sunt frecvent insotite de dezaxari articulare lanivelul membrelor inferioare sau chiar deformari ale segmentelor osoase.Alte variante de torace rahitic:-torace infundat se caracterizeaza prin stern infundat in portiuneainferioara sau pe toata lungimea (piept de pantofar), care prexintaampliatii toracice reduse;-toracele cu modificari xifoidiene apendice xifoid putand fi proeminentsau infundat, distanta dintre acesta pana la coloana toracala putand fi chiar 1,5 cm.

Alte variante de modificari toracice: torace aplatizat si toracele turtit lateral apare la fetele tinere cu sindrom Turner toracele in scut sau in pavaza distrofia toracica asfixianta o forma de condrodistrofie congenitala in carecartilajele costale se micsoreaza treptat afectant gradat dar ireversibil functiarespiratorie; anomaliile osoase sunt mai frecvente, cel mai des intalnite fiind defectelecongenitale sau tulburaile de statica vertebrala. Afectiunile congenitale potdetermina deformari toracale prin afectarea in principal a plastronului sterno-costal (peretele anterior al toracelui) sau prin modificari musculare. Aspectele clinice sunt variate iar sunetul functional este inegal. Anomaliile musculare sunt rare si insotesc de regula alte malformatii. Cea mai frecventa este agenezia muschiului mare pectoral (absenta), sindromul Poland. Poate aparea unilateral sau bilateral si se asociaza de regula cu malformatii costale si musculare de tipul :-relaxarea muschiului drept abdominal;-lateralizarea insertiilor muschiului pectoral mare;-relaxarea muschiului diafragm, ceea ce are ca urmare modificarea tuturor diametrelor cutiei toracice.

Dimensiunile cutiei toracice, precum si gradul de elasticitate al acesteia, se apreciaza prin masurarea diametrelor toracice - sagital sau antero-posterior, transversal si longitudinal, a perimetrului toracic si a amplitudinii respiratorii, respectiv diferenta dintre valorile obtinute in inspir profund si expir fortat.

Dintre cele trei diametre toracice numai cele sagital si transversal sunt masurabile direct, cu ajutorul compasului antropometric, diametrul longitudinal putand fi apreciat numai radiologic.

Diametrul toracic transvers se masoara din dreptul liniei medioaxilare, la nivelul curburilor, la nivelul curburilor laterale maxime ale coastelor cu compasul antropometric. Diferenta dintre valoarea inspir expir maxim trebuie sa fie peste 7 cm, exprima elasticitatea toracica.

Diametrul toracic anteroposterior se determina cu compasul un varf la baza apendicelui xifoid,iar celalalt pe apofiza spinoasa a vertebrei ce se afla la acelasi nivel.

Valorile medii ale diametrului toracic sagital sunt de 18 - 20 cm, cu ampliatie de 3 - 4 cm, iar ale diametrului toracic transvers sunt de 25 - 28 cm, cu ampliatie de 2 - 3 cm.

Pentru toracele normal valoarea diametrului transversal trebuie sa fie cu cel putin 8 cm mai mare decat cea a diametrului sagital, in caz contrar fiind vorba despre un torace aplatizat sau cilindric. Perimetrul toracic (PT) atesta gradul de dezvoltare a cutiei toracicesi se masoara cu banda metrica, masurandu-se pana la 9 ani (la baieti si fete) pe linia mamara,anterior,si sub omoplati,in spate. Dupa aceasta varsta,la baieti se masoara sub relieful pecoral,iar la femei supramamar.

Perimetrul toracic, masurat cu banda metrica, trebuie sa aiba valoarea medie la adult, in repaus respirator, de aproximativ 83 - 84 cm, cu ampliatie de 5 - 7 cm.PERIMETRUL TORACIC DE LA NATERE PN LA 1 ANLa nou-nscut31 cm

La 1 luna34 cm

La 2 luni36 cm

La 3 luni37 cm

La 4 luni38 cm

La 5 luni39 cm

La 6 luni40 cm

La 7 luni 41 cm

La 8 luni42 cm

La 9 luni43 cm

La 10-11 luni44 cm

La 12 luni45 cm

PERIMETRUL TORACIC DE LA 2 ANI PN LA 20 DE ANI

VrstaBFVrstaBF

1 an 45451163664

2 ani4747126564

3 ani4949136667

4 ani5151147072

6 ani5353157378

7 ani5555168079

8 ani5757178280

9 ani59591884

10 ani616020

Indicele lui Erissman

IE=PT-T/2 PT= perimetrul toracic T/2= talia impartita la 2

Se scade din perimetrul toracic mediu (in cm) jumatate din inaltimea corpului (tot in cm).Acest indice reprezinta raportul dintre inaltimea si grosimea corpului. Valorile medii sunt de 3,8 la barbati adulti si de 3,5 la femei.

La limita intre examinarea antropometrica propriu-zisa si examinarea functionala a aparatului respirator este determinarea tipului respirator, care ofera date referitoare la modificarile perimetrului toracic la diverse nivele in timpul actului respirator si la simetria valorilor de elasticitate toracica. Aprecierea tipului respirator se face cu ajutorul toracometrului. In functie de variatiile pe care le pot inregistra excursiile toracice se disting urmatoarele tipuri respiratorii :

tip costal superior - cu valori maxime in portiunea superioara a toracelui, intre 0 si 5 cm pe toracometru tip costal inferior - cu valori maxime in portiunea mijlocie, intre 5 si 10 cm pe toracometru tip abdominal sau diafragmatic - cu valori maxime in portiunea cuprinsa intre 10 si 15 cm pe toracometru. Tipurile respiratorii inferioare, respectiv costal inferior si abdominal, favorizeaza o volumetrie mai buna si caracterizeaza eficienta crescuta a pompei diafragmatice. Aceste tipuri respiratorii sunt caracteristice sportivilor bine antre-nati, tipul costal inferior femeilor, iar cel abdominal barbatilor.

Proiecia plmnilor la nivelul suprafeei toracelui

Proiecia marginii anterioare:

ncepe la nivelul articulaiei sterno-claviculare, coboar paralel cu marginea sternal, n dreapta pn la cartilajul costal VI;

n stnga, de la articulaia sterno-costal IV se ndreapt lateral, apoi n jos (formnd scobitura cardiac), dup care atinge cartilajul costal VI la 4 cm de linia median.

Proiecia marginilor inferioare ale plmnilor:

ncrucieaz coasta VI pe linia medio-clavicular; coasta VII pe linia medio-axilar; coasta VIII pe linia scapular, continund orizontal pn la vertebra T9.

Proiecia vrfurilor plmnilor:

ncepe posterior la nivelul vertebrelor T2-T3, se ndreapt n sus i nainte, descriind o convexitate orientat superior n fosa supraclavicular i se termin la nivelul articulaiilor sterno-claviculare.

Proiecia fisurii oblice:

ncepe posterior, lng coloana vertebral, la nivelul coastei IV, apoi coboar oblic n jos i nainte pn la articulaia condro-costal VI.

Proiecia fisurii orizontale:

este prezent doar la plmnul drept

pornete din fisura oblic, la nivelul liniei axilare posterioare (coasta IV); de aici se ndreapt anterior, terminndu-se pe a IV-a articulaie sterno costalaTEHNICI DE RELAXARE

Relaxarea este un mijloc utilizat frecvent n programele de reabilitare a pacientului cu disfuncii respiratorii avnd drept scop obinerea unei stri de echilibru psihosomatic comparabil sau chiar superioar celei care a precedat momentul interveniei factorilor patogeni.

n cazul pacientului cu afeciune respiratorie, relaxarea acioneaz n principal asupra sistemului neuro-psihic, sistemului respirator i a celui muscular.

Relaxarea poate fi utilizat ca mijloc profilactic, terapeutic i de reabilitare a pacientului cu afeciuni respiratorii.

Cele mai importante efecte induse de diferitele tehnici de relaxare asupra pacienilor cu boli respiratorii sunt:

mbuntairea tonusului psiho-emoional general

reglarea tonusului musculaturii scheletice n general i a celui al musculaturii respiratorii, n special

mbuntirea comenzii ventilatorii

inhibarea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza apariiei bronhospasmului, dispneei i tusei

ameliorarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare i a oxigenrii esuturilor periferice.

