CURSUL 9 Nursing in Schizofrenia, tulburrile schizotipale i delirante.

Cursul 9 Schizofrenie, Psihozele = definite ca boli psihice severe caracterizate prin 1 - pierderea contactului cu realitatea 2 - absenta constiintei bolii psihice -simptome psihotice tipice sunt - halucinatiile, - ideile delirante - tulb. constiintei precum: deliriumul, derealizarea si depersonalizarea Def. termenului de psihotic conform :-DSM-II i ICD-9 tulburare mental era denumit psihotic" dac determina - o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinele uzuale ale vieii". - o pierdere a limitelor eului" ,, deteriorare flagrant a testrii realitii". -DSM IV cuprinde asa = simptome pozitive ale schizofreniei - idei delirante - halucinaii proeminente, survenind n absena contientizrii naturii lor patologice si - dezorganizarea limbajului, - comportamentul dezorganizat sau - comportamentul catatonic

Schizofrenia

Definitie: un grup de tulburari psihice cu urmatoarele caracteristici-Pe plan clinic -simptome pozitive (modificari in plus fata de normalitate): - idei delirante, - halucinatii, - dezorganizarea limbajului, - comportamentul dezorganizat sau - comportamentul catatonic -simptome negative (modificari in minus fata de normalitate): - aplatizare afectiva, - apato-abulie, - retragere sociala, - anhedonie-Durata -dupa DSM-IV persistenta simptomelor cel putin 6 luni -dupa ICD-10 persistenta simptomelor cel putin o luna-Etiologie necunoscuta-multifactoriala-Evolutie cronica, fie in pusee, fie continua si progresiva-Prognostic variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil)

Simptomatologia schizofrenieiSimptomele (+) si( -) sunt prezente in faza activa a afectiuniiSimptomele similare celor (+) si( - ) sunt prezente in faza prodromala si reziduala a afectiuniiSimptome pozitive 1,2,3,4- pot comporta dou dimensiuni distincte - dimensiunea psihotic" include halucinaiile, ideile delirante i - dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea - limbajului - includ si catatonia - comportamentului.1-a - halucinatii auditive complexe: -voci care comenteaza actiunile pacientului (de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia: el face sau nu face , el corespunzand pacientului, acesta simtindu- se vizat) -voci care converseaza intre ele -voci care ii comanda pacientului (halucinatii imperative); frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau heteroagresiune (de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru care familia a blocat usa spre balcon) b - Halucinatii vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe, fiind in consens-congruente - cu tematica deliranta (de exemplu: viziuni cu personaje mistice ) c - halucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut, frecvent corelate cu tematica deliranta (de ex: in delirul de otravire) d -Halucinatii - tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa-l contamineze) - interoceptive (de ex in cazul delirului de posesie diabolica) e -halucinatii din sfera genitala caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta (de ex : orgasm produs de la distanta expresie a abuzului sexual)

-idei delirante sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate; - sunt de obicei in consens cu halucinatiile. - def= sunt convingeri eronate care implic o interpretare fals a percepiilor sau experienelor. - def = convingerea - susinutinerea unei idei n dispreul evidenei de contrariu - Coninutul tematic - Frecvent:de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare - Macromanic: grandoare,inventive,reforma,filiatie,erotomanice.mistice - micromanice: prejudiciu (persecutie,revendicari) gelozie,culpabilitate, inadecvare, negatie, transa si posesiune, hipocondriace, relatie influenta(care +psudohalucinatiile =sd.de automatism mental) de control : furt,insertia G,emiterea,controlul G Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; Persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana crede c anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori alte semnale ambientale i sunt adresate n mod special. idee delirant bizare, - sunt idei clar implauzibilei incomprehensibile i - nu deriv din experienele de via comune., ex; un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr. s lase vreo plag sau cicatrice. idee delirant nonbizar ex: convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului, (adic, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ - convingerea unei persoane - c i-aufost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"), - c gndurile unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") - c aciunile sale sau corpul su sunt influenate ori manipulate de o for ext. (idei delirante de control"). Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie.

3. dezorganizarea- limbajului = relaxarea asociaiilor- deraierea - forma superioara de relaxare a asociatiilor = saltul de la un subiect la altul - slabirea asociatiilor - o forma severa a deraierii discursului = saltul de la un subiect la altul se face fara a pastra o conexuine logica

-incoorenta -o forma severa a slabirea asociatiilor - frazele sunt incomprehensibile dpdv al continutului informational - are 2 forme - verbigeratia- repetarea stereotipa /anarhica a unuo cuvinte lipsite de continut - salata de cuvinte insiruire de cuvinte fara continut logic

