Curs 5 Epidemiologie

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE DIGESTIVA

FEBRA TIFOIDADIZENTERIA Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii infectioase specifice omului, cunoscute din cele mai vechi timpuri. Procesul epidemiologic al ambelor maladii este puternic dependent de conditiile socio-economice (boli ale populatiei sarace", boli cauzate de viata neigienica", boli ale mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala"). In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de pe variate meridiane, febra tifoida si dizenteria bacilara erau considerate boli grave, frecvent epidemice. Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele zone din Africa, Asia de Sud Est si America Latina. Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea globala, si intr-o mai mica masura prin vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un control optim. In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-un pronuntat atipism epidemiologic si clinic. Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri eficiente, atipismul, dependenta de conditiile socio-economice si existenta purtatorilor cronici, situeaza peste tot in lume, aceste 2 maladii, intre preocuparile principale pentru protectia sanatatii populationale.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI S. typhi are o structura antigenica complexa, cu determinanti ai virulentei imunogenitatii care insa in preparatele vaccinale, nu determine la receptori niveluri protective specifice, optime. Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le confers posibilitatea de supravietuire indelungata in ats sol, alimente, pe obiecte, miini, mute sinantrope etc. Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in concentratii medii si superioare (formol, fenol, sublimat, cloramina, var cloros etc.). Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind necesare 10-100 de celule microbiene sa supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a factorilor antimicrobieni din primul segment al intestinului subtire. Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica trebuie evaluata cu atentie, deoarece S. typhi poate invinge actiunea acestora prin intermediul factorului de rezistenta. S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de S. typhi rezistente la ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol, streptomicina etc.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B: Sh. flexneri; C: Sh. boydii; D: Sh. sonnei) si aproximativ 30 de serotipuri, produce manifestari epidemiologice si clinice deosebit de polimorfe. Structura antigenica complexa confera pentru Shigella capacitate invaziva si de toxigenitate dar imunogenitatea indusa omului este insuficient de protectiva; Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii uzuali este ridicata similara cu cea a S. typhi dar cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si substante antibacteriene de sinteza chimica; au fost primele bacterii la care s-a pus in evidenta multiplurezistenta transmisa prin plasmide; 60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la sulfamide si streptomicina; 10 %-30 % la polimixind, negram, kanamicina, tetraciclina, colimicina s.a. Doza infectanta este redusa (mai putin de 200 shigelle viabile) ceea ce favorizeaza transmiterea de la surse la receptivi.

SURSE DE AGENTI PATOGENI Omul bolnav cu forme tipice si atipice de boala, cele din urma pot atinge proportii de 70 % - 80 % din total si sunt surse ascunse" care intretin circulatia populationala a celor doua specii bacteriene. In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra forme cronice, indeosebi la varstnici care prezinta risc de sursa de Shigella pentru copii. Omul purtator:- preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei tifoide 1-3 zile, al dizenteriei bacilare; depistarea acestor purtatori se face printre contactii cazului index" (a primului caz de board).- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata variabila de 5-10 zile, rareori mai multe; depistarea acestor purtatori este posibila in cadrul unor actiuni speciale.- fost bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza: zile, saptamini sau luni; - fost bolnav cronic, durata de diseminare, deseori intermitenta, poate fi de mai multi ani sau pe toata viata; acesti purtatori sunt: surse periculoase, dificil de depistat si neutralizat intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie. In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care se afla, diseminarea agentilor patogeni se va face prin: materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si bolnavii, in prima perioada de evolutie, S. typhi se poate gasi si in: secretiile faringiene, traheobronsice, varsaturi, urina, bila, sange etc.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct este frecvent implicat in transmiterea celor 2 specii bacteriene, fapt sugerat prin expresiile: febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de viata neigienic". Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se intilneste in populatiile sarace, colectivitati pentru asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare pentru refugiati etc. De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al celor doua specii bacteriene, se creaza in cazul unor cataclisme naturale sau sociale. Modul indirect: fiind vorba de doua specii bacteriene rezistente, acestea vor putea fi usor transmise prin ape, sol, alimente, obiecte, maini, muste etc. Contaminate direct de la surse sau indirect, prin intercontaminarea cailor de transmitere amintite; frecvent, cele doua bacterii, in acelasi proces de transmitere, folosesc asociativ doua sau mai multe cai de transmitere.RECEPTIVITATEA Receptivitatea la agresiunea celor doua specii bacteriene este generala, cu exceptia persoanelor care au facut infectia cu S. typhi sau, pentru ambele maladii, daca au fost vaccinate recent. Incidenta si severitatea celor doua maladii poate fi mai crescuta la copii, gravide, varstnici, convalescentii altor boli infectioase, imunsupresati, persoane cu risc ocupational etc.