Dup mijloacele folosite, exist dou tipuri principale de relaxare (T.Sbenghe, 1983):

1. relaxarea extrinsec care se obine prin folosirea unor factori exteriori pacientului cum ar fi medicaia sedativ i miorelaxant, hipnoza, masajul, etc;

2. relaxarea intrinsec care se obine n mod autonom de ctre pacient, n absena interveniei factorilor externi, prin inhibiia reciproc dintre activitatea psihic i cea muscular.

Cele mai cunoscute i practicate metode de relaxare sunt incluse n trei mari categorii:

1. tehnici care se bazeaz pe conceptul oriental de relaxare:

reprezint mijloace cvasiperfecte de obinere a relaxrii

sunt dificil de asimilat de ctre pacieni, presupunnd o instruire special (n general instructori provenii din colile tradiionale asiatice)

se recomand s fie utilizat mai ales n scop profilactic.

2. tehnici care au la baz conceptul fiziologic:

pornesc de la interaciunile ce se creaz ntre mecanismul fiziologic al contraciei i cel al relaxrii musculaturii scheletice

obinerea relaxrii este mai simpl i mai uor de aplicat prin

comparaie cu celelalte tehnici

pot avea scop terapeutic, dar i profilactic.

3. tehnici care au la baz curentul psihologic:

folosesc autocontrolul mental imaginativ, inducnd att relaxarea periferic ct i la nivelul organelor interne.

METODA DE RELAXARE JACOBSON

A fost introdus de Edmund Jacobson (SUA) ca urmare a evidenierii relaiei directe care exist ntre trirea emoional i gradul de tensiune muscular.

Prin studii de electromiografie, acesta a demonstrat c i n cazul n care doar ne imaginm o aciune putem declana n corpul nostru o serie de modificri care se manifest pn la nivel de infrastructur celular.

Tehnica introdus de Jacobson const n cicluri de contracii i relaxri repetate, executate la nivelul diverselor grupe ale musculaturii scheletice.

Sunt folosite contracii antigravitaionale, cu intensitatea 3 din testingul muscular, contracii care permit deplasarea antigravitaional a diferitelor segmente corporale (membre superioare, membre inferioare, trunchi).

Pe msur ce antrenamentele avanseaz, prin reproducerea mental a efectelor de ridicare, segmentele corporale se desprind tot mai puin de planul de sprijin, ajungndu-se, dup o perioad de timp de exersare a acestui tip de exerciii, doar la perceperea mental a contraciei, care devine minim n plan corporal.

Relaxarea care urmeaz fiecrei contracii musculare presupune un efort de concentrare maxim pentru realizarea imaginii mentale de eliberare care st, de fapt, la baza obinerii rezultatului urmrit. n timp, se ajunge la inducerea, cu minim de concentrare pe faza de contracie, a unei stri de relaxare optime.

Un aspect extrem de important n acest tip de relaxare l constituie sincronizarea respiraiei cu cele dou stri n care se afl musculatura scheletic, sincronizare asupra creia se acioneaz n mod deosebit. Se inspir pe faza de contracie muscular i se expir pe relaxare.

Tehnica autorelaxrii Jacobson

Exist mai multe variante ale acestei tehnici n funcie de segmentele corporale interesate, condiia fizic i patologia pe care o prezint.

n general, edina de autorelaxare dureaz 30-40 minute i cuprinde trei etape..

Prima etap, care dureaz 2-5 minute, este etapa de pregtire a pacientului pentru intrarea n antrenamentul propriu-zis.

n aceast etap, pacientul, ntr-un microclimat optim (fr excitani sonori sau vizuali, cu o temperatur de cca 28oC), se afl ntr-o poziie comod, n decubit dorsal, cu capul n uoar anteflexie prin sprijin pe o pern, braele n abducie de 30-45, cu antebraele i minile n pronaie sprijinite pe pat. Genunchii sunt uor flectai prin intermediul unei perne sau a unui sul introduse sub spaiul popliteu, plantele sunt sprijinite pe pat.

Pe toat durata de pregtire a relaxrii, pacientul efectueaz un efort de hiperventilaie, printr-o respiraie ampl i linitit. Hiperventilaia, care produce alcaloz, va permite intrarea pacientului ntr-o stare de euforie i pstrarea de ctre acesta a etapelor de apnee din cursul fazelor de contracie muscular, care altfel ar induce hipoxie periferic i acidoz tisular.

Figura 26. Etapa de pregtire a autorelaxrii

Pacienii care reuesc s-i induc starea de relaxare, chiar din aceast prim etap, vor fi instruii s i coreleze percepiile corporale cu fazele respiraiei (,,mi simt corpul uor ca un un fulg sau ca un balon de spun ce se ridic uor n inspir/ mi simt corpul greu, de plumb, afundndu-se n pat sau simt cum patul preseaz corpul n expir").

Aceast faz de hiperventilaie este contraindicat n cazul subiecilor care prezint dispnee, pn cnd acetia vor reui s asimileze tehnicile de reeducare respiratorie. n caz contrar, se va agrava dispneea.

De asemenea, nu este recomandat subiecilor cu spasmofilie latent crora alcaloza le poate declana manifestri acute de spasmofilie.

A doua etap este cea a autorelaxrii propriu-zise.

Pe parcursul acestei etape se realizeaz cicluri de contracie i relaxare muscular succesive la nivelul diferitelor segmente corporale (membre superioare, membre inferioare, trunchi).

Pentru musculatura membrului superior (drept/stng/ambele):

concomitent cu un inspir amplu, cotul se ridic foarte lent de pe suprafaa patului i se flecteaz articulaiei pumnului, astfel nct degetele s se desprind uor de pe pat;

se menine aceast poziie n apnee timp de 15-30s, pacientul concentrndu-se pe dificultatea efortului efectuat de musculatur pentru susinerea membrului superior n poziia de desprindere de pe suprafaa de sprijin;

brusc, pe expir, se relaxeaz musculatura i se las membrul superior s cad pe pat (se prbuete pe pat);

este momentul n care pacientul va ncerca s perceap ct mai bine relaxarea total a musculaturii membrului superior;

n continuare, timp de 1-3 minute, pe o respiraie rar i ampl, se vor rememora i compara mental percepiile diferite din cele dou faze, de contracie i de relaxare muscular, punndu-se accent pe amplificarea senzaiile din faza de relaxare.

Figura 27. Autorelaxarea musculaturii membrelor superioare

La nivelul membrelor superioare fiecare exerciiu se repet de 2-3 ori unilateral, iar n final simultan, la nivelul ambelor membre superioare.

Pentru musculatura membrelor inferioare (drept/stng/ambele): pe inspir, se desprinde uor spaiul popliteu de pe sulul de sprijin, fr ridicarea suprafeei plantare de pe pat; genunchiul va fi ridicat discret i dus spre linia median cu uoar rotaie intern deci, se va executa o micare de flexie n articulaia genunchiului, urmat de adducia i rotaia intern a coapsei;

se menine aceast poziie 15-30s pe apnee, percepndu-se dificultatea efortului muscular efectuat;

pe expir, se relaxeaz brusc musculatura membrului inferior cu parcurgerea percepiei mentale a strii de relaxare

n continuare, timp de 1-3 minute, pe o respiraie linitit, se rememoreaz senzaiile nregistrate pe timpul contraciei i relaxrii musculare.

Figura 28. Autorelaxarea musculaturii membrelor inferioarePentru musculatura extensoare a trunchiului:

n inspir, se desprinde trunchiul de pe pat prin lordozarea foarte discret a coloanei vertebrale

se menine aceast poziie timp de 15-30s pe apnee

pe expir, se aplatizeaz brusc regiunea lombar cu inducerea percepiei de relaxare muscular

pacientul va maximiza din nou percepia senzaiilor prin rememorare timp de 1-3 minute respirnd calm.

Exerciiile descrise anterior pot cuprinde diferite arii ale musculaturii scheletice, mai mult sau mai puin extinse, putnd fi repetate de 2-3 ori pentru fiecare segment n cadrul aceleiai edine, n funcie de pacient.