4-comportament dezorganizat - lipsa orientarii spre un scop, a comportamentului ce determina dificultatea / inabilitatea in ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, ex prepararea mncrii sau meninerea igienei. - tinuta extrem de dezordonat, se poate - mbrca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas) - un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) - prostii , tonterii infantile pana la agitate imprevizibil de ex., strigte sau njurturi

5-comportament catatonic include- reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de stupor catatonic sau akinezie- catalepsie-- rigiditate catatonic- rezisten la eforturile de a fi mobilizat- negativism catatonic - rezistena activ la instruciuni ori la tentativele de a fi mobilizat - postur catatonic - mentinerea voluntara a unei posturi - excitaie catatonic- activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declanator

Simptome negative- aplatizarea afectiva: - expresie faciala imobila - miscarilor spontane - expresivitatii gestice - evitarea contactului vizual - indiferenta afectiva - reactii afective inadecvate (de tipul paratimiilor) - lipsa inflexiunilor vocaleAvoliia- incapacitatea - de a iniia - persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a participa la munc sau la activiti sociale.-Alogia (srcirea limbajului) -inabilitatea de a vorbi -rspunsuri scurte, laconice, seci - scderea fluenei i productivitii limbajului. - Apato-abulia - neglijarea igienei personale - pierderea interesului pentru activitatea profesionala - pierderea energiei fizice- -Anhedonia si asocializarea: - interesului pentru activitati recreative - interesului pentru activitatea sexuala - comunicarii - contactelor sociale (cu prietenii sau rudele)

Criteriile DSM de diagnostic pentru SchizofrenieA. Simptome caracteristice: 2 dintre urmtoarele simptome, - fiecare prezent o poriune semnificativ de timp - n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes): (1) idei delirante; (2) halucinaii; (3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren); (4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; (5) simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie. Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac - ideile delirante sunt bizare ori - halucinaiile constau - dintr-o voce care comenteaz - gndurile persoanei, ori - dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele.B. Disfuncie social/profesionalC. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin 6 luni - trebuie s includ cel puin oJun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) simptome care satisfac criteriul A (adic,simptome ale fazei active) - i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. .D.Excluderea tulburrii schizo-afactive i a tulburrii afective F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv:

Examenul psihic in schizofrenie

Nu exista simptome patognomoniceImportanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii

Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic

Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice frecvent igiena deficitara

Contactul psihic : dificil, distant, impersonal Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluziiAtentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura) Constiinta bolii: absenta sau relativaGandire: -tulburari formale (circumstantialitate, tangentialitate, slabirea asociatiilor, incoerenta, baraj, neologisme, ) - tulburari de continut (idei delirante); - afectarea- logicii, - capacitatii- de abstractizare, - de sesizare a absurduluiDispozitie : tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitateRitm nictemeral: insomniiActivitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de a le duce la bun sfarsit, neliniste, agitatieRisc de violenta: idei delirante de persecutie etcRisc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

Forme clinice

DSMIV clasifica schizofrenia in 5 subtipuri1-paranoida2-dezorganizata(hebefrenica)3-catatonica4-nediferentiata5-reziduala

ICD 10- clasifica schizofrenia in 9 subtipuri1-paranoida2-hebefrenica3-catatonica4-nediferentiata5-reziduala6-simpla7-depresia postschizofrenie8-alte tipuri de sk -includ: -schizofrenia cenestopata -tulb.schizofreniforma NSA -exclud-tulb schizofren-like -schizofrenia ciclica -schizofrenia latenta9-schizofrenia nespecificata

Schizofrenia Paranoida -DSM-ICD - este cea mai frecventa forma de sk. -afective - cea mai tipica forma de sk.pt.ca fenom. paranoide se pot adauga la elementele -catat. - debutul este mai tardiv comparativ cu sk.catatonica,hebefrenica -hebefren. clinic: criterii DSMUn tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive frecvente.B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent: - limbaj dezorganizat, - comportament catatonic sau dezorganizat, Schizofrenia Hebefrenica (denumita forma dezorganizata in DSM-IV)debutul simptomelor este intre 15 25 ani

Criterii DSM- Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente: (1) limbaj dezorganizat; (2) comportament dezorganizat; (3) afect plat sau inadecvat.B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.

