Sindromul de deconditionare

Repausul Pe scara larga :Traumatisme (fracturi)Bolile acute (IMA, AVC)Decompensarile acute ale bolilor cronice (PR, SM) Asigura vindecarea

DAR !Imobilizarea afecteaza segmentele indemne, neafectate de boalaFractura Consolidareafocarului defracturaArticulatii - contracturiMuschi - hipotrofie

Primele studiiAstronautii in conditii de microgravitatiePersoane imobilizate la pat

Indivizi la risc VarstniciBolnavi croniciPersoane cu diferite dizabilitati

Efectele imobilizariiNu se limiteaza la un singur aparat sau sistemIntregul organism sufera consecintele imobilizarii

IMOBILIZAREADECONDITIONAREDiagnostic separat fata de suferinta initiala

Sisteme si aparate afectateAparatul locomotorAparatul cardio-respiratorAparatele genito-urinar si gastro-intestinalSistemul endocrin si metabolismulCapacitatile cognitive si comportamentul

I. Sistemul musculoscheleticEfectele negative sunt Cele mai multeCele mai evidenteCele mai severe

Efecte negativeContracturiScaderea fortei musculare, hipotrofii, atrofiiOsteoporoza de imobilizareHipercalcemia de imobilizare

Imobilizarea activitatii musculare capacitatii functionale a sistem musculoscheletalImobilizare capacitatii functionale CV + alte sistemeDeconditionareAgravarea dizabilitatii

Atrofia de neutilizareMicroscopicReducerea dimensiunilor fibrelor musculareMacroscopicReducerea masei musculare

Atrofii musculare

MecanismeAlterarea homeostaziei celulei musculare sintezei de proteine musculareScaderea masei musculare sintezei de colagenAlterarea raportului colagen/proteinaAlterarea proprietati elasticeCresterea catabolismului proteinelor (secundar)

Zilele 1 2 10 1450%Steady-stateRata sintezei proteice

Rata excretiei de creatinaZiua 5 14

Rata excretiei de creatinaPersoana sanatoasa imobilizata 2g/ziIndivizi cu factori de risc 12 g/ziMalnutritie Diabet zaharatDistrofii musculareHipertiroidismStari febrile

Atrofia de neutilizare

Musculatura MI > MS

Fibrele de tip I

Sarcopenia = scaderea masei musculare si a fortei musculare cu imbatranireaMecanismeInactivitateaReducerea motoneuroni alfaScaderea hormonilor de crestereAport redus de proteineSupraproductia citokinelor catabolice

Sarcopenia Inactivitatea joaca rolul principal

Exercitii rezistive de intensitate mare singurele care pot face sarcopenia reversibila

Scaderea masei musculare

Scaderea fortei musculare

Scaderea rezistentei musculare (capacitatea de a sustine un efort prelungit)

Consecinte functionaleADL (ambulatia)

Durerea (lombara, membre)

Contractura = scurtare fixata a muschi, tendon, ligg sau toate care impiedica miscarea normala a art sau segmentului

Modificarile testutului conjunctivContracturi articulare

Localizare : articular + periarticular

Limitarea mobilitatii articulare

Contracturile - disfunctiiReducerea mobilitatiiADL bazaleIngrijirea tegumentuluiMI - Ambulatia (schema de mers)Mobilitatea in caruciorul cu rotileTransferurile Consum energetic crescut - obosealaMS autoingrijire, abilitati fine

Osteoporoza de neutilizareReducerea DMO (lipsa factor mecanic)Situatii ImobilizareTVM

Mecanismul osteoporozeiModificarea turn-over ( resorbtia osoasa - osteoclaste)Os spongios (are turn-over )Factori de risc suplimentariCarente de estrogeniDeficit de calciuSedii : sold, vertebre, antebrat distal

Aparat cardio-respiratorFactori ce asigura hemodinamica normala in repaus, ortostatism si mers :Distributia lichidelorVasoconstrictia in ortostatismPompajul muscular al MI