A treia etap, etapa de revenire. Este perioada necesar pentru revenirea musculaturii posturale la tonusul normal: se cere pacientului s strng pleoapele, pumnii, s execute grimase i un uor stretching global, executate pe inspir;

n final, pacientul se ridic de pe canapea direct sau trecnd prin poziia eznd pe marginea patului.

De reinut c metoda Jacobson este un mijloc de relaxare ce acioneaz mai ales la nivelul musculaturii striate voluntare i mai puin la nivelul organelor interne.

La pacienii cu astenie fizic important, cu dureri osteoarticulare, dup intervenii chirurgicale la nivelul toracelui, cu dispnee, pacieni care nu pot parcurge perioadele de apnee descrise n cadrul metodei Jacobson, se aplic metoda inversat, metod care se se execut din aceeai postur cu cea prezentat anterior, dar care prezint cteva particulariti:

pacientul efectueaz contracii izometrice de durat redus, cca 5s, n timpul crora preseaz cu segmentul corporal interesat planul patului, percepnd dificultatea acestui efort (echivalentul fazei de contracie muscular);

brusc, se oprete din efort i percepe starea de relaxare.

Figura 29 (a,b). Relaxarea pendular

n situaia n care se urmrete relaxarea musculaturii umerilor i a gtului se recomand tehnica relaxrii pendulare :

pacientul execut o antepulsie a membrului superior la orizontal;

menine braul n acest poziie i percepe efortul muscular contractil;

relaxeaz brusc musculatura membrului superior care cade brusc i penduleaz, cu perceperea de strii de relaxare.

POSTURAREA

Reprezint un mijloc kinetoterapeutic de atenuare a strii de disconfort respirator prin adoptarea unor poziii particulare ale trunchiului i/sau ntregului corp. Exist dou categorii principale de posturi dup obiectivele vizate:

- posturi relaxante i de faciliatare a respiraiei;

- posturi care particip la realizarea drenajului bronic.

A. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITATARE A RESPIRAIEI

Exist mai multe tipuri de posturi:

1. postur n ortostatism, facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz n care pacientul se afl cu spatele sprijinit de perete

coloana uor cifozat

trunchiul n anteflexie

umerii relaxai

membrele superioare atrnnd n faa corpului

genunchii uor flectai.

Este o poziie n anteflexie a toracelui care faciliteaz respiraia prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. 2. posturi relaxante n patPacientul se afl n decubit dorsal :

trunchiul ridicat la 45 prin partea rabatabil a patului sau prin sprijin pe perne capul uor anteflectat prin sprijin pe o pern mic

braele n abducie de 30- 40

antebraele n pronaie, se sprijin pe dou perne aezate pe lng corp

articulaiile oldurilor i genunchilor n uoar flexie prin perne aezate sub coapse i genunchi

picioarele cu degetele n sus i suprafaa plantar n sprijin pe un suport.

Pacientul n decubit lateral (de obicei drept) :

spatele cifozat cu oldurile i genunchii semiflectai

antebraele ncruciate la piept.

Decubit dorsal cu pern mic sub cap :

membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp

genunchii flectai la 45-60 prin sprijin pe pern i plantele pe pat.

3. posturi relaxante n poziie eznd

Pacientul este aezat pe un scaun:

trunchiul n anteflexiei nu se sprijin pe sptarul scaunului

genunchii flectai, plantele pe sol, braele atrn pe lng corp cu sprijin pe coapse.

Alte variante:

poziia mahomedan

pacientul este aezat pe gambe i taloane cu minile pe coapse i trunchiul aplecat anterior (poziia de salut din Yoga )

De reinut urmtoarele aspecte:

factorul comun n aproape toate posturile descrise este anteflexia toracelui; poziia cunoscut sub denumirea de ,,leaning foward posture" (LFP), faciliteaz participarea diafragmului la ventilaie prin blocarea concomitent a toracelui superior i relaxarea musculaturii abdominale

adoptarea acestei poziii conduce la scderea presiunii viscerelor pe diafragm, permind creterea mobilitii acestuia cu o mai bun ventilaie a lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilurilor, regiuni care de obicei sunt mai slab ventilate. B. POSTURAREA PENTRU REALIZAREA DRENAJULUI BRONIC

Este o metod terapeutic folosit pe scar larg n seciile de recuperare i n ambulatoriu cu scopul evacurii secreiilor bronice pe baza principiului gravitaiei i a curgerii fluidelor datorit gradientului de nlime.

Eficacitatea drenajului postural este condiionat de asocierea acestuia cu trei factori :

1. modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei (fluxul expirator crescut - fluxul inspirator lent)

2. exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului care va crete fluxul expirator (foarte util la copii )

3. executarea de vibraii sau tapotaj toracic.

Poziionarea minilor kinetoterapeutului pentru producerea vibraiilorTehnica de realizare a drenajului postural se execut nainte de mas, cu stomacul gol, pentru a evita accidentele produse de vrsturi sau regurgitaii

la pacienii cu sindrom obstructiv este precedat, cu 10-15 minute nainte de edina de posturare, de administrarea unui aerosol bronhodilatator

se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesiti (obilgatoriu dimineaa, a jeune)

O edin de drenaj bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 de minute, n care se folosesc doar cteva poziionri, o poziionare durnd 5-10 minute.

Ca regul general, zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele.

La ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr-un recipient pe care trebuie s-l aib n permenen la dispoziie.

Dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului drenat vibraii (cnd sputa este fluid) sau tapotri (sput vscoas), sau, alternativ, vibraii i tapotri ( minut vibraie - minut tapotare).

n prezent, posturrile se asociaz cu utilizarea diferitelor aparate pentru aspirarea mucozitilor n scopul unui drenaj mai eficient.

Indicaiile pentru utilizarea drenajului postural preoperator, la pacienii cu expectoraie bronic postoperator, la pacienii cu ncrcare bronic postanestezie sau cu atelectazii postoperatorii

bronhopneumopatii inflamatorii acute mucoviscidoz bronite cronice broniectazii abces pulmonar atelectazii pulmonare boli care impun o ventilaie artificial prelungit pacieni cu boli neurologice imobilizai la pat, bolnavii comatoi.

Contraindicaii

- pacienii care nu pot coopera, cu tulburri ale controlului neuro-motor sau cu tulburri ale strii de contien - pacieni cu manifetri algice exacerbate n condiiile de realizare a posturrilor

- pneumotorax, pleurezie, edem pulmonar, embolie pulmonar, corp strin intrabronic, hemoptizii etc.

Pozitiile sunt desacrise in curs. Atentie! Gradele de la Trendelenburg sunt egale cu cm de inclinare (Trendelenburg de 30o= 30cm inclinarea corpului samd). Ca principiu general (exista si mici exceptii) cu cat se merge mai spre lobii inferiori, cu atat Trendelenburgul creste).

PROGRAMUL DE EXERCIII HASS Acest complex de exerciii va fi asimilat de ctre pacient pentru a fi practicat la domiciliu, de dou ori pe zi, dimineaa i seara.

EXERCITIUL I din eznd, se adopt 5 poziii, a cte 10-15s fiecare: eznd cu spatele drept

trunchiul flectat lateral dreapta

trunchiul flectat lateral stnga

extensie trunchi la 300 anteflexie trunchi la 450.EXERCIIUL II decubit dorsal, apoi decubit ventral,se menine fiecare poziie cte 10-15s.

EXERCIIUL III din decubit lateral se trece prin 4 poziii, a cte 10-15s fiecare:: decubit lateral stnga cu o pern mic sub cap

se rotete la maxim umrul drept i trunchiul ctre anterior, prin pivotare pe umrul stng

se reia exerciiul din decubit lateral drept.EXERCIIUL IV decubit dorsal cu o pern sub abdomenul inferior i capul sprijinit pe antebraele ncruciate, se menine poziia 10-15s.

EXERCIIUL V decubit ventral cu o pern mic sub fese, Trendelenburg de 150, genunchii n flexie la 900, se menine poziia 20s.EXERCIIUL VI 2 poziii de cte 10-15s fiecare, n Trendelenburg de150:

decubit lateral stnga, cu o pern mic sub old i baza toracelui

decubit lateral dreapta, idem.