Fazele evolutive ale schizofrenei sunt :

1 Faza prodromala - Simptome similare(+) / (-) = si atenuate / prodromale - nu sunt obligatorii 2 Faza activa: - dureaza cel puin o lun -are simptome predominent pozitive : - halucinatii, idei delirante, - dezorganizarea limbajului , a comportamentul - comportament catatonic - este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al schizofreniei (exceptie forma simpla) 3 Faza reziduala - are simptome predominent negative, la care se adauga - dificultati de reluare a functionarii psihosociale la nivelul anterior instalarii fazei acute - disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar fata de restabilirea in / completa a functionarii sociale

- Deteriorarea nivelului de functionare psihosociala -In prezent se considera ca deteriorarea progresiva,pe perioada intregii vieti nu este obligatorie (doar 25 % din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare asa cum a descris-o Kraepelin)

- EVOLUTIA Defectuala - ireversibil - sd.neurasteniform clasica - defecte postprocesual - sd.ob.fobic,sd.depresiv - sd.psihopatoid - Procesuala - pe toata viata

Factorii de prognostic: exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a schizofrenie

bun-favorabil Prognostic rau-nefavorabilb -buna adaptare premorbida (soc,prof) - rea - prez. fact.precipitanti - absenta - brusc debut - insidios - F sex - M -casatorit statut marital -necasatorit - mai inaintata - varsta la debut - tanara - scurta - durata fazei active - lunga - pozitive -simptome dominante - negative - minime - simptome reziduale - abundente - buna -complianta terapeutica - scazuta - adecvat -existenta unui suport social - inadecvat FORMA CLINICA: catatonica, schizoafectiv Terapia medicamentoas.-efectuata principiul simptomului-int, n doze moderate, - va fi individualizat n funcie de tolerana la medicaie Tratamentul episodului acut se realizeaz cu ajutorul -neuroleptice standard-clasice (tipice) i atipice;-neuroleptice cu aciune prelungit;-benzodiazepine;-antiparkinsoniene.Tratamentul de ntreinere al schizofreniei se realizeaz cu NL depozit doze mici de neuroleptice tipice, atipice . Formele de depozit prezint avantaje indiscutabile, ameliorrile clinice crescnd substanial.Studiile recente arat c - 25% -50% din pacienii cu schizofrenie nu rspund la tratamentul cu neuroleptice clasice, - 35% dintre acetia prezint recderi severe n fiecare an Rata mare de non-responsivitate terapeutic la neurolepticele clasice tipice"este accentuat de scderea complianei la tratament datorit efectelor secundare extrapiramidale. Neurolepticele atipice sunt definite ca antipsihotice, cu- efecte extrapiramidale reduse i - eficiena terapeutic n schizofreniile rezistente.In concluzie, managementul schizofreniei include mai multe aspecte:- tratamentul episodului acut, inclusiv al re-acutizrilor;- reducerea rapid a simptomatologiei pozitive;- tratamentul specific i limitarea simptomelor negative;- profilaxia lezionalitii, a modificrilor induse de terapia neuroleptic;prevenia recderilor, meninerea terapiei neuroleptice -n manier flexibil i - bazat pe principiul adecvanei terapeutice";- combaterea stresului social i familial;- reabilitarea.In comparaie cu populaia general, sperana de via a pacientului cu schizofrenie este mai mic, cauzele cele mai frecvente de deces fiind - sinuciderile, cu o rat de pn la 10% din cazuri. - bolile infecioase, bolile cilor respiratorii, morile subite.

Tratamente adiionale. -Nu este clar dac lipsa sau precaritatea suportului social reprezint cauza a schizofreniei ori consecin a bolii latente sau manifeste.Pentru persoanele cu schizofrenie devine important lrgirea reelei de suport social, prin aciuni medico-sociale, inclusiv prin dezvoltarea mecanismelor de coping, creterea abilitilor sociale sau de via, pentru a face fa cu succes problemelor existenial-sociale. Suport social, poate diminua recderile i ameliora perspectiva evolutiv a bolii.Rolul familiei. Tririle interpersonale tensionate, conflictuale, ale grupului familial, generate de contactul nesatisfctor cu pacientul i de nerealizarea ateptrilor familiei, pot duce la o expresie emoional crescut" (E.E.), adic la manifestri de ostilitate, nemulumire, respingere fa de familie Ele vor crete riscul de recdere n urmtoarele 9 luni, n cazul n care persoana cu schizofrenie va petrece (imediat dup remisie) sptmnal mai mult de 35 de ore de contact direct cu o familie negativ.Pentru a reduce acest risc, se impune informarea familiei cu privire la boala psihic i la stilul relaional de adoptat, evitndu-se atitudinile de tip critic, ostil, rejectiv familial. Se poate crea o stabilitate i securitate afectiv n familie cu evitarea expunerii pacientului la emoii puternice.

Factorii de risc ce pot anticipa o recdere sunt: - discontinuitatea tratamentului de ntreinere, - creterea stresului, - pierderea relaiilor interpersonale i/sau dis-funcia social. Factorii predictivi ai recderii pot fi grupai n urmtoarele categorii:-simptomatologia, accentuarea tensiunii intrapsihice, sentimentul de tristee, anhedonie, insomnie, instabilitate psihomotorie;-de mediu: proast adaptare socio-profesional pre-morbid, stresul intra-familial;- rezistena la tratament;- biologici.Recderile se pot dezvolta rapid, n cteva zile, sau gradat, pe parcursul mai multor luni.