Probleme clinice majore in medicina fizica si de reabilitare

Leziunile nervilor perifericiMecanisme Intindere, cu continuitatePierduta (avulsii plex brahial)Pastrata (Erb, nastere, fracturi osoase)Laceratie (pierdere a continuitatii)CompresiuneFactor ischemic (leziune de garou) progn bunFactor mecnaic (paralizia de sambata seara) progn mai slab

Clasificarea leziunilor

Neurapraxia Nu exista leziuni degenerativeNu exista regenerareExista doar bloc de conducereFara durerePrezervarea functii vegetative unor tipuri de sensibilitate (cutanata profunda)

Refacere spontana si completa

Axonotmezis Nu exista degenerare la locul injuriei sau proximalExista degenerescenta walleriana, distala, anterogradaCanale de calciuParticular : pierderea functiilor vegetative

Neurotmezis Continuitatea nervului este afectata totalChirurgia este cea care asigura vindecareaParticular : pierderea functiilor vegetative

Cele mai frecvente sedii leziunile de plex brahialnervul axilar nervii ulnar i median nervul median nervul radial nervul sciaticSPE SPI

Tratament ExpectativaChirurgia plasticaReconectarea capetelor sectionateGrefonul

Grefonul neural

Prognostic 2 factori majori:severitatea leziunii nervului i a esuturilor nconjurtoare, n special vasetimpul scurs ntre momentul leziunii i al reparriiAli factori : vrsta pacientului, nervul lezat i nivelul leziunii.

Echipa de reabilitares evalueaze dizabilitatea i prognosticul dup trataments reduc dizabilitatea s ajute la revenirea pacientului la munca iniial, de acelai fel sau modificat sau s i gseasc alt munc potrivits ajute pacientul s revin acas, n mediul social i recreaional i s se mite liber

Evaluare ClinicaExamen clinic (functii motorie, senzitiva, vegetativa, durere)Studii EMGAltele : radiografii, CT, RMN etc

Tratament Nu exista tratament dovedit a grabi regenerarea nervilorObiectivele tratamentuluiCombaterea dureriiPrevenirea complicatiilor Mentinerea structurilor pana la reinervareRefacerea functiilor pierdute

Imobilizarea - consecinteMuschi

ArticulatiiTesut periarticularTegument

Ap vascular Hipotrofie, atrofieRedoare articulara, ankilozaCicatrici retractile Edem, staza

Imobilizarea Atela, orteza

Obiectivele reabilitarii I. in imobilizare Tratamentul dureriiProtectia nervului (temperaturi extreme, traume, intinderi excesive)Mentinerea troficitatii musculare (mentinerea lungimii fiziologice)Mentinerea ROM Prevenirea lez tegumentului (tulburari de sensibiltate, cicatrici, escare, leziuni SN autonom)Pozitie antidecliva (pentru edem, staza venoasa)Tromboze (ciorapi compresivi

Obiectivele reabilitariiII. Dupa reinervareRefacerea functiilor afectate : motorie (analitica, mobilitate controlata, coordonare)senzitiva (superficiala, proprioceptiva)Terapie vocationala

Durerea cronica

Durerea acutaStimul nociceptivLeziune tisularaBine localizataPersista cat stimululAutolimitataCateva zile saptamaniNetratata > durere cronica

Durerea cronicaEste o boalaDurere permanentaBoala autonoma, cu componenta neurologica, psihologica si fiziologicaDurata lungaPoate fi asociata cu o boala sau poate continua dupa disparitia unei boliDifuz localizata, surda, chinuitoare+ pacient obosit, epuizat, depresiv

Epidemiologie Durerea acutaOrice boala acuta, traumatism, interventie chirurgicalaDurerea cronicaMai rara

Etiologie durerea cronicaComponenta afectiva (depresie, anxietate) durerea cronica + depresie Componenta motivationala (comportament negativ la serviciu, acasa, societate) limitarea activitatii si deconditionareComponenta cognitiva (durerea privita ca un semnal negativ, confera complianta scazuta la orice tratament)

Caile dureriiNociceptori polimodaliFibre A-delta si CCorn posterior medularFibre A-delta in lamina I si VFibre C in lamina IITract spinotalamic + spinoreticulatCai oligonaptice Cai polisinaptice

Durerea acutaCai oligosinapticeRapideOrganizare somatotopica finaTract neoST si parte din STlatNuclei talamus (NPVT)Cortex postcentralDurerea cronicaCai polisinapticeLanteOrganizare somatotopica grosieraReflexe suprasegmentareTract paleoST, SRATalamus Cortex cerebral, sistem limbic, ganglioni bazali

Cai descendente de controlSubstanta gri periapeductala secreta opioide endogene catreNRM secreta 5HTNLC secreta NAAxonii NRM si NLC ajung la interneuronii medulariInterneuronii medulari secreta opioide endogene

Durerea cronica Stimulnociceptivpersistent- Fizic -Boli psihologice (anxietate,depresie)- Psihic -FactoriSociali (loc munca,familie, bani)

Tratamentul durerii cronicePreventiaObstacolele tratamentului sunt multiple Sunt contraindicate terapiile durerii acute

Preventia durerii croniceIncepe in stadiul acutIdentificarea factorilor potentiali pentru cronicizareStresAbuz de alcool, droguriPostura sau tonus muscular deficitareAlte mecanisme

Teoria portii Melzack WallStimuli cutanati si stari emotionale modifica perceptia dureriiSubstanta gelatinoasa inhiba presinaptic transmiterea nervoasaStimuli descendenti de la creier modifica transmiterea medulara a durerii

Teorii biochimiceOpioidele endogenePlasticitatea neuronalaMemoria durerii : neurotransmitatoriPronociceptivi (glutamat, aspartat, substanta P)Antinociceptivi (GABA, 5HT, Ach)

Tratamentul durerii croniceMultidisciplinarReabilitare, Anestezie, Psiholog sau psihiatru

Principii DetoxifiereSe introduc AINS + antidepresive (triciclice sau SSRI)FizioterapieCresterea nivelului de efort fizicInterventii psihologiceTratament farmacologic

Tratament farmacologicAINSAnalgezice active perifericInfluenteaza procesul patologicMec : ingiba sinteza PGRA minime fata de narcoticeRA toxice digestive, renale, hepatice, hematologice

NarcoticeInd : Durere acuta, recurenta - trat scurt, eficaceCancer durerea > riscuriRiscuri : dependenta, tulb cognitive, motorii, digestiveNU la pacienti fara boala organicaAtentie la dozare! doze prea mici

SSRIAntidepresivele tricicliceGabapentinaAlte anticonvulsivante (acid valproic, clonazepam)

NUBenzodiazepine Barbiturice

Proceduri anesteziceBlocuri de nerviAdministrarea depo n spaiul epidural a seroizilor