EXERCIIUL VII patru poziii de cte 10-15s fiecare, n Trendelenburg de 200 decubit dorsal

rotaia trunchiului spre spre stnga cu umrul pn la 450, membrele inferioare rmnnd n poziia iniial

decubit dorsal rotaie spre dreapta cu umrul pn la 450, membrele inferioare rmnnd n poziia iniial;

EXERCIIUL VIII durez 3-20 min, fiind utilizat pentru drenarea bronhiilor mari:

decubit ventral, aezat n transversal pe pat, cu bazinul i membrele inferioare sprijinite pe pat, trunchiul aplecat de la mijloc spre podea (la 450), sprijinit cu fruntea pe minile aezate pe podea

pacientul are la dispoziie un recipient pentru colectarea reziduurilor.Atentie! Ca sa se poata retine mai usor. Ex I si VIII sunt separate. Ex celelalte sunt grupate astfel:

I din sezut

- II+ III (dorsal, ventral, lateral) fara inclinatie

- IV + V + VI (dorsal, ventral, lateral) cu inclinatie 15o sau 15cm

- VII (dorsal + rotatie spre lateral stanga, dorsal+rotatie spre dreapta) inclinatie 200.

VIII din decubit ventral, transversal pe canapea, pat etc.

Drenajul postural se asociaz de obicei cu alte metode, cum sunt cele de modulare a fluxului expirator i exerciiile fizice.

n acest sens, asocierea drenajului postural cu modularea fluxului expirator este mai eficient dect utilizarea fiecreia dintre aceste metode n mod separat. n contrast cu aceast ultim situaie, utilizarea simultan a drenajului postural cu percuia toracelui este mai puin recomandat, putnd conduce la instalarea bronhospasmului, hipoxiei i a tulburrilor de ritm cardiac.

O alt asociere a drenajului postural se refer la cea cu ventilaia mecanic n scopul creterii ventilaiei ntr-un segment pulmonar ncrcat i pentru a facilita dezobstrucia prin amplificarea fluxului respirator.

Pentru ca s fie eficient, drenajul de postur se nsoete, n mod obligatoriu, de modularea fluxului expirator (flux expirator forat dar cu vitez sczut, tuse).

Fluidificare secreiilor bronice prin utilizarea vibraiilor

n reeducarea respiratorie, vibraiile au ca scop scderea vscozitii secreiilor bronice prin modificarea proprietilor lor reologice, n principal prin tixotropie care este proprietatea unui corp de a-i crete gradul de fluidificare ca urmare a aplicrii de unde mecanice vibratorii.

Tehnicile prin care se produc vibraiile sunt manuale sau mecanice.

Vibraiile manuale extratoracice

Se bazeaz pe tetanizarea muchilor antebraelor cu generare de vibraii care se transmit prin brae ntregului ansamblu toraco-pulmonar. Este un efort destul de obositor pentru kinetoterapeut, care n general nu poate realiza o vibraie manual stabil pe o perioad mai mare de 5 secunde.

Vibraii mecanice extratoracice

Sunt ralizate cu ajutorul aparatelor. Se pot distinge dou tipuri de aparate: aparate cu frecven fix, de 50Hz, sau de 100Hz, la care frecvena se poate regla ntre 50 i 100Hz etc.

Vibraii intratoracice

Se bazeaz pe faptul c acte fiziologie, cum sunt plnsul, iptul sau vorbitul pot produce vibraii cu frecvene de cca 40Hz.

MIJLOACE DE REEDUCARE A RESPIRAIEI

Reeducarea respiratorie se realizeaz prin:

dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare

reeducarea respiraiei costale

reeducarea respiraiei diafragmatice

controlul i coordonarea respiraiei

educarea tusei.

Reeducarea respiratorie realizeaz un model respirator nou, adaptat necesitilor unui bolnav cu deficite respiratorii bine investigate, model care urmrete optimizarea curgerii aerului prin cile aeriene superioare.

Acest nou model respirator este expresia modificarii micrilor costale i diafragmatice, frecvenei respiratorii, duratei fazelor respiratorii i a pauzelor dintre ele, posturii.

Obiectivele majore ale unui program de reeducare costal sunt reprezentate de: creterea volumelor de aer mobilizabile pentru ntreg plmnul sau numai pentru anumite regiuni ale plmnului

diminuarea travaliului ventilator prin scderea rezistenelor dinamice la flux i/sau prin creterea complianei toracice

tonifierea musculaturii respiratorii.

DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Se acioneaz att pe faza de inspir, ct i pe expir. De menionat c asimilarea tehnicii cntatului este deosebit de eficace n cadrul programelor de reeducare a respiraiei, mai ales a expirului.

Reeducarea inspirului

Se utilizeaz exerciii de inspir cu creterea rezistenei la fluxul aerian n cavitatea nazal avnd ca scop tonifierea musculaturii inspiratorii.

Exemple:

inspiruri ntrerupte ritmic, sacadate

inspir alternativ pe cte o nar, nara opus fiind presat cu degetul inspiruri simultane cu btaia ritmic cu degetele a aripilor nasului

inspir prin tub din recipiente aezate n serie cu crearea unei rezistene de aspiraie.Inspirul n presiune pozitiv intermitent (RPPI)

Este o tehnic de reeducare a respiraiei prin aplicarea de presiunii pozitive la nceputul inspirului. Odat atins presiunea pozitiv dorit (reglat de aparat), ea nceteaz, i plmnii se golesc rapid, pn la nivelul de repaus.

Efectele aplicrii acestei metode sunt:

prevenirea sau corectarea hipoventilaiei compartimentelor slab ventilate sau a zonelor cu atelectazie, ameliornd distribuia intrapulmonara a aerului facilitarea evacurii secreiilor bronice stagnante n compartimentele hipoventilate (bolnavul poate s ntrerup edina de respiraie c s tueasc i s expectoreze) bronhodilataie prevenirea sau atenuarea edemului pulmonar diminuarea travaliul respirator prin scderea rezistenei la flux n cile respiratorii.

Cnd RPPI se asociaz cu aerosoloterapia terapeutic distribuia se face mai bine n zonele pulmonare afectate.

Efectele RPPI au fost comparate cu efectele unei hiperventilaii voluntare care induce creterea ventilatiei globale i alveolare, a saturaiei arteriale n oxigen, scderea PaCO2, chiar pn la alcaloz respiratorie.

Ca urmare a modificrii volumelor i debitelor pulmonare se obin o serie de ameliorri ale funciei respiratorii

creterea volumului curent benefic pentru bolnavii obstructivi;

creterea cu pana la 10-15% a CV, VEMS;

normalizarea CPT;

scderea CRF si VR cu 20-45%.

Indicaiile RPPI sunt:

insuficiena respiratorie acut/cronic;

disfuncia ventilatorie obstructiv;

disfuncia ventilatorie restrictiv;

disfuncia ventilatorie mixt;

insuficiena cardiac stng , etc.Contraindicaiile RPPI:

hemoptizia;

pneumotoraxul;

emfizemul subcutanat;

insuficien cardiac hipodiastolic.

Aerosoloterapia cu RPPI

Folosete un sistem de pulverizare intercalat pe circuitul de inspir pentru producerea de aerosoli pentru a umidifica aerul inspirat sau pentru administrarea de medicamente (mai ales la bolnavii obstructivi).

Utilizarea aerosoloterapiei are avantajul creterii reteniei de particule de aerosoli chiar i n compartimentele slab ventilate, diminuarii pierderile de substan activ, pulverizarea realizandu-se numai n inspir, concomitent cu o dozare mai corect a substanelor administrate pe aceast cale.Indicaii: obstruciile bronice i atelectaziile pulmonare.

Printre substanele utilizate cel mai frecvent se numr: bronhodilatatoarele, mucoliticele, glugocorticoizii, antibioticele.

Oxigenoterapia cu RPPI

Aparatele de RPPI mai sunt utilizate i pentru administrarea de oxigen n diferite concentraii.

