Noutatea Medical328

PREZENTARE DE CAZ

De la iridociclit cu debut precoce la spondilit anchilopoetic cu evoluie clinic tardiv

Spitalul Clinic Municipal de Urgen, TimioaraUniversitatea de Medicin i Farmacie V. Babe, Timioara

C. Tudor, Andreea Iana, Rorica Jebereanu, C. Domide, S. Mihali

From early onset of iridociclitis to late development of anchilopoetic spondyloartrhrophaty

Th e clinical symptoms of anchilopoetic spondyloartrhrophaty are varied and polymorph and this cause dif- culty in diagnosis and treatment. Ophthalmic pathology, that involves iritis and iridociclitis occur are and the ophthalmologist is advised to make the radiological and biological investigations such as HLA, to detect early an anchilopoetic spondyloartrhrophaty.Treatment should be instituted early with the mention that corticosteroids and monoclonal antibodies will be given only in selected cases to avoid secondary complications of their use.Key words: anchilopoetic spondyloartrhrophaty, Human Leukocyte Antigens (HLA), iridociclitis.

REZUMAT. Simptomatologia clinic a spondilitei anchilopoe-tice este variat i polimorf, ceea ce determin di culti de diagnostic i tratament. Fenomene extraarticulare precum cele oculare, irita i iridociclita apar rar, iar medicul oftalmolog trebuie atenionat asupra efecturii investigaiilor radiologice i biologice HLA, pentru a depista precoce modi crile osteoarticulare.Tratamentul trebuie instituit precoce, cu meniunea c anti-corpii monoclonali i corticosteroizii se vor administra numai n cazuri selecionate, pentru a evita complicaiile secundare utilizrii acestora.Cuvinte cheie: spondilit anchilopoetic, Human Leukocyte Antigens (HLA), sindesmofit, manifestri extraarticulare, iridociclit.

Adresa pentru coresponden:Prof. dr. Constantin TudorStr. Pavel Dan, nr.30,Timioara, 300532E-mail: mihali_sorin@yahoo.com

Spondilita anchilopoetic este o afeciune cu o simptomatologie variat i polimorf, care poate induce unele di culti de diagnostic i tratament. Fenomenele extraarticulare precum cele oculare, irita i iridociclita apar mai rar, de obicei. Tratamentul trebuie instituit precoce, iar anticorpii monoclonali i corticosteroizii se vor administra numai n cazuri selecionate, pentru a evita complicaiile secundare utilizrii acestora.

Articolul prezint un caz din acest tip de pa-tologie, particular prin faptul c, dup un interval foarte lung de la diagnosticul iridociclitei, pa-cientul este depistat cu spondilit anchilopoetic, cu absena rigiditii, a anchilozei, a markerilor in amatori pozitivi (proteina C reactiv, brino-gen) i un debut atipic, n urm cu 26 de ani, cu patologie oftalmic.Prezentarea cazului clinic

Pacientul T.C., n vrst de 54 de ani, s-a internat n Clinica Medical I, Spitalul Clinic Municipal de Urgen, Timioara, pentru dureri i limitare funcional la nivelul coloanei lombare, cervicale i dureri abdominale n zona epigas-tric, ritmate de alimentaie. Din antecedentele personale patologice, reinem c pacientul este cunoscut din 1982 cu iridociclit, ind a at n

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 329

PREZENTARE DE CAZ

evidena Clinicii de Oftalmologie, iar n anul 2006 s-a formulat diagnosticul de discopatie lombar i osteoporoz.

Examenul clinic evideniaz un bolnav cu dureri i limitare funcional la nivelul coloanei lombare: test Schober pozitiv (creterea exiei cu mai puin de 4 cm) i distana tragus-perete redus (sub 15 cm). Se efectueaz testul BASDAI (ntrebri subiective asupra durerii i limitrii funcionale), cu obinerea unui scor de 6, semni cativ pentru spondilita anchilopoetic.[3]

Radiografia toracic postero-anterioar relev: cord, pulmon corespunztor vrstei, iar radiogra a articulaiei sacroiliace bilateral: ngustarea spaiului sacro-iliac bilateral (stadiul II Forestier) (Figura 1).

Radiografie coloan lombar (fa i prof il): modi cri incipiente de spondiloz lombar, cu mici osteo te marginale anterioare la corpii vertebrali lombari. Accentuarea lordozei coloanei lombare. Ateromatoz aortic. Radiogra e coloan toracal: punte sindesmo tic la nivelul T8-T9 (Figura 2).

Ecocardiogra a nu evideniaz modi cri pa-tologice la nivelul valvelor aortice.

Ecogra a abdominal pune n eviden un cat steatozic, colecist nelocuit, cu perei subiri, cale biliar principal i vena port normale. Ambii rinichi sunt normali din punct de vedere ecogra c; pancreas acoperit de gaze; splin cu diametru de 9 cm. Gastroscopia relev un esofag normal, re ux gastro-esofagian, stomac uor congestiv, bulb normal.

Examenul oftalmologic pune n eviden prezena unor modi cri de iridociclit (Figura 3).

Dintre examenele biologice reinem: VSH 1h = 22 mm, leucocite = 10200/mm3, HLA B27 pozitiv, factor reumatoid = 10.2 Ul/mL (normal < 14 Ul/mL), proteina C reactiv < 6 mg%, bri-nogen = 360g% (normal 300-500 mg%), ELFO cu imuno xare: banda monoclonal IgG, IgA, IgM absente, banda monoclonal lanuri Kappa i lanuri Lambda absent.

Diagnosticul pozitiv a fost stabilit n urma tuturor investigaiilor realizate, pe baza a 2 criterii ARA (New York 1968 sacroileita bilateral, dureri i limitare funcional la nivelul coloanei

Figura 1. Radiogra a articulaiei sacroiliace bilateral.

Figura 2. Radiogra e coloan toracal.

Figura 3. Modi cri de iridociclit evideniate la examenul oftalmologic.

De la iridociclit precoce la spondilit tardiv

Noutatea Medical330

PREZENTARE DE CAZ

lombare):[2] Spondilit anchilopoetic stadiu mani-fest. Sindrom dispeptic nonulceros. Bronit cronic tabacic simpl. Osteoporoz de coloan lombar i sacroiliac.

Diagnosticul diferenial, n cazul pacien-tului nostru, a impus excluderea urmtoarelor afeciuni:

discopatia lombar - nu sunt modificri radiogra ce i semne clinice pentru aceast boal, sunt absente modi crile biologice;hernia de disc - debut brusc, limitare funcional marcat, modi cri radiologice i RMN speci ce pentru aceast afeciune;boala Scheuermann - apare la tineri, fr modi cri biologice, cu absena modi crilor sacroiliace;morbul Pott - unde exist cifoscolioz, iar la examenul radiologic sunt modi cri dis-tructive la 1-2 corpi vertebrali, cu tasare i pensare discal;coxartroza - cu debut unilateral i interesare bilateral dup mai muli ani de evoluie; nu exist modi cri biologice i cele radiologice sunt la nivel de articulaie coxofemural.[4]

Tratamentul instituit a presupus kinetotera-pie i regim alimentar cu 300 g glucide, 100 g proteine, 70 g lipide, 5 g NaCl, precum i trata-ment medicamentos cu Movalis 7,5 mg, 1 cpr/zi, Tolperison 50 mg, 3 cpr/zi, Omeprazol 20 mg, 1 cpr/zi, Meprobamat 200 mg, 2 cpr/zi.

Actualmente, exist tendina de utilizare a cor-ticosteroizilor doar n pusee de activitate, n doze moderate i durat scurt.[1] Salazosulfopiridina se administeaz n formele cu artrit periferic sau cnd exist ca manifestare secundar n boala Crohn. Tratamentul cu anticorpi mono-clonali (In iximab, Etanercept, Adalimumab)

este rezervat la bolnavii cu dureri refractare sau unde tratamentul anterior nu a fost e cace, avnd n vedere efectele neoplazice ale acestei terapii. Pentru evitarea osteoporozei i fracturilor de col femural se vor utiliza bifosfonaii.Discuii

Cazul prezentat are unele particulariti, care sunt mai rar ntlnite n practica medical i cu aceast ocazie, dorim s informm medicii din mai multe specialiti despre unele aspecte legate de spondilita anchilopoetic:

Din datele de literatur este cunoscut faptul 1. c, raportul brbai:femei este de 3:1, cu o frecven crescut ntre 20-40 de ani de apariie a unei spondilite anchilopetice.[2] Pacientul nostru ns, prezint un debut atipic, cu o patologie oftalmic - iridoci-clita n anul 1982, recidivant la tratament, modi cri de spondilit la vrsta de 52 de ani, cu meniunea c medicul oftalmolog nu a efectuat investigaiile necesare pentru decelarea interesrii osteoarticulare.Bolnavul nu prezint anamnez familial 2. pozitiv, dintre criteriile speci ce ale durerii (v. tabelul), este ntrunit debutul insidios i durata de cel puin 3 luni, examenul radio-logic evideniaz punte sindesmo tic la nivelul coloanei toracale. Patologia oftalmic cu iridociclit recidivant la tratament, cu debutul la vrsta de 28 de ani este atipic n diagnosticul de spondilit anchilopoetic.90% dintre bolnavii de spondilit anchilozant 3. au gena HLA-B27, dar nu toi care au aceast gen se i mbolnvesc. La sfritul anului 2007, cercettorii britanici de la Well-come Trust au reuit s identi ce dou gene

Criteriile ESSG (European Spondylarthropathy Study Group)1992:dureri de bazin sau artrit/sinovit, plus unul din urmtoarele criterii:1.

anamnez familial pozitiv pentru psoriasis, artrit reactiv, boala Crohn sau colita ulceroas; criteriile durerii: debutul insidios, nainte de 40 de ani, durata de cel puin 3 luni, rigiditate matinal, 2. mbuntire prin micare;criteriile radiologice: 3.

tergerea spaiului articular, scleroz;a. eroziuni, scleroz sever;b. eroziuni, scleroz, anchiloz parial;c. anchiloz total.d.

Semni cativ pentru spondilita anchilopoetic este imaginea radiologic de sacroileit bilateral.

C. Tudor et al

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 331

PREZENTARE DE CAZDe la iridociclit precoce la spondilit tardiv

noi, care au un rol semni cativ n apariia bolii. Aceste gene sunt: ARTS1 i IL23R. n clinic ns, nu s-au putut efectua aceste depistri.[5]

Particularitile cazuluiPrezentarea acestui caz este instructiv pen-

tru medicii din mai multe specialiti: medicin intern, reumatologie, balneo ziologie, ortopedie, oftalmologie, prin faptul c, dup un interval foarte lung de la diagnosticul iridociclitei, pa-cientul este depistat cu spondilit anchilopoetic, cu absena rigiditii, a anchilozei, a markerilor in amatori pozitivi (proteina C reactiv, brino-gen) i un debut atipic, n urm cu 26 de ani, cu patologie oftalmic iridociclita.Concluzii

Avnd n vedere faptul c este un pacient tnr, cu iridociclit recidivant, la internare n Clinica Medical I, s-a emis ipoteza unei spondilite anchilopoetice. Simptomatologia clinic, exame-

nul radiologic pledeaz pentru diagnosticul de spondilit anchilopoetic, ns diagnosticul este con rmat de rezultatul HLA-B27 pozitiv.

Subliniem debutul atipic, simptomatologia clinic minor i intervalul lung de timp de la debut pn la diagnostic, cu precizarea c pacien-tul are mobilitatea articulaiilor coloanei lombare pstrat la vrsta de 54 de ani.

*Autorii aduc mulumiri speciale Laboratorului SY-NEVO, Bucureti, unde au fost efectuate investigaiile care au concurat la diagnosticarea corect a cazului prezentat!Bibliogra e selectiv:

Herold. 1. Innere Medizin 2008. Reumathologie;Goldman. 2. Cecile medicine 23edition. Spondyloar-

thropahtys;Garett, J. 3. Reumatol 1994; 21:2286-91;uteanu. 4. Clinica i tratamentul bolilor reumatice. Ed.

Medical, 1977;Brierley C, Skerritt J. 5. Major genetic breakthrough for

ankylosing spondylitis brings treatment hope, 2007.