SISTEMEDESNTATEObiective educaionale:La fnele acestui curs studentul va cunoate:principalele concepte privind sistemul de sntate;principalele trsturi ale unui sistem de sntate ideal;actorii implicai n fnanarea sistemului de sntate i va neleage relaiile funcionale dintre acetia pe piaa serviciilor de sntate;principalele tipuri de sisteme de sntate existente n lume; va nelege contextul politic, economic, social, cultural, demografc i epidemiologic n care s-au derulat reformele sistemelor de sntate i principalele nemulumiri care au generat aceste reforme. Introduceren ultimii ani, n ara noastr, a crescut semnifcativ att interesul tiinifc pentru analiza teoretic i modelarea sistemelor n domenii dintre cele mai diverse: medicin (management sanitar i sntate public), economie (economia sanitar), ecolo!ie, biolo!ie .a. ct mai ales cel pentru aplicarea noiunilor oerite de acest domeniu ntr!un conte"t economic, politic i social, comple" determinat de trecerea la economia de pia i sc#imbarea opiunilor politice."# Defnirea conce$telor %undamentaleistem! ansamblu de elemente interdependente, ormnd un ntreg organi$at, care uncionea$ unitar (i%sau ace ca o activitate%un grup de activiti s se desoare) conorm scopului urmrit.Abordarea analitic a unui sistem, indierent de tipul acestuia, presupune ntr!o prim etap, integrarea ntr!un alt sistem, cu un grad mai mare de cuprindere i n a doua etap, identifcarea subsistemelor componente.Defnirea conce$telor %undamentaleistemul de sntate este defnit ca ansamblu uncional al elementelor care determin starea de sntate a populaiei (amilie, grup, colectivitate)& este compus din elemente (independente ntre ele, dar care interacionea$ reciproc) ale sistemului economico!social, sistemului politic i a celui cultural!educaional&fecare element al sistemului de sntate uncionea$ la rndul su ca un sistem&Defnirea conce$telor %undamentalefecare element component a sistemului de sntate uncionea$ i se de$volt n concordan cu celelalte elemente&sistemul de sntate este un sistem dinamic, deschis, cu obiective preci$ate care nu poate unciona i nu se poate de$volta n aara sistemului socio!politic& sistemul de sntate poart amprenta evoluiei istorice i a valorilor culturale ale fecrei ri.Defnirea conce$telor %undamentale"onceptul de sistem dinamic! 'istemul de sntate are caracter dinamic datorit att interaciunilor permanente dintre prile componente, ct i a sc#imburilor continui cu e"teriorul (cu alte sisteme)&acestea se reali$ea$ n dublu sens, cunoscndu!se la un sistem cel puin un input (o intrare) i un output (o ieire). 'c#imburile permanente la care este supus sistemul duc n timp la modifcarea sa. Defnirea conce$telor %undamentale#ngri$irile de sntate! sunt activiti speciali$ate care au drept scop meninerea sau ameliorarea strii de sntate a populaiei, sau scderea incapacitii datorate bolii.istem de ngri$iri de sntate: ansamblu de resurse (umane, materiale, fnanciare) structurate n vederea urni$rii de servicii pentru populaie n scopul ameliorrii strii de sntate a acesteia. 'alitile unui sistem de sntate cores$un(torcopul ma$or al oricrui sistem de sntate l repre$int )mbuntirea strii !enerale de sntate a $o$ulaiei avnd ca obiective specifce creterea efcienei, accesul ec%ita&il la servicii i reducerea costurilor (fg.