Fluxul gazos generat de aparat este aer mbogit cu oxigen sau oxigen pur. Aceast tehnic este folosit mai ales n serviciile de anestezie i terapie intensiv.

Indicaiile sunt:

insuficiena respiratorie acut

insuficiena cronic acutizat

insuficiena respiratorie cronic sever

BPOC.O edin de RPPI dureaz n medie 20 minute, timp la care se ajunge dup cteva edine progresive ca durat; edina se poate repeta de 2-3-4-6 ori pe zi, n funcie de necesitile pacientului.

Reeducarea expirului

De obicei, acest tip de exerciii se execut expirnd pe nas. Fac excepie bolnavii cu sindrom obstructiv la care se recomand expirul oral pentru a diminua rezistena la flux, mai puin n cazul n care acetia se expun la temperaturi sczute. n aceast ultim situaie, bolnavul va expira pe nas pentru nclzirea mucoasei nazale.

Pentru evitarea obstruciei bronice n expir, bolnavilor cu sindrom obstructiv li se va recomanda respiraia cu buzele strnse (pursed lips breathing) sau concomitent cu pronunarea unor sunete (f, pf, h) care produc acelasi efect.

Utilizarea expirului ca mijloc de dezobstrucie bronic

Amplificarea fluxului expirator(AFE)Eficacitatea maxim a tehnicii de amplificare a fluxului expirator (AFE) se situeaz la nivelul marilor trunchiuri aeriene, datorit calibrului lor relativ redus obtinut prin insumarea acestora. Aciunea periferic se manifest datorit compresiei dinamice, dar eficacitatea sa mai redus se datoreaz diminurii progresive a vitezei de curgere a coloanei de aer (legat de creterea progresiv a calibrului bronic global rezultat prin nsumarea cilor aeriene mici) i a presiunii motorii (dat de debitul aerian).

Modularea fluxului expirator conduce deci la un compromis: creterea debitului respirator produce un flux aerian suficient pentru a mobiliza secreiile fr s antreneze nchiderea precoce a cilor aeriene prin compresie dinamic. Din aceast cauz, dezobstruarea cilor aeriene distale impune un expir prelungit la debit lent, astfel ca dezobstrucia cilor aeriene proximale, mai puin sensibile la compresiune datorit calibrului i structurii lor mai rigide, s permit folosirea unui expir mai scurt i mai dinamic.

Utilizarea rezistenei expiratorii bucale sau instrumentale, care creaz o presiune expiratorie pozitiv, poate reduce presiunea dinamic. Ritmul i durata AFE nu trebuie s induc agravarea dispneei sau alterarea de durat a schimburilor gazoase.Este o tehnic de dezobstrucie bronic a crei definiie ar putea fi ,,expir activ sau pasiv cu volume mai mult sau mai puin crescut, a crui vitez, for i lungime variaza pentru a gsi debitul optim necesar dezobstruciei bronice.

Aceast tehnic este reprezentat deci, de un expir care va fi dozat n sensul gsirii unui debit expirator cat mai favorabil progresiei secreiilor bronice.

Schematic, se descriu dou manevre:

- un expir lent i prelungit (AFE lent) cu un debit expirator superior debitului expirator spontan, dar neforat, pentru dezobstrucia cilor aeriene periferice; se realizeaz mai ales dup un inspir moderat;

- un expir mai dinamic dup un inspir amplu (AFE rapid) pentru dezobstrucia broniilor mari i a traheei. Aceast variant se apropie mai mult de FET, n termen de debit. AFE poate fi total pasiv la un pacient sedat n reanimare. n acest caz, presiunile toracice manuale realizate de doi kinetoterapeui sunt succeptibile de a crea debite expiratorii suficiente pentru dezobstrucie.

Tehnica expirului forat (FET)

Const n dou expiruri forate, cu glota deschis, care debuteaz cu un volum expirator mediu si ajunge la un volum rdus. Atunci cndse efectueaza serii de FET ntrerupte de pauze de ventilaie diafragmatic calm i controlat, asociate cu drenajul de postur, avem de a face cu un ciclu de ventilaie activ (ACBT- active cycle breathing technique).Mai multe expiruri forate succesive la volume expiratorii sczute sunt cunoscute sub denumirea de ,,hauffinguri,, (huff coughing tuse suflat).

REEDUCAREA RESPIRAIEI COSTALE

La baza reeducrii respiraiei costale st principiul contientizrii micrilor toracale care se relizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentru micrile costale, fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat de ctre pacient.

Tehnica de realizare a contrarezistenei la inspir cu ajutorul minilor kinetoterapeutului:

minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor;

se solicit expirul complet timp n care minile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective);

micarea inspiratorie, ce urmeaz expirului, va gsi n zona antrenat o contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir;

n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie liber de orice presiune.

La pacienii operai pe torace, cu redori toracice, atelectazii, bronite segmentare sau broniectazii, la care se cer micri toracice ample, presiunea minilor, dei ferm, nu trebuie s blocheze n inspir micarea toracic.

Efectele induse de aplicarea acestei tehnici sunt: 1. contientizarea micrilor costale pentru ca pacientul s le poat executa singur n cadrul programului su de reeducare respiratorie;

2. mrirea ventilaiei zonei pulmonare, subiacente zonei pe care se exercit rezistena, prin mrirea amplitudinii inspirului i facilitarea expirului;3. creterea forei musculaturii inspiratorii regionale (n aceast situaie, n care nu intereseaz amplitudinea micrii toracice, contrarezistena va fi mai mare, muchiul lucrnd aproape n izometrie).Contrarezistena pentru reeducarea respiraiei costale inferioare poate fi realizat prin utilizarea unor benzi textile cu lungimea de cca 1,5m i limea de 10-20cm, ncruciate la baza hemitoracelui, astfel nct fiecare mn s controleaze presiunea pe hemitoracele contralateral. Contrarezistena se execut dup tehnica descris prin aplicarea minilor. Avantajul utilizrii acestei metode este acela c se realizeaz o presiune uniform pe toat circumferina toracelui i nu doar limitat la minile kinetoterapeutului.

Reeducarea respiraiei costale pe regiuni toracice

Reeducarea vrfurilor

Kinetoterapeutul se aeaz la capul pacientului aflat initial n decubit (apoi i din eznd), policele este pe stern i degetele spre axile. Dac se ncearc reeducarea numai a unui hemitorace se va nclina capul spre partea opus.

Reeducarea sectorului axilar se face cu pacientul aezat n decubit-lateral. Pentru a deschide i mai mult hemitoracele superior se va indica ridicarea i mai mult a braului. Prin deschiderea unui hemitorace, coastele realizeaz o micare ampl ce presupune o mai bun ventilaie a zonei pulmonare subiacente.Reeducarea costal inferioar i medie

Kinetoterapeutul i aeaz minile realiznd presiunile dup principiu expus anterior. Pentru acest tip de reeducare se mai poate folosi sistemul alctuit dintr-o ching, din material textil, pe care o poate folosi chiar pacientul singur (prezentat anterior). Chinga respectiv cuprinde toracele inferior, capetele se ncrucieaz n faa, la baza toracelui. Principiul dup care acioneaz este simplu: pacientul strange de capatele chingii deprtnd minile n expir i n inspir las treptat, uor s se apropie minile.

Pentru reeducarea numai a unui singur hemitorace inferior bolnavul este instruit s folosesc chinga in modul urmator: un capt se ine n mna dreapta, se trece peste baza hemitoracelui stng, spre lomb, flanc drept, pube, faa anterioar a coapsei stngi, captul chingii fixndu-se sub coapsa stng i scaun (bolnavul st n poziie eznd pe capatul chingii).

Reeducarea costal posterioarPentru reeducarea aceastei zone se indic pacientului poziia de decubit ventral pentru a bloca expansiunea anterioar a cutiei toracice. Kinetoterapeutul i plaseaz mnile n zona postero-inferioar, dup principiul cunoscut.