Mersul = antrenament la efort

Imobilizarea aparat CVCreste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile)Tahicardie de imobilizare Tahicardie excesiva la eforturi minime - AV creste cu 32% la 3 zile62% la 7 zile89% la 21 zile

Imobilizarea aparat CVOrtostatismul Hipotensiune ortostaticaTahicardie Parametrii :Scade volumul bataieScade debitul cardiacScade consumul O2 (VO2max)

Imobilizarea aparat CVSindrom de adaptare cardiovascularaAgraveaza ischemia cardiaca (apare angina)Preventie :Incurajarea ambulatiei precoce (IMA de la 2 3 sapt la 2 3 zile)

Imobilizarea aparat respiratorAlterarea balantei ventilatie-perfuzieReducerea clearance secretiiReducerea eficientei tuseiRespiratia devine superficialaPolipnee

Tromboza venoasa profundaFactori predispozanti :Staza venoasa Lipsa pompei musculare (principal)ChirurgieObezitateICCCreste coagulabilitatea sangelui+/- leziuni perete venos

Tromboza venoasa profundaEmbolia pulmonara

Se suprapune peste celelalte modificari pulmonare

Aparat genitourinarLitiaza renala si vezicalaHipercalciuriaStaza urinaraInfectii ale tractului urinarFactori agravantiGolirea incompleta a VU (TVM, DZ)

Aparat gastrointestinalScade apetitulScade absorbtiaReflux gastro-esofagian (in decubit)ConstipatieImobilitateVolitional

Metabolism, endocrinModificari electrolitice (hiponatriemie, grava la varstnic, hipopotasemie)Intoleranta la glucide (creste rezistenta la insulina)Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)

Sistem nervosIzolare socialaReducerea capacitatii de concentrareAnxietateDepresie

Spasticitatea

Provocare in tratamentul pacientilor cu dizabilitati neurologiceFace parte din sd de NMC, care cuprindeHiperreflectivitateDeficit motor (pareza, paralizie)Clonus

Definitie Cresterea tonusului muscular fiziologicLa miscarea pasivaDepinde de viteza de alungire a muschiului (cu cat viteza este mai mare, cu atat creste spasticitatea)

Spasticitatea MSUmar adductia si rotatia intLatissimus, rotund mare, pectoral mare, subscapularCot flexiaBrahioradial, biceps, brahialPumn, degete flexiaFlexor radial al carpului, flexor degete

Spasticitatea MILung extensor haluce, lungul flexor al haluceluiEquinovarusischiogambieri

Controlul motor normalUnitatea motorie = neuron si fibrele motorii Contractia UM necesitaInfluente excitatoriiInfluente inhibitorii

Controlul motricitatiiControl medularReflexul de intindere, facilitatorFusul nm paralel cu fibra muscularaInformatii despre tensiunea din muschiCircuit : Neuron axon fibre musculare din fus nm terminatii senzitive intrafusale fibre Ia (si II) neuron senzitiv medular interneuroni neuron

Controlul motricitatiiControl medularReflexul de tendon, inhibitorOrganul Golgi (jonct tendon-muschi)Fibre aferente Ib neuron senzitiv medular un interneuron neuron

Controlul motricitatiiControl medularCircuitul Renshow, inhibitorNeuronul axon colaterala care face sinapsa direct cu interneuron Renshow axon acelasi neuron Impiedica difuziunea excitatiei

Controlul supramedular Asupra neuroni si (prag scazut)Cortexul motor sistem piramidalSistem extrapiramidal Cerebel sistem extrapiramidalFormatiunea reticulataInfluente activatoare / inhibitoare

CorticospinaltractsMotorcortexcorrective impulses from theextrapyramidal system to theInterneuronsExtrapyramidalsystem correctsthe force of contractionbasal gangliacorrect thetiming ofmovement.Cerebellumcoordinatesthe speed and directionOf movementinterneurons sendinhibitory orexcitatory impulsesto the lower motorneuronMuscle spindlesGolgi, jointmechanoceptors