(). istemul de sntate ideal i relaiile care se stabilesc ntre principalele obiective ale acestuia)ig. (ACCESIBILITATEgeograficsocialculturaleconomicSATIS*A'+IE:$acientului$ro%esionitiECHITATEServicii de sntateECHITATEServicii de sntateLIBERTATEDE OPIUNE LIBERTATEDE OPIUNE EICIEN!"EficacitateEICIEN!"EficacitateStarea #e sntate a$o$ula%ieiEficacitateEficien% te&nicEficien% alocati'Eficien% social istemul de sntate ideal-cerine*entru ca un sistem de sntate s se de$volte i s uncione$e optim pentru atingerea scopului propus este necesar s ndeplineasc o serie de cerine. '.( )rsturile sistemului de sntate idealMa,-ell i colab. au enumerat calitile pe care ar trebui s le aib i condiiile pe care ar trebui s le ndeplineasc un sistem ideal de sntate:"# *coperire general a populaiei. *ccesi&ilitate la serviciile de sntate (economic, geografc, temporal)&)rsturile sistemului de sntate ideal/# "alitate nalt a serviciilor de sntate oferite:nalt calitate proesional a orei de munc din domeniul sntii&satisaia populaiei privitor la serviciile de sntate&gradul de aplicare a cunotinelor i te#nologiilor medicale actuale n oerta de servicii de sntate pentru populaie&)rsturile sistemului de sntate ideal+. ,ertinena fa de nevoi.-. ,osi&iliti de alegere a furnizorului de servicii.)rsturile sistemului de sntate ideal0# .c%itate n asigurarea serviciilor de sntate- ec#itatea repre$int cea mai important problem a unui sistem de sntate. 1roblemele ec2itii sunt legate de:ec#itatea n urni$area i accesul la serviciile de sntate& ec#itatea n fnanarea serviciilor de sntate.)rsturile sistemului de sntate idealIm$licarea societii n stabilirea unei distribuii ec#itabile a drepturilor de sntate a pacienilor include:accesul egal la serviciile corespun$toare + curative, preventive i de recuperare&ec#itatea strii de sntate pentru toate grupurile sociale ca obiectiv e"plicit al politicii de sntate&mecanisme de a monitori$a distribuia strii de sntate i a nevoilor de sntate, inclusiv serviciile de sntate, la nivelul ntregii societi&)rsturile sistemului de sntate ideal3# Accepta&ilitate social larg.4# 'ontinuitatea ngri$irilor de sntate acordate:populaia trebuie s primeasc ngri,iri personali$ate&aceeai ec#ip medical (dentist%te#nician) s se ocupe de starea de sntate oro!dentar a unei persoane%unui grup ct mai mult timp&)rsturile sistemului de sntate ideal5# /esponsa&ilitatea statului fa de sntatea pu&lic."6# /enta&ilitate:efcien nalt&efcacitate.01.*n n pre$ent nici un sistem de sntate nu a ndeplinit integral cerinele enumerate de Ma,-ell deoarece nicieri n lume nu s!a imaginat i implementat un sistem de sntate perfect./# Structura i %unciile sistemului de sntateM# 78emer9 pionierul anali$ei comparate a sistemelor de sntate, a identifcat elementele com$onente ale in%rastructurii oricrui sistem de sntate i le!a grupat n cinci mari compartimente.Sistemul de sntate2.( tructura sistemului de sntatea3 ,roducerea i dezvoltarea resurselor se reer la:resursele umane (ora de munc)&facilitile sanitare (instituii sanitare)&resursele materiale (ec#ipamente de diagnostic i tratament, instrumentar, medicamente, materiale sanitare .a.)&cunotinele profesionale deinute de resursele umane medico!sanitare&tructura sistemului de sntate&3 0rganizarea resurselor n anumite relaii uncionale (de e". n cadrul unor programe de sntate) orientate spre o anumit fnalitate&tructura sistemului de sntatec3 uportul economic )inanarea sistemului de sntate se poate ace din mai multe surse: !guvernamental, prin impo$ite i ta"e;!contribuii publice/private; !plat direct a unor servicii medicale; !co-plat; !fnanare extern; !organiaii de caritate/ benevole; !prin efortul fnanciar al comunitii .a.