REEDUCAREA RESPIRAIEI DIAFRAGMATICE

nvarea respiraiei abdominale corecte : pacientul se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern (pentru a evita participarea costal superioar prin eliminareaa aciunii scalenilor i sternocleidomastoidienilor), cu genunchii flectai pentru relaxarea musculaturii abdominale inspirul va fi nsoit de bombarea abdomenului, expirul de escavarea abdomenului. Dup nvarea respiraiei abdominale n decubit dorsal, aceasta poate fi executat i din semiculcat, eznd, ortostatism sau mers.

Antrenarea diafragmului contra unei rezistene :

Acest tip de exerciii se realizeaz prin utilizarea de greuti (saci de nisip, cri etc) aezate pe abdomen.

Se ncepe cu greuti de 1-2 Kg i se crete treptat pn la 7-10 Kg, chiar dublu la pacienii obstructivi. La aceti pacieni trebuie evitate, totui, suprancrcrile care prin interesarea drepilor abdominali pot duce la blocarea diafragmului n inspir prin reflex antigravitaional.

Mai poate fi folosit i poziia Trendelenburg cu ridicarea picioarelor la cca. 50cm.

Exerciiile propriu-zise constau n:

inspir pe nas pe o singur nar, sacadat, ntrerupt etc.

inspir pe o nar sau pe gur printr-un tub de calibru i lungime variabile;

utilizarea borcanelor Pescher sau a unor dispozitive asemntoare, intensitatea efortului expirator sau inspirator fiind dozat prin cantitatea de lichid deplasat dintr-un dintr-un recipient n altul.

Antrenarea muchiului diafragm contrarezisten urmrete:

mbuntirea controlului neuro - muscular diafragmatic;

creterea amplitudinii micrilor diafragmatice;

prevenirea oboselii induse de respiraia abdominal;

facilitarea adoptrii unui nou model respirator.

CONTROLUL I COORDONAREA RESPIRAIEI

Este un obiectiv important al reeducrii respiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei avnd la baz contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i solicitrilor variate ale activitii zilnice.

Principalele componente ale unui astfel de program vizeaz ritmul i amplitudinea respiraiei, volumele de aer expirate i inspirate, ritmul timpilor respiratori n raport cu efortul.

Controlul ritmului respirator

n acest caz se acioneaz n sensul scderii ritmului respirator. Frecvena respiratorie va fi sczut progresiv, evitnd trecerea brusc la ritmuri respiratorii joase care pot produce disconfort respirator i respingerea de ctre pacient a gimnasticii respiratorii

Trecerea de la o frecven respiratorie la alta se va face doar n momentul n care pacientul este perfect adaptat la frecvena respiratorie anterioar.

n general, ritmul respirator va fi sczut cu 4-6 respiraiipe minut pentru o treapt, pn la o frecven respiratorie de minim 18 respiraii/minut (pentru a evita scderea ventilaiei alveolare). Un mijloc eficient pentru a ajuta pacienii s adopte un ritm respirator lent este utilizarea simulatoarelor de respiraie, aparate care produc un zgomot asemntor cu cel respirator, ntr-un ritm reglabil pe care pacientul l va adopta n mod incontient. Ritmarea respiraiei se poate face i cu ajutorul pulsului. Pacientul i palpeaz pulsul (radial, carotidian) ncercnd s inspire pe durata a 3-4 bti i expir pe alte 3-4 bti, progresiv ajungnd s efectueze o faz respiratorie pe parcursul a 5-6 bti cardiace . Controlul volumului curent Pentru meninerea debitului respirator (D=VCFR), concomitent cu scderea frecvenei respiratorii (FR), se impune creterea volumului curent (VC), fapt realizabil prin creterea amplitudinii micrilor respiratorii

Creterea volumului curent la pacienii obstructivi induce bronhodilataiei i facilitarea aciunii drenatoare a sistemului ciliar. Trebuie ns evit un inspir prea profund care prin mobilizarea regiunii superioare a toracelui poate inhiba micarea diafragmatic.

La pacienii cu sindroame restrictive se prefer utilizarea unor volume curente mai mici, la fel ca i la bolnavii obstructivi cu complian toracic sczut, creterea volumelor respiratorii putnd conduce la scderea concomitent a complianei toracice.

Controlul raportului ntre timpii respiratori

n condiii normale, raportul inspir - expir este de 1/1,2

n n programul de reabilitare respiratorie a obstructivilor se vizeaz scderea acestui raport la 1/2-1/2,5 ceea ce nseamn un expir dublu ca durat fa de inspir.

Prelungirea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraiei pe puls; iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2-4 bti cardiace, se crete expirul spre timpul corespunztor unui numr dublu de bti cardiace.

Durata apneei postinspiratorii poate crete treptat pn la dublul perioadei expirului n funcie de tolerana pacientului respirator.

Creterea pauzei postinspiratorii, apneea postinspiratorie, prin reinerea aerului n plmni poate produce la bolnavul obstructiv egalizarea ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare.

Apneea postinspiratorie are i rolul de scadere a excitabilitii receptorilor tusigeni i de mrire a calibrul bronic.

Utilizarea apneeei respiratorie la pacienii sechelari pleuretici, poate contribui la combaterea aderenelor pleurale.

Controlul fluxului de aerUn principiu de baz n programele de reabilitare respiratorie este ca inspirul i mai ales expirul s fie lente, prelungite, la viteze de flux joase.

Pentru antrenarea expirului se folosesc mai multe metode. Una dintre cele mai cunoscute este suflarea lumnrii care se realizeaz de la distana de cca 20cm, astfel nct flacra s fie deviat pe tot timpul expirului prin meninerea unui flux aerian egal. n timp, pe msur ce antrenamentul d rezultate, se mut lumnarea la distane tot mai mari.

Alte metode constau in utilizarea unor mijloace de monitorizare vizual sau auditiv a fluxului respirator., concomitent cu posibilitatea variaiei presiunilor la expir sau inspir (masca PEP).

O metod asemntoare este cea care utilizeaz expirul printr-un tub ntr-un recipient cu o anumit cantitate de ap, pe perioada expirului urmrindu-se durata i uniformitatea acestuia prin observarea bulelor ce apar la suprafaa lichidului.

EDUCAREA VORBIRII

Corelaia strns ntre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de educare a vorbirii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.

n acest sens, la pacientul respirator se ntlnesc aspecte particulare:

dificultatea meninerii unei contracii permanente i la aceeai intensitate a musculaturii abdomino-toraco-faringiene n timpul vorbirii;

creterea rezistenelor dinamice n expir;

accentuarea dispneei prin inspir oral concomitent cu vorbirea i creterea vitezei inspirului.Tehnica educrii vorbirii:

n funcie de gradul de dispnee, pacientul va fi antrenat s adopte un ritm de vorbire adecvat, respectiv s exprime ntr-o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe, prin exprimarea n propoziii scurte;

se vor alctui grupuri de cuvinte (relativ scurte) pe care pacientul le va rosti cu voce tare de mai multe ori pe zi ;

fiecare cuvnt va fi rostit pe expir, pauz n pronunie pe inspir, cu continuarea pronuniei pe expir;

se recomand ca grupurile de cuvinte s fie reprezentate de versuri care vor fi citite iniial mai rapid, apoi din ce n ce mai rar; ritmul de citire va fi adaptat continuu la potenialul respirator al pacientului, orice rrire a ritmului nsemnnd o prelungire a expirului; n continuare se va trece la citirea unor grupuri de cuvinte mult diferite ca numr de silabe i de cuvinte, din acest stadiu putndu-se continua cu exerciii de cntat sau vocalize. EDUCAREA TUSEI

n cazul tusei iritative, care obosete inutil bolnavul, kinetoterapeutul poate interveni prin exerciii de relaxare i linitire a hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee).

n aceast situaie, se recomand inspirul pe gur, ncercnd meninerea toracelui n poziie inspiratorie, urmat de retractarea abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul spontan.

n acest fel se va produce o expiraie fr presiune, iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.

Cnd tusea devine ineficient este necesar nvarea tehnicii tusei eficiente prin, respectiv poziionare corpului n timpul tusei, controlul respiraiei i tonifierea musculaturii expiratorii. Poziiile pentru tusen general se adopt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale ce crete presiune intratoracic.

Se folosesc:

a) poziia eznd - umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele n sprijin pe sol; o pern n zona abdominal, inut cu braele, ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal; n timpul expulsiei aerului prin tuse, trunchiul se apleac nainte;

b) poziia semieznd sau n decubit lateral - este adoptat cnd bolnavul nu poate prsi patul; trunchiul este ridicat i n anteflexie, cu genunchii flectai; trebuie reinut c o poziiile de decubit dorsal sau lateral obinuite nu pot favoriza expectoraia prin tuse.

Tehnica controlul respiraiei n accesul de tuse:

pacientul va inspira pe nas lent i profund;

n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat;

inspirul pe nas va favoriza utilizarea diafragmului i a musculaturii toracale inferioare, n timp ce inspirul pe gur utilizeaz musculatura toracal superioar i muchii inspiratori accesori;

abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna;

aerul inspirat va fi pstrat cteva secunde intrapulmonar - gura nchis, bolta palatin ridicat;

expulsia aerului se va face fracionat, n 2-3 reprize, n timp ce trunchiul se apleac nainte, iar abdomenul se retract;

se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, ceea ce semnific o tuse nsoit de expectoraie, care indic interesarea bronhiilor inferioare.Dac se observ c n timpul acestui tip de tuse pacientul se congestioneaz la fa i gt (semne de hiperpresiune intratoracic), i se cere ca naintea executrii expulsiei de tuse propriu-zis s arunce afar din plmn o cantitate mic de aer.

Dac pacientul este slbit i tusea i produce ameeal sau senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschise; dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic;

Pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar vor fi nvai iniial doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize concomitent cu anteflexia trunchiului; n continuare, se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici ; bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o cantitate de sput suficient pentru calmarea reflexului tusigen.

Reflexul de tuse poate fi stimulat prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui stnga-dreapta. Gimnastica corectoare respiratorie

corectarea pozitiei cap gat

corectarea pozitiei umerilor

corectarea pozitiei coloanei

corectarea toracelui

corectarea pozitiei bazinului

Elementele implicate in respiratie :

structura si aliniamentul

capul si gatul

umerii si omoplatii

colana

toracele

bazinul

membrele inferioare (coxale si genunchi)

La nivelul capului si gatului inclinat anterior

Obiective:

tonifierea musculaturi posterioare a capului si gatului in conditii de scurtare

tonifierea musculaturi anterioare a SMC in conditii de alungire

stergerea reflexului gresit de postura si formarea unui reflex nou si stabil

obtinerea mobilitatii la nivel cervical ex: exercitii simple din poziti cu baza mare de sprijin: din sezand, stand la spalier s.a; ex de tonifiere ( date printr-un reper de constientizare : sa se miste in oglinda, decubit dorsal sa impinga occiputul in pat

dupa care aceste exercitii se combina cu respiratie ex: strechingul simplu : din decubit dorsal intoarce capul lateral si il pune sa se uite cat mai jos; ex cu o minge medicinala (din patrupedie sa o impinga cu capul) sau cu o carte pe cap

elongatii (manuale)

La nivelul umerilor si scapulelor

In afectiunile respiratori umerii sunt in general contractatii, acensionati cu caracter pe mastoidieni si SCM

Obiective:

miscari de mobilizare, rotarii, tonifiere musculara ex in decubit dorsal il punem sa impina cu umeri in pat, ex cu bastonul (fie simetric fie asimetric). Toate aceste ex trebuie sa fie combinate cu inspir si expir

presiuni pe umerii (din decubit dorsal, fara perna il impingem de umeri

La nivelul coloanei vertebrale

Obiective:

tonifierea musculaturii spatelui tonifierea musculaturii abdominale

stergerea reflexului gresit de postura si corectarea lui

Mijloace

mobilizari ale coloanei de circumductie, indoirii laterale, rasucirii cu atentionare la batrani, cu probleme de vertij

in decubit lateral cu o perna in partea convexa

la spalier (in probleme respiratori nu se ridica bratele peste 90 de grade pentru ca se blocheaza respiratia

exercitii cu baston tinut simetric sub coate ( pentru cifoza

la nivelul coloanei elongatii

La nivelul toracelui

Intalnim contracturi musculare, intervertebrale, paravertebrale, apar deformari ale toracelui : infundat, asimetric, diferente de amplitudine la hemitorace

Obiective

corectarea pozitiei

decontracturarea musculara

Mijloace:

manipulari ale toracelui

manevre de presiune paravertebrala pentru a dezontractura articulatia intervertebrala

ex cu greutatii (in decubit dorsal sau ventral si ii asezam o carte mai grea pe torace sau pe abdomen ( pentru diafragm si abdomen

La nivelul bazinului

Inclinat posterior, retroversat, inclinat anterior/posterior

Obiective

constientizarea pozitiei (din decubit dorsal, stand langa un perete)

tonifierea musculaturii abdominale

tonifierea fesiera

exercitii de tonifiere ale musculaturi pelvitrohanteriene si a planseului pelvin (subiectul in decubit dorsal cu genunchi flectatii, ridica bazinul si revine)

Tensiunea arterial.

Sngele circul prin artere cu o anumit presiune (presiunea arterial)care se exercit i asupra pereilor arteriali determinnd tensiunea arterial.

Presiunea arterial (P = Q x R) (Q = debit ; R = rezisten) depinde de :

un factor central , care e reprezentat de :

debitul cardiac (debitul = debitul sistolic x frecvena cardiac)

fora de contracie a inimii

Inervaia vegetativ simpatic ce crete frecvena cardiac i fora de contracie , deci debitul sistolic, determin creterea debitului cardiac i a presiunii arteriale.

un factor periferic , rezistena , care depinde de :

sectorul rezistiv

vscozitatea sngelui

cantitatea de snge din vas

elasticitatea pereilor vasculari

n vasoconstricia arterial rezistena periferic i presiunea arterial cresc.

n vasodilataia arterial rezistena periferic i presiunea arterial scad.

Cnd vscozitatea sngelui crete (n poliglobulii) rezistena la naintarea coloanei de snge va fi mai mare , i ca s fie nvins va crete fora de contracie a inimii , crescnd astfel i presiunea arterial.

Metode de determinare a presiunii arteriale :

directe sngernde prin puncie arterial i cuplarea acului la un manometru folosite experimental , n cercetare , n chirurgia-cardiovascular (cateterism) indirecte se determin presiunea arterial prin msurarea gradului de tensionare a pereilor , folosind n acest scop un tensiometru Metode indirecte :

Principiu de determinare se deduce indirect tensionarea pereilor arteriali , dup presiunea de comprimare necesar pentru a ntrerupe scurgerea sngelui prin arter. Comprimarea se realizeaz cu maneta pneumatic a aparatului de tensiune .

Presiunea minim necesar pentru ntreruperea fluxului sanguin n sistol corespunde presiunii arteriale sistolice sau maxime

Presiunea minim necesar pentru a ntrerupe fluxul sanguin n diastol , corespunde presiunii arteriale diastolice sau minime

Tehnic pacientul trebuie s fie n repaos fizic i psihic , de obicei determinarea e fcut n decubit dorsal , la braul drept. Se poate lua tensiunea i n ortostatism , dar maneta trebuie s fie ct mai aproape de nivelul inimii.

Metoda palpatorie Riva-Rocci se nchide robinetul de la para de cauciuc i cu ajutorul ei , se pompeaz aer n manet crescnd presiunea exterioar braului , pn ce dispare pulsul radial palpat la nivelul articulaiei pumnului. Se decomprim lent maneta , pn cnd simim prima pulsaie n anul arterei radiale , aceasta artndu-ne la manometru n acest moment valoarea tensiunii arteriale maxime.

Metoda ascultatorie a lui Korotkov punem stetoscopul la plica cotului pe artera brahial i creem presiune n maneta aparatului , superioar presiunii sistolice. Apoi ncepem s decomprimm treptat.

Momentul cnd continund decomprimarea auzim primul zgomot n plnia stetoscopului ne indic valoarea presiunii sistolice maxime

Continund apoi decomprimarea auzim o serie de zgomote i sufluri n plnia stetoscopului , date de curgerea turbulent a sngelui prin vasul parial comprimat. Cu ct decomprimarea prin manet se apropie ca valoare de presiunea minim , cu att artera rmne mai mult timp deschis , fluxul este mai mare i zgomotele i suflurile mai puternice.

Momentul cnd zgomotele diminu brusc n intensitate , ne indic valoare presiunii diastolice

Presiunea sistolic (maxim) depinde de :

fora de contracie a inimii

volumul evacuat n sistol

presiunea intraventricular

rezistena periferic

valori normale 100-140 mm Hg , cu variaii n funcie de sex , vrst

Presiunea diastolic depinde de :

proprietile i calitatea sectorului arterelor mari

rezistena periferic

valori normale 60-80 mm Hg , P.diastolic = P.sistolic/2 +10 mm Hg

Presiunea pulsului sau diferenial = P.sistolic P.diastolic

Presiunea medie = P.diastolic + 1/3 P.diferenialVariaii fiziologice ale TA :

creteri ale TA:

cu 3-4 mm Hg la braul drept fa de cel stng

cu 8-10 mm Hg la trecerea brusc din clino n ortostatism

cu 10- 20 mm Hg n digestie

n efort fizic

n expunere la frig

n sarcin

n obezitate

cu vrsta (la 60 de ani presiunea sistolic 160 mm Hg e normal)

la membrele inferioare n decubit cu 20-40 mm Hg pt. sistolic

fa de membrele superioare cu 10-20 mm Hg pt. diastolic

scderi ale TA :

n somn

imediat dup efort fizic

cnd crete temperatura ambiant

la sportivi , antrenai

Explorarea funcional a aparatului respirator

Respiraia este una din fuciile nutritive vitale , care asigur nivelul constant al gazelor respiratorii O2 i CO2 . Prin mecanismele respiratorii este :

furnizat continuu O2 care se consum n arderile tisulare

eliminat CO2 rezultat n urma arderilor tisulare

Respiraia intern asigur schimburile la nivel tisular

Respiraia extern asigur schimburile gazoase la nivel pulmonar

presupune desfurarea urmtoarelor procese :

ventilaia pulmonar

n inspir se contract muchii diafragmatici intercostali externi

se mrete volumul toracelui i prin intermediul pleurelor i cel pulmonar

n inspirul forat (n efort) se contract i muchii inspiratori accesori pectorali

scaleni sternocleidomastoidieni marele dinat trapez

Expirul de repaus este o faz pasiv n care

structurile toraco-pulmonare revin la poziia iniial

Expirul forat (n efort) este o faz activ

se contract muchi intercostali interni i muchi abdominali

perfuzia capilarelor pulmonare se asigur prin : mica circulaie (VD , artera pulmonar , artere pt. fiecare plmn , lob pulmonar , capilare , venule , vene , 4 vene pulmonare ce se vars n AS)

circulaia nutritiv este reprezentat de arterele i venele bronice

difuziunea gazelor respiratorii reprezint trecerea gazelor dintr-un mediul cu presiune mare n mediul cu presiune sczut. calitiile barierei alveolo-hemtice

gradientul presional dintre dou medii

constanta de difuziune a gazelor

mrimea suprafeei i timpul de contact dintre cele dou medii

VOLUME I CAPACITI RESPIRATORII

VT (volumul curent)

este cantitatea de gaz mobilizat n cursul unei respiraii de repaus

500-800 ml 12% CV

VIR (volumul inspirator de rezerv)

este volumul de aer inspirat forat , la sfritul unei inspiraii de repaus

1800-2600 ml 55% CV

VER (volumul expirator de rezerv)

este volumul de aer expirat forat , la sfritul unei expiraii de repaus

800-1500 ml 22-25% CV

CV (capacitatea vital) CV=VT +VIR +VER

este volumul de aer expirat forat , dup o inspiraie forat

valorile ei variaz fiziologic cu sexul tipul constituional

vrsta starea de antrenament fizic

Brbai = T3 x FCECA Femei = 80% din valoarea brbai

Biei = (40 x T) + (30 x G) 4400 Fete = (40 x T) + (10 x G) 3800

3500-5000 ml

VR (volumul rezidual)

volumul de aer care tmne n plmni la sfritul unei expiraii forate

CPT (capacitatea pulmonar total) CPT = CV + VR

cantitatea de aer existent n plmni la sfritul unei inspiraii forate

Brbai = 36,2 (0,06 x V) x T Femei = 28,6 (0,06 x V) x T

5500-7000 ml

CI (capacitatea inspiratorie) CI = VT + VIR

cantitatea de aer inspirat printr-o inspiraie forat , dup o expiraie de repaus

CRF (capacitatea rezidual funcional) CRF = VER + VR

volumul de aer din plmni , de la sfritul unui expir de repausDEBITE RESPIRATORII Vrep (ventilaia de repaus)

este cantitatea de aer ventilat ntr-un minut , n condiii de repaus

este dependent de VT i frecvena respiratorie

Brbai = Sc x 3,61 Femei = Sc x 3,21

6-8 l/min

VEMS sau FEV1 (volumul expirator maxim pe secund)

este volumul de aer expirat n prima secund a unei expiraii maxime i rapide, ce urmeaz dup o inspiraie forat

T3 x FCECA pt.VEMS 2800-4000 ml

FEF25-75 (debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75% din CV

FEF50-75 (debitul mediu expirator maxim ntre 50 i 75% din CV

aceste determinri pot semnala modificri incipiente , discrete ale funciei ventilatorii , pe care nu le semnaleaz VEMS

Vmax (ventilaia maxim)

este cantitatea maxim de aer ventilat ntr-un minut , n condiii de effort

120-150 l/min

Consumul de O2 este cantitatea de O2 reinut de organism ntr-un minut , n repaus

SPIROGRAFIE

Spirografia permite evaluarea volumelor, capacitilor respiratorii ct i a debitelor pulmonare. Determinrile spirografice pot avea loc : n cicuit deschis cnd se inspir din atmosfer i se expir n aparat

n circuit nchis cnd respiraia se face din/i n aparat

Spirografele n circuit nchis pot fi necompensate

compensate (cu stabilizator de volum)

Spirografele necompensate sunt spirografe simple , alctuite dintr-un cilindru ce se mic liber ntr-un recipient cu ap. Cilindrul este pus n legtur cu pacientul printr-un sistem de tuburi , la care este anexat piesa bucal. Datorit unui sistem de valve se asigur un circuit unidirecionat al aerului n aparat se descrie :

un circuit inspirator

un circuit expirator , pe traseul cruia este plasat un vas cu calce sodat , pentru absoria CO2 expirat i a vaporilor de ap

Cilindrul este pus prin intermediul unui scripete , n legtur cu penia inscriptoare , care va trasa grafic micrile cilindrului , datorate variailor volumului de gaz din interiorul su. Prin consumarea unei cantiti de O2 din cilindru , volumul de gaz din interiorul lui va scdea , determinnd coborrea cilindrului , iar graficul va avea traseu ascendent.Viteza de derulare a hrtiei este : 30 mm/min , 60 mm/min , 1200 mm/min.

Spirografele compensate au n plus un cilindru , ce va constitui rezervorul de O2 al primului cilindru .

n primul cilindru va exista un amestec gazos cu compoziia aerului atmosferic , compoziie ce este meninut prin O2 ce vine periodic din cel de al doilea cilindru , prin intermediul unei supape. Se vor nscrie astfel dou trasee :

unul cu traiect orizontal reprezentnd volumele i debitele respiratorii

unul cu traiect ascendent marcnd consumul de O2 din cel de al doilea cilindru

Tehnica de lucru :

Examinarea se face : n repaus , pe nemncate. Testarea , n practic , poate s fie fcut dimineaa , dup un mic dejun uor , fr s se fumeze cu o or nainte de determinare. Subiectul va sta comod pe scaun , uor aplecat.

Legtura spirografului cu pacientul se face prin piesa bucal , a crei parte lrgit va fi introdus n vestibulul bucal al pacientului , iar cele dou tifturi ale piesei vor fi inute ntre dini. Nasul se obstrueaz cu ajutorul unei cleme nazale.

Iniial , subiectul