Leziunile NMCDeficitul motorCat de mare esteCe impact are pe functionalitate

Spasticitatea Cat de mare esteCe impact are pe functionalitate

Spasticitatea ?Cresterea excitabilitatii NMP = Reflexe de intindere hiperactiveModificarea echilibrului dintre influentele facilitatorii/inhibitorii

Factori care agraveaza spasticitateaInfectiile (tract urinar, altele)Leziunile de decubit (zone de presiune)Leziuni si alte modificari unghialeConstipatia Frigul

Scale de evaluareScala Ashworth modificata evalueaza rezistenta opusa la miscarea pasiva 6 puncte0 fara tonus muscular

5 incapacitatea de a misca articulatia

Impactul spasticitatii pe functiiScala Fugl Meyer

Riscuri, complicatiiContractura DurereDificultate in executarea ADLReducerea mobilitatii (mobilitate in pat, transferuri, ambulatie)Pozitii vicioaseLeziuni cutanate

Efecte beneficeHipertonia extensorilor MI poate ajuta ortostatismulHipertonia musculaturii trunchiului - ortostatismulImpiedica hipotrofia muscularaMentine DMO

Cand tratam ?Contractura versus deficit motor

Ce muschi sunt spastici

Cand apar complicatiile

Scopul tratamentuluiCresterea calitatii vietii pacientilorAjutor pentru cei care il ingrijesc

Apreciere realistica

1. identificarea factorilor agravantiRetentia urinara si ITUAlte infectiiUlcerele de decubitCaldura / frigulObosealaCalculii renaliOrteze nepotriviteConstipatia

2. fizioterapia, terapia ocupationalaPosturariKinetoterapieElectrostimulareTermoterapie (cald, rece)MasajHidroterapieOrteze

Ortezele scop Impiedica deformare si lez cutanateInhiba tonsul muscular crescutAsigura pozitie corectaMentin lungimea normala a muschiIntind tesuturile scurtateMentin / cresc ROMScad durerea

Tratament farmacologicAdministrare per osAdministrare percutanataAdministrare intratecalaBlocuri nervoase si chemodenervare

Medicatia orala Spasticitate generalizataReactiile adverse sunt importante SedareConfuzie Toleranta discutabila

Medicatia orala Benzodiazepine Diazepam, clonazepamFacilitarea act postsinaptice a GABADantroleneMecanism periferic : blocarea eliberarii Ca in reticul sarcoplasmicHepatotoxicitate

Medicatia orala Imidazolii Clonidina (per os sau transdermic)Tizanidina Baclofen : analog de GABA

Spasticitatea focala, localizataChemodenervare

Neuroliza

Chemodenervare Intrerupe semnalul neuronalBTXInjectare in punctul motor al muschiuluiAproape de placile motoriiparalizeaza muschiul tratat Efectul apare in 24 72 h, se mentine 12 16 sapt, apoi apare regenerarea jonctiunilor n-m

ChemodenervareSelectia pacientilor ? Daca antagonistul are deficit motor mare ?? Daca contractura este fixata ?? Daca exista deformari ?Rezistenta dezvolta Ac

Neuroliza Alcool sau fenol Distrugerea neselectiva a zonei injectate (nerv, muschi)Ind : mase musculare mariDurata efect 1 luna 2 aniRAdv : disestezii

Interventii neurochirurgicaleAdministrarea intratecala a baclofenuluiPompa programabila cu rezervorSpatiul subarahnoidianInd : pacienti cu spasticitate severa, generalizata, care nu raspund la medicatie p.o. sau au RA severe

Administrarea intratecala a baclofenuluiAvantajeDozele folosite sunt miciRA minimeRiscuriInfectiiSe strica pompaOprirea brusca este periculoasa

Alte preparate administrate intratecalMorfinaClonidinaFentanil

Chirurgie ortopedicaInd : muschii spastici, tendoane retracturate, pozitii vicioaseTransferuri de tendoane Alungiri de tendoaneOsteotomii Artrodeza

Rizotomii dorsale selectiveSectionarea selectiva a fibrelor senzitive ale radacinii dorsaleFibrele motorii raman intacte