& tructura sistemului de sntate*rogramele de sntate pot f organi$ate i fnanate de:! guvern,- asigurrile publice !sociale" de sntate,- asigurrile private de sntate, - organiaii neguvernamentale, tructura sistemului de sntated3 4estionarea sistemului de sntate (managementul) include:planifcarea&luarea i implementarea deciiilor&supravegherea i evaluarea (de etap i%sau fnal) programelor de sntate&suportul informainal&sistemul de reglementare&tructura sistemului de sntatee3 erviciile de sntate (primare& secundare& teriare)! urni$ea$ pacienilor ngri,iri de sntate. tructura sistemului de sntate- relatii functionale2.' 5unciile sistemului de sntate-ei elementele structurale ale sistemului de sntate sunt independente, ntre acestea se stabilesc o serie relaii uncionale. 5unciile sistemului de sntate sunt grupate n urmtoarele categorii (./'):5unciile sistemului de sntate"# *uncia de $roducere de servicii de sntate i bunuri necesare meninerii i re%acerii sntii $o$ulaiei cuprinde:producia direct de bunuri i servicii&producia indirect de bunuri i servicii de sntate;funciile paraproductive;,roducia direct de &unuri i servicii cuprinde:! servicii preventive i de promovare a sntii individului&! servicii primare de sntate, asisten primar de medicin dentar&! servicii secundare de sntate (asisten spitali$at)&! servicii teriare de sntate (asisten spitali$at acordat n instituii medicale speciali$ate)&! asistena persoanelor cu nevoi speciale&! servicii de sntate a mediului ambiant&,roducia indirect de &unuri i servicii de sntate se reer la:! servicii i bunuri care contribuie la producia direct de servicii de sntate (e": e"amene de laborator, producia de medicamente, ec#ipamente de diagnostic i tratament, consultan .a.)&5unciile paraproductive(susin unciile direct i indirect productive) sunt:! de continuitate + asigur #omeosta$ia sistemului&! de devoltare + asigur de$voltarea cantitativ%calitativ a sistemului&- de a#ustare + asigur optimi$area uncionalitii sistemului n uncie de constrngerile i condiionrile mediului e"terior.5unciile sistemului de sntate0apacitatea de adaptare la sc#imbrile mediului e"tern este limitat de necesitatea de a se asigura simultan i #omeosta$ia intern a sistemului de sntate. *uncii care asigur derularea mecanismelor de susinere economic:alocare a fondurilor pentru sntate;mobiliarea surselor de fnanare&5unciile sistemului de sntate/# *uncii de !estiune (management) a sistemului de sntate:formularea politicii sanitare;planifcarea sanitar;managementul problemelor prioritare de sntate;implicarea comunitar;cooperarea internaional.:# 7elaiile economice )n sistemul de sntate1iaa )n!ri;irilor de sntate are trei componente (fg. 1):- utilizatorul (benefciarul) de servicii de sntate&- furnizorii de servicii de sntate&- terul pltitor (guvernul, societile de asigurri publice%private).$ig%&%'elaiile economice n sistemul de sntate!dup (% 'einhardt"Utili(atori)$acien%i*Utili(atori)$acien%i*urni(ori #e ser'icii #e sntateurni(ori #e ser'icii #e sntateTer%$ltitorgu'ern+asigurri $ri'ate+asigurri $u,lice-Ter%$ltitorgu'ern+asigurri $ri'ate+asigurri $u,lice-Plata #irectSer'icii furni(atenia neconturarea cu claritate a rolului de urni$or i a celui de benefciar determin consecine negative importante (e": orientarea activitilor n avoarea urni$orilor& lipsa stimulentelor pentru efcien). ?). 6cest sistem de sntate a ost modelat de la an la an n uncie de necesiti.n (;;? n /area :ritanie s!au introdus modifcri n sistemul naional de sntate pentru a stimula sectorul privat i a scdea c#eltuielile bugetare ,rincipalele caracteristici!