IMUNITATEA Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul persoanelor care au trecut prin boala tipica, clinic manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile atipice. Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de serogrup si serotip, fiind de intensitate si durata redusa. Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-5 ani, dupa o schema completa de vaccinare anti-febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea anti-dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.

FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Manifestarea sporadica se intilneste: in Romania, in general in Europa, in tarile puternic industrializate si in populatiile cu standard socio-economic ridicat, din orice parte a lumii. Atipismul clinic, reducerea drastica a manifestarilor severe, poate da aspecte de falsa sporadicitate". Manifestarea endemica se intalneste: in tarile slab dezvoltate, in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii, in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta medico-sociala) in zone afectate de cataclisme naturale si sociale. Manifestarea epidemica este caracteristica: in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania cit si in alte tari europene si de pe alte meridiane. in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie bacilara sunt mai ales, de mica amploare. Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in tarile subdezvoltate, pot crea conditii pentru evolutia unor epidemii extensive: hidrice" prin apa contaminata, alimentare" prin lapte si derivate contaminate. Supravegherea epidemiologica si cu laboratorul a manifestarilor sporadice, endemice si a fostelor focare epidemice" reduce mult riscul unor epidemii de febra tifoida sau dizenterie bacilara.

PREVENTIA Masurile generale de preventie au o importanta deosebita date fiind caracteristicile etiologice, epidemiologice si clinice ale celor doua maladii. Preventia prin masuri generale, comune, are in vedere: supravegherea epidemiologica a grupurilor si colectivitatilor cu risc sau a celor afectate anterior cu febra tifoida sau dizenterie bacilara; organizarea periodica a unor actiuni de depistare a purtatorilor cronici concomitent cu investigarea si incercarea de sterilizare" a celora din evidenta; investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului acestora; analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala diareica acute pentru a stabili ponderea celor doua maladii;Preventia prin masuri generale: igienizarea, salubrizarea, decontaminarea, dezinsectia, deratizarea periodica in asezarile umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in special; analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S. typhi, Shigella; educatia populationala diferentiata in raport de expunerea la riscul infectiei cu cele doua specii bacteriene. Masurile specifice de preventie include: vaccinarea de necesitate epidemiologica" a grupurilor populationale cu risc salubritate, unitati de asistenta medico-sociala, zone endemice, santiere, armata, contactii purtatorilor cronici, populatia din zonele calamitate natural sau social.

COMBATEREA Operatiunile de combatere vor include: ancheta epidemiologica; depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice; izolarea la spital, inclusiv a suspectilor; raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si numerica, periodica, pentru dizenteria bacilara; purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din unitatile pentru copii, aprovizionare centralizata cu apa, sectorul alimentatiei si asistenta bolnavilor; contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul, 21 de zile, pentru febra tifoida 10 zile pentru dizenteria bacilara; convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6, 12 luni dupa externare; se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala); se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice; vaccinarile/revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia epidemiologica; educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata igienic".

POLIOMIELITA Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire universala, descrisa in 1840 iar agentul etiologic a fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de maimuta in 1949. De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu numeroase decese cazuri de sechele paralitice. Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955 (J.D. Salk) si cu virus viu atenuat in 1956 (A. Sabin) a deschis calea spre eradicarea poliomielitei.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei tipuri antigenic inrudite darcu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent. Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu antigene puternic imunogene, ceea ce confera avantaje deosebite vaccinopreventiei. Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distruse utilizind decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe baza de clor. Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si sistemul nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte dintre bolnavi.

SURSE DE AGENTI PATOGENI Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de: Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta forme tipice, paralitice (1: 40) si atipice, neparalitice, subclinice, inaparente; contagiozitatea bolnavilor dureaza 7-10 zile de la debut si este dependenta de prezenta virusurilor in secretiile nazofaringiene si in materiile fecale; Omul purtator de virus:- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea debutului bolii, prin secretiile nazofaringienemateriile fecale;- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 1-3 saptamini; - fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin materiile fecale, pe o durata de zile, saptamini sau luni de zile.

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct de transmitere este frecvent implicat deoarece poliomielita, ca enteroviroza, se incadreaza in grupul bolilor care afecteaza, prioritar, populatiile defavorizate socioeconomic, care nu dispun de igienizare cotidiana optima. Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii aglomerate colectivitati de asistenta medicosociala a copiilor. Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor poliomielitice care, fiind rezistente la actiunea factorilor ambientali sunt usor vehiculate prin apa, alimente (mai ales: lapte si derivate, vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.

RECEPTIVITATEA Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu poseda anticropi specifici, pentru cele trei tipuri de virus si la titruri protective. Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara anticorpi, proveniti de la mama, ca urmare a trecerii prin infectie sau dupa vaccinare. Imunitatea postinfectioasapostvaccinala este durabila dar specifica de tip. Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces de reimunizare oculta" prin contactul cu doze mici de virus provenind de la copiii recent vaccinati cu virus viu atenuat. Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele persoane vaccinate care, fie ca nu raspund suficient de intens la vaccinare sau pierd repede anticorpii, titrul lor devenind neprotectiv. In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate intilni la adolescenti, tineri adulti si adulti.

FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a copiilor, poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele de manifestare epidemiologica si clinica sunt modificate. Manifestarea sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile inregistrandu-se pe seama golurilor imunitare", fiind, in general, atipice. Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar intilnite in Asia de Sud Est si Africa. Izbucnirile epidemice semnalate dupa anul 1990, in Olanda si Canada au avut ca surse primare copiii nevaccinati din unele secte religioase. Acoperirea vaccinate, care depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare si este de peste 90% in multe arii geografice, impiedica constituirea unor procese epidemiologice extensive si, treptat, se tinde spre sporadicitatea de eradicare: 0,03-0,01 %000 de locuitori, cazuri atipice.

PREVENTIA Masurile generale de prevenire sunt caracteristice etapei de eliminare a infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei, pang in anul 2000. Supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul trebuie sa asigure: reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin cuprinderea in programul de imunizare a tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a acelora cu contraindicatii care, in general, sunt temporare; evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vaccinare si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu atenuat; efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte de viroze paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de neuron motor periferic; evitarea importului" de surse de virus poliomielitic care pot proveni din pungile geografice endemice"; igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate speciala pentru colectivitatile cu risc. Preventia specifica are in vedere acele masuri care pot extinde cit mai mult si in mod constant acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de pana la 1 an de zile. Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea vaccinarea, cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an, in proportie de peste 90%. Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a Sanatatii din anul 1988 care propunea eradicarea poliomielitei pana in anul 2000. Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit Programul de eliminare si cel de eradicare.

COMBATEREA Combaterea poliomielitei este total diferita de operatiunile care se realizau in trecut, aceasta fiind axata pe obiectivele programului de eradicare. Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata spre depistarea si neutralizarea oricarui caz suspect a fi poliomielita. O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii acute, de tip spinal si a acelora cu paralizii de neuron motor periferic. Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor", cu efectuarea de investigatii epidemiologice, virusologice si serologice, va fi insotita de raportarea urgenta nominala.

6