*ondurile necesare sectorului sanitar provin din impo$ite i ta"e generale colectate prin intermediul sistemului fscal&Au!etul pentru sntate este propus de ministerul sntii i aprobat de parlament& bugetul se reparti$ea$, dup anumite criterii, autoritilor sanitare regionale& ,rincipalele caracteristici!6utoritilor sanitare regionale reparti$ea$ ondurile autoritilor sanitare districtuale, iar de la nivelul fecrui district ondurile se distribuie unitilor sanitare (spitale, medicin de amilie, medicin dentar, te#nic dentar, armacii)&"aracteristici!6ccesul la serviciile de sntate este garantat pentru orice cetean (sau re$ident)& 6coperirea populaiei este general& @rupurile populaionale cu risc crescut de boal%deces (copii, gravide, persoane cu nevoi speciale) benefcia$ de asisten medical preerenial i au prioritate pentru programele de sntate&6sistena medico!armaceutic este acordat i gestionat de salariai ai statului&"aracteristici!*7 medicii din asistena secundar i teriar sunt salariai, cei din asistena primar sunt pltii prin capitaie (metod de plat prin care se primete lunar o sum de bani pentru fecare pacient nscris pe list pentru a acoperi un nivel specifcat al ngri,irilor de sntate, la sc#imbarea medicului banii urmea$ pacientul)& /etoda de plat inAuenea$ comportamentul i perormana proesional a urni$orului (capitaia stimulea$ reducerea c#eltuielilor)& /edicii salariai tratea$ pacienii cu un consum mai mic de resurse."aracteristici!'e practic, dar pe scar redus co-plata unei pri din costul unor prestaii&Bolumul asistenei acordate n sistem privat repre$int C!DE din total&'pitalele sunt fnanate prin buget global calculat pe ba$a unui istoric al costurilor, spitalele care economisesc resurse risc astel de a obine un buget mai redus pentru anul urmtor&*regtirea resurselor umane califcate necesare sistemului naional de sntate este fnanat de la bugetul de stat.'istemul naional de sntate e"ist n:rile nordice i vest-europene: 'uedia, 8orvegia, )inlanda, 7rlanda, -anemarca&ri din sudul )uropei: 'pania, *ortugalia, 7talia&ri din America de *ord: 0anada (a introdus sistemul n (;D? alocnd pentru sntate ;E din *7:).*vanta$ele 89!larg acoperire a populaiei&impact po$itiv asupra strii de sntate a populaiei&un bun control al c#eltuielilor totale&ec#itatea n fnanarea urni$orilor de servicii de sntate& accesibilitate la serviciile medicale urni$ate&pacientul are libertatea de a!i alege medicul&gratuitate n momentul utili$rii serviciilor de sntate.:ezavanta$ele 89!medicii sunt lipsii de stimulente&e"ist lungi liste de ateptare pentru anumite acte medicale&sistemul este e"cesiv de birocratic&fnanarea poate f inAuenat de deci$iile politice pe termen scurt&:ezavanta$ele 89e"ist riscul moral i selecia advers: !riscul moral este un termen generic utili$at pentru a descrie creterea utili$rii serviciilor de sntate datorit erodrii relaiei fnanciare ntre consumator i actul de consum astel&!urni$orul nu este stimulat s scad solicitarea de servicii de sntate (cererea) pentru c el este salari$at global pentru toat munca eectuat& :ezavanta$ele 89! selecia advers apare atunci cnd terul pltitor ncearc s limite$e costurile reu$nd s asigure acoperirea cu ngri,iri de sntate acelor persoane sau grupuri populaionale care sunt cele mai bolnave i care necesit ngri,irile cele mai scumpe.n sistemul naional de sntate medicii dentiti i te#nicienii dentari se bucur de un grad mai mare de autonomie comparativ cu alte speciali$ri medicale.6.'. istemul asigurrilor pu&lice, o&ligatorii6cest sistem de sntate este cel mai vec#i din 2uropa, a ost propus i introdus de AismarcC, cancelarul Dermaniei9 n (==>, i preluat ulterior de 6ustria, :elgia, )rana i .landa& 'istemul este ba$at pe principiul solidaritii, conorm cruia serviciile medicale sunt pltite (prin contribuie% asigurare) de toi asiguraii indierent dac sunt bolnavi sau sntoi. ,rincipalele caracteristici!Farg acoperire a populaiei&'istemul este fnanat din contribuia obli!atorie a salariailor i patronilor pltit la casele de asigurri (numite i onduri). 0asele de asigurri sunt conduse n @ermania de proesioniti, iar n )rana de sindicate. *atronii i asigur anga,aii cnd contract cu o anumit cas de asigurri& ,rincipalele caracteristici!0etenii r venituri (omerii) au asigurat un pac%et minim de servicii pltit de guvern&,rima de asigurare se stabilete n uncie de venitul anga,atului&'unt respectate drepturile pacienilor la toate nivelurile sistemului&"aracteristici!0asele de asigurri (ondurile) contractea$ cu spitalele i medicii de amilie sau dentitii, te#nicienii dentari +pachetul de servicii de sntate, care urmea$ a f oerit asigurailor& restul serviciilor sunt pltite de solicitant&0oe"istena practicii publice cu cea privat: casele de asigurri pot nc#eia contracte cu urni$ori independeni, cu urni$ori publici sau pot deine spitale, policlinici, cabinete medicale proprii i anga,a resurse umane&"aracteristici!0ontractele nc#eiate de casele de sigurri sociale de sntate cu practicienii au la ba$ taxa pe serviciu;prestaie (metod de plat care d suma preurilor pentru fecare ngri,ire i%sau serviciu medical consumat pe durata tratamentului sau spitali$rii& metoda determin suprautili$area serviciilor medicale + creterea consumului medical indus, a te#nologiei medicale de vr i lrgirea gamei de servicii oerite pacienilor)& "aracteristici!'pitalele sunt fnanate prin &uget glo&al calculat pe ba$a unui istoric al costurilor serviciilor medicale urni$ate populaiei n anul anterior la care se adaug rata inAaiei i c#eltuielile prev$ute pentru investiii n ec#ipamente medicale i resurse umane.*vanta$eleasigurrilor publice obligatorii de sntate:*ractica public coe"ist cu cea privat, independent&6sistena de urgen este obligatorie i gratuit&0etenii r venituri au asigurat un pac#et minim de ngri,iri de sntate fnaat de guvern&0asele de asigurri ac politica sanitar a guvernului, dar au un grad crescut de autonomie i independen fnanciar a de actorii politici.:ezavanta$eleasigurrilor publice obligatorii de sntate sunt:0ontribuia (ta"a) este n uncie de venit, populaia ac#it ta"e proporionale cu veniturile, dar are acces la serviciile de sntate dup nevoi&:anii adunai nu pot f efcient gestionai i bine controlai&*lata%serviciu poate determina o cretere semnifcativ a costurilor totale&'alariul personalului poate f dierit de la un an la altul ca urmare a diminurii numrului de asigurai ca urmare a creterii ratei oma,ului&:ezavanta$e:ugetul acumulat este deseori insufcient pentru acoperirea c#eltuielilor&)inanarea este direct dependent de rata oma,ului (este inAuenat de creterea ponderii populaiei inactive n totalul populaiei)& 'usinerea aparatului administrativ propriu al caselor de asigurri sociale de sntate mrete costurile administrrii sistemului (cu peste (CE din total) i determin creterea semnifcativ a c#eltuielilor totale pentru sntate&6sigurarea este obligatorie pentru persoanele cu contract de munc.6.2. istemul